营养不良概述

婴幼儿期

婴幼儿需要比较多的热量和必需营养素，因此特别容易罹患营养不足。根据世界卫生组织（WHO）的数据，2020 年估计有 1.49 亿 5 岁以上儿童发育迟缓（身高低于年龄标准），4500 万儿童消瘦（体重低于身高标准[1]）。5岁以下儿童死亡率是指新生儿在5岁前死亡的概率，以每千名活产儿中的死亡数表示。全球范围内，这一死亡率下降了 59%：从 1990 年的每千名活产儿死亡 93 例，降至 2021 年的 38 例（2）。尽管取得了这些进展，降低 5 岁以下儿童的死亡率仍然是一个重大的公共卫生问题。

由于维生素K不易通过胎盘，新生儿极易发生由此产生的新生儿出血症，现在已经常规在新生儿出生后1小时内注射一次维生素K，以防止这种致命性的疾病发生。纯母乳喂养的婴儿（母乳中维生素 D通常 含量低）需补充维生素 D;如果母亲是素食主义者，婴儿可能出现维生素 B12 缺乏。

喂养不当的婴幼儿易发生蛋白质-能量营养不良（PEU—先前称为蛋白质-能量营养不良），以及铁、叶酸、维生素A、维生素C、铜和锌的缺乏。

由于生长发育加速，处于青春期儿童的营养素需要量也相应增加。神经性厌食症尤其易影响青春期女性。

妊娠期和哺乳期

怀孕期间（以支持怀孕和胎儿生长的代谢需求）和母乳喂养期间对营养的需求增加。同时在妊娠期间可能发生诸如异食癖（摄入没有营养价值的物质，如粘土和木炭等）这样的饮食不当行为。缺铁性贫血较常见，与叶酸缺乏引起的贫血一样，特别在服用口服避孕药的妇女中。在妊娠后期，维生素D缺乏比较常见，可以导致儿童先天性的骨密度低下。对于怀孕或哺乳的女性，临床医生可能需要推荐饮食计划或膳食补充剂，特别是在营养状况受损的情况下。

老龄期

老年人营养不良的风险很高，因为他们的营养需求增加，但能量需求减少。这种差异需要食用营养丰富的食物。

衰老（即使无疾病或膳食缺乏）会导致肌少症（瘦体重进行性丢失），通常从 40 岁后开始，最终男性肌肉丢失约 10 千克（22 磅），女性约 5 千克（11 磅）。营养不足会促进肌少症的发生，而肌少症是营养不足诸多并发症（如氮平衡下降、感染易感性增加）的主要原因之一。

肌少症的病因包括：

• 生理活动减少

• 膳食摄入量的减少

• 血清中白介素（特别是白介素-6）的水平上升

• 生长激素和辅助生长因子（胰岛素样生长因子-3）的水平下降

• 就男性老年人而言，男性激素的水平下降

衰老会降低基础代谢率（主要因去脂体重减少）、总体重、身高与骨量；从 40 岁到 65 岁，男性体脂率（占体重的百分比）从 20% 升至约 30%，女性从 27% 升至约 40%。

人的一生中，从20～80岁期间食物摄入量逐渐减少，尤其是男性。

衰老导致厌食症的原因很多，其中包括

• 降低胃底平滑肌的容受性舒张

• 增加胆囊收缩素的释放和活性（产生饱腹感）

• 增加瘦素（脂肪细胞产生的一种促使机体减少摄食的激素）

• 味觉和嗅觉减退也影响食欲，但通常只轻微减少食物摄取量。

• 抑郁（一种常见的病因）

• 孤独

• 无法购物或做饭

• 痴呆

• 某些慢性疾病

• 使用某些药物

偶尔，神经性厌食症（有时在老年患者中称为迟发性厌食症）、偏执狂或躁狂症会干扰进食。 牙科疾病限制了咀嚼和消化食物的能力。吞咽困难是常见的（例如，由于中风或者其他神经系统疾病，食管念珠菌病或口腔干燥症）。经济的贫穷或身体的功能障碍限制了营养物质的获取。

在养老机构中的老年人非常容易罹患蛋白质－热量营养不良。他们（老年人）常出现认知混乱，可能无法表达饥饿感或食物偏好。他们中某些人可能已经丧失自己进食的能力。同时他们的咀嚼和吞咽能力非常低下，常使得护理人员没有足够的耐心在冗长单调的过程中喂给足够的食物。

在老年患者中，尤其是那些被安置的患者，维生素 D摄入不足且经常减少吸收或合成、对 维生素 D的需求增加以及阳光照射不足会导致维生素 D 缺乏症和骨软化症。

某些疾病和处理措施

糖尿病、某些影响消化道功能的慢性疾病、肠切除术以及其他消化道外科手术后都可能影响对脂溶性维生素、维生素B12、钙和铁的吸收；此外，麦麸性肠病、胰腺功能低下等也可能引起吸收不良。吸收障碍可能会导致铁缺乏和骨质疏松症。

肝脏疾病会损害维生素A与B12的储存，并干扰蛋白质与能量物质的代谢。肾功能不全可以导致蛋白质、铁和维生素D的缺乏。

在癌症、抑郁症和艾滋病患者中，食欲减退可以造成食物摄入不足。

感染、创伤、甲亢、重度烧伤和长期发热都可能由于代谢增强而增加营养的需要量。任何引起各种细胞因子水平上升的疾病状态都可以导致肌肉萎缩、脂肪分解、血浆白蛋白水平下降和食欲下降。

素食和纯素食饮食

遵循蛋奶素食饮食的人群也可能出现缺铁（尽管该饮食模式通常可维持良好健康）。在完全素食者中，除非他们食用酵母提取物或者亚洲式的发酵食物，否则很容易发生维生素B12的缺乏。 他们摄取钙、铁和锌的量也较低。

