对乙酰氨基酚中毒

轻微中毒可能不会出现症状，服药后≥48小时即使出现急性对乙酰氨基酚中毒症状也较轻微。症状出现有四个阶段（见表 对乙酰氨基酚中毒的分期)：包括食欲减退、恶心呕吐及右上腹疼痛。可能出现肾衰竭和胰腺炎，偶尔也会不伴有肝衰竭。>5天后，肝毒性或者减缓，或者进展到致命的多器官衰竭。

• 血清对乙酰氨基酚水平

• Rumack-Matthew 列线图

• 血清天冬氨酸氨基转移酶（AST）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平

所有可能有自杀企图的病人故意摄入物质均应考虑对乙酰氨基酚过量。对药物非故意摄入患者亦应考虑此情况，因许多非处方药及部分处方药含对乙酰氨基酚，且患者或护理人员可能未意识到药物含有对乙酰氨基酚。对所有可能药物过量的患者考虑对乙酰氨基酚中毒，具有重要的临床意义，因为对乙酰氨基酚在早期通常只会引起轻微的症状，但它可能致命，而且可以治疗。

急性摄入后出现肝毒性的可能性和严重性可由摄入的总量或由更精确的血清 对乙酰氨基酚药物浓度来预测。如果知道急性摄入的时间，可用Rumack-Matthew 列线图来估计肝毒性的可能性；如果急性摄入的时间未知，则不能使用列线图。 对于单次的传统剂型对乙酰氨基酚或速释剂对乙酰氨基酚的过量（吸收快于7～8分钟），摄入后≥4小时测定血清浓度然后绘到列线图上。如果浓度≤150mcg/mL（≤990micromol/L）且没有出现中毒症状提示不太可能存在肝毒性。血药浓度较高提示可能存在肝毒性。对于单次急性缓释对乙酰氨基酚过量（其血清浓度有两个峰值，间隔约4小时），应在摄入后≥4小时和再过4小时后测定对乙酰氨基酚浓度；如果任一浓度超过Rumack-Matthew毒性界线，则需要治疗。

如果无法确认单次摄入的确切时间，则假定最坏情况用于风险确定。也就是说，估计最早可能的摄入时间，然后绘制在 Rumack-Matthew 列线图上。例如，如果患者声明在下午 6 点到 9 点之间服用过量，则使用下午 6 点作为摄入时间（最坏情况）。同样，如果一个孩子住在一个没有 对乙酰氨基酚 产品的家里，但在过去的24小时内探访了家里确实有此类产品的亲戚，那么 对乙酰氨基酚 在就诊时测定的水平将被解释为24小时水平。在实践中，通常很难做出最坏情况的估计。

单次急性对乙酰氨基酚中毒的Rumack-Matthew列线图

以血浆对乙酰氨基酚浓度的半对数值与时间分别作为纵、横坐标。使用此图时需注意： 时间指摄入对乙酰氨基酚后的时间。 4小时的浓度并不一定代表峰浓度。 仅可用于单次急性摄入后的评价。 图中实线的25%的区间包括了对乙酰氨基酚血浆浓度测定时的误差和过量摄入后的时间估计值。 改编自 Rumack BH, Matthew H: 对乙酰氨基酚中毒和毒性。Pediatrics 55(6): 871–876, 1975; reproduced by permission of Pediatrics.

如果确诊或高度怀疑中毒，或摄取的时间不清或未知时，需进行额外检查。 进行肝脏检查，并在怀疑严重中毒时测量凝血酶原时间。 天冬氨酸氨基转移酶 (AST) 和丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 结果与中毒阶段相关（见表 对乙酰氨基酚中毒的分期）。 如果中毒严重，胆红素和国际标准化比值可能会升高。

低水平转氨酶升高（例如，正常上限的2或3倍水平）可以发生在成人服用治疗剂量的 对乙酰氨基酚 数天或数周。这些升高似乎是短暂的，通常在几天内消退或减少（即使持续使用对乙酰氨基酚），通常是临床无症状的，并且可能无关紧要 (1)。

对乙酰氨基酚/半胱氨酸 蛋白质加合物是开发和销售的生物标志物，用作 对乙酰氨基酚引起的肝毒性指标。虽然生物标记物可能表明机体暴露于 对乙酰氨基酚, 但不能确凿反映 对乙酰氨基酚导致的肝毒性(2)。其他生物标志物如microRNA、高迁移率族盒-1（HMGB-1）和角蛋白-18正在研究中，但不是标准的诊断工具 (3)。

临床计算器

对乙酰氨基酚（扑热息痛）毒性评估（2023年修订版）

• 口服或静脉注射N-乙酰半胱氨酸

• 可能给予活性 炭

如果对乙酰氨基酚可能仍在胃肠(GI) 道中，可给予活性炭。

N-乙酰半胱氨酸是 对乙酰氨基酚中毒的解毒药。这种药物是谷胱甘肽的前体，可通过增加肝脏谷胱甘肽存储以及其他可能机制来降低 对乙酰氨基酚 的毒性。它通过在损伤肝细胞之前使毒性对乙酰氨基酚代谢物NAPQI（N-乙酰基-p-苯醌亚胺）失活，有助于预防肝毒性。然而，它无法逆转已经造成的细胞损伤。

对于急性中毒，如果根据对乙酰氨基酚剂量或血清水平判断可能存在肝毒性时，可给予N-乙酰半胱氨酸。该药物在摄入对乙酰氨基酚8小时内给药效果最好。 24小时后，使用解毒剂是否会获益是有疑问的，但仍然应该给药。如果中毒程度不确定, 应给予-乙酰半胱氨酸直至毒性排除。

N-乙酰半胱氨酸通过静脉及口服给药疗效相当。静脉给药需连续输注。 负荷剂量是150mg/kg，溶于200mL 5％的D/W中，15分钟以上滴完；后维持量是50mg/kg，溶于500mL 5%的D/W中，4小时以上滴完；然后100mg/kg，溶于1000mL 5%的D/W中，16小时以上滴完。儿童的给药剂量可能需要调整，以减少总的补液量；建议咨询中毒控制中心。

口服的N-乙酰半胱氨酸负荷剂量为140mg/kg。 之后每四小时给予70mg/kg的附加剂量，共给药17次。口服乙酰半胱氨酸味道差；将其溶于碳酸饮料或果汁，稀释成1：4后给药，仍可能导致呕吐。如有呕吐，可服用止吐药；如在服药1小时内发生呕吐，需补服1剂。呕吐可能延续很久，限制了口服剂的使用。过敏反应不常见，但在口服和静脉使用中均有发生。

N-乙酰半胱氨酸持续给药直到满足以下标准（1):

• 血清中对乙酰氨基酚 浓度<10μg/mL

• INR < 2.0；ALT和AST正常（或基线）或较峰值下降50%

• 患者临床状况良好

甲吡唑（4-甲基吡唑）已被证明可以减少超剂量摄入后氧化代谢物的形成，可能在对乙酰氨基酚过量治疗中发挥作用，尽管数据尚未完全明确（2）。

肝功能衰竭主要以支持治疗为主。暴发性肝衰竭 患者可能需 肝移植。

在大量对乙酰氨基酚过量中，摄入>50克对乙酰氨基酚的患者可能在摄入4小时内出现严重的代谢性酸中毒、嗜睡、昏迷和高血糖。具体机制尚不清楚。病例报告描述了连续输注 ñ-乙酰半胱氨酸直到没有 对乙酰氨基酚 在血清中检测到。成功治疗大量摄入 对乙酰氨基酚 已被举报 间歇性血液透析 和持续的静脉静脉血液透析。血清对乙酰氨基酚浓度≥900mcg/mL且伴有精神状态改变或代谢性酸中毒时，除乙酰半胱氨酸外应考虑血液透析（1）。建议咨询毒物控制中心或毒理学家。

经过适当治疗，死亡风险很低。

在摄入24～48小时后，预后不良的指标包括下述所有：

• 充分复苏后动脉pH值 < 7.3

• 初始液体复苏后（<4小时）血乳酸水平>31.5 mg/dl（3.5 mmol/L）或充分液体复苏后（12小时）>27 mg/dL（>3 mmol/L）（1）

• 国际标准化比值 (INR) > 6.5

• 血清肌酐>3.4 mg/dL（0.3 mmol/L）

• 第Ⅲ（意识混乱和嗜睡）或第Ⅳ级（迟钝和昏迷）肝性脑病

• 低血糖 (2)

• 血小板减少症

急性对乙酰氨基酚 中毒并不一定有肝硬化。

• 天冬氨酸氨基转移酶 (AST)、丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 和血清 对乙酰氨基酚 水平

Rumack-Matthew列线图对此不适用，但严重的肝毒性可以通过AST、ALT和血清对乙酰氨基酚浓度来评估。

• 如果AST、ALT正常（<50IU/L [0.83 microkat/L]），且血清对乙酰氨基酚浓度<10mcg/mL (< 66 micromol/L)，肝毒性的可能性很小。

• 如果AST和ALT正常，但血清对乙酰氨基酚浓度≥10mcg/mL (≥ 66 micromol/L)，肝毒性可能存在；24小时后复查AST和ALT。如果复查结果正常，肝毒性可能性很小；如果升高，可认为存在肝毒性。

• 如果AST和ALT初始就升高，则不管对乙酰氨基酚浓度如何，可认为存在肝毒性。

• 有时使用 N-乙酰半胱氨酸

N-乙酰半胱氨酸在治疗慢性对乙酰氨基酚中毒（或已确定的急性肝毒性）中的作用尚不明确。 理论上，假如对乙酰氨基酚摄入>24小时仍有残留（未代谢），使用解毒剂是有益的。下述方法虽尚未经证实有效，但可以使用(1)：

• 如果可能发生肝毒性（即天冬氨酸转氨酶（AST）和丙氨酸转氨酶（ALT）水平正常，但对乙酰氨基酚水平最初升高），则口服给予N-乙酰半胱氨酸，负荷剂量为140 mg/kg，随后每4小时口服70 mg/kg，持续24小时。若口服给药不耐受，可能需要静脉治疗。若24小时后复查AST和ALT水平正常，则停用N-乙酰半胱氨酸；若复查水平升高，则每日监测直至水平恢复正常，期间持续使用-乙酰半胱氨酸。

• 如果可能发生肝毒性（尤其是当初始AST和ALT水平较高时），则给予全疗程-乙酰半胱氨酸（即，如上所述的负荷剂量，然后每4小时服用70 mg/kg，共17次）治疗。

预后因素与急性对乙酰氨基酚中毒类似。