时尚膳食

有些流行的时尚食品可能造成某些维生素、矿物质和蛋白质缺乏，引起心、肾疾病或代谢性疾病，有时还可能导致死亡。极低热量膳食（< 400卡/天）不可能维持人体的长久健康。

仅仅食用水果作为饮食是不妥当的，因为蛋白质、盐和许多微量营养素的供应将明显不足。

药物和营养添加剂

许多药物（例如食欲抑制剂、地高辛、胰高血糖素样肽-1 [GLP-1] 受体激动剂）会降低食欲；其他会损害营养吸收或新陈代谢。一些药物和其他物质（例如兴奋剂）具有分解代谢作用。 还有些药物可以影响许多营养素的吸收，例如抗癫痫药物可以造成多种维生素的吸收障碍。

酒精或物质依赖

有酒精或物质依赖的病人可能会忽视他们的营养需求。同时他们的营养吸收和代谢功能常常受到损害。患有静脉注射药物使用障碍的人通常会营养不良，患有酒精使用障碍且每日饮用≥1夸脱烈性酒的人也是如此。 酗酒可导致镁、锌、某些维生素缺乏，包括维生素B1。

风险因素参考文献

1. 1.World Health Organization (WHO): Infant and young child feeding, 2021.Accessed September 20, 2023.

2. 2.Unicef: Under-Five Mortality, 2023.Accessed September 20, 2023.

病史

病史应包括关于

• 膳食摄入量——见 简易营养评估 (MNA)，这是一种营养筛查和评估工具，可以识别年龄≥65岁的营养不良或有营养不良风险的患者（2)

• 慢性病：参见 全球饮食质量得分（GDQS），一种快速评估慢性疾病患者营养不良风险的方法（3）

• 近期的体重变化

• 营养不良的危险因素包括药物和酒精摄入。

3 个月内非故意性体重丢失≥10％（相对于日常体重），提示存在营养不足的可能性极高。社会史采集应包含：食物安全相关问题，以及患者购物与烹饪的能力。

系统回顾应注重了解是否存在各种营养缺乏的临床表现（见表营养不良的症状和体征）。例如夜间视力下降可能反映维生素A缺乏的可能。

体格检查

体格检查应常规进行

• 测量身高和体重

• 检查身体的脂肪分布

• 瘦体重的人体测量学评估

体质指数（BMI =体重（kg）/身高（m）²)，根据身高校正体重。若体重低于身高对应的预测值的 <80％或BMI≤18，应怀疑营养不足。虽然这些研究结果对诊断营养不良很有用，并且敏感度也是可接受的，但它们都缺乏特异性。

临床计算器

体质指数（凯特勒指数）

上臂中部肌肉面积 可用于估算瘦体重。这个指标由三头肌的皮下脂肪厚度（TSF）和中上臂围长度二者计算得出。测定方法应在患者肌肉松弛的状态下，测定右臂三头肌的皮下脂肪厚度以及同侧上臂中点的臂围周长。男性的平均上臂围约为34.1cm，女性为31.9cm(4)。上臂中部肌肉面积（cm²）的计算公式如下：

这个公式校正了测定时脂肪和骨骼对上臂围的干扰影响，上臂中部肌肉面积的平均值，男性为54 ± 11 cm²，女性为30 ± 7 cm²。若测量值低于该标准的 75%（依年龄而异），提示瘦体重耗竭(见表 成人上臂中部肌肉面积 )。测定值可以因生理活动、遗传因素和年龄的影响而出现个体差异。

体格检查应重点关注特定营养缺乏症的体征。 应寻找如水肿、肌肉萎缩和皮肤改变等蛋白质－热量营养不良的体征。同时也应该注意某些营养缺乏的诱发因素，例如牙齿问题。应评估精神状态，因为抑郁或者认知能力损害可以导致体重下降。

以下评估工具可能有用：

• 广泛使用的主观全面评估（SGA）综合了来自患者病史（如体重减轻、摄入量变化、胃肠道症状）、体格检查结果（如肌肉和皮下脂肪减少、水肿、腹水）以及临床医生对患者营养状况的判断。

• 微型营养评定 [MNA®]）已通过验证，被广泛应用（尤其适用于老年患者）。MNA 包含 18 个计分问题，分为四个部分：人体测量、综合评估、饮食史和代谢压力。可能的总分是30分；分数≥24表示营养状况正常，分数在17到23.5之间表示营养不良风险，分数<17分表示营养不良（5, 6, 7）。微型营养评定简表（MNA-SF）仅包含 6 项内容，因此使用更快捷简便。分数 ≤ 11 分（总分 14 分）表示有营养不良的风险。在这种情况下，应进行完整的 MNA（8）。

• 简化的营养状态评估问卷（SNAQ）是一种预测未来体重丢失的简单、有效的评价方法。

简化的营养状态评估问卷（SNAQ）

检查

很难规定哪些实验室的检验内容是必需的，应该根据病人的具体情况来决定。若病因明确且可纠正（如野外生存情境），检查可能无明显获益。其他患者可能需要更详细的评估。

血清白蛋白测定是常用的方法。白蛋白和其他蛋白质（如前白蛋白[运甲状腺素蛋白]、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白）水平下降可能提示蛋白质缺乏或蛋白质-能量营养不良（PEU）。在营养不良的发展过程中，白蛋白水平缓慢下降，随之前白蛋白、转铁蛋白和视黄醇结合蛋白迅速下降。血清白蛋白测定是一种比较廉价而有效的方法，比测定其他蛋白质能更好地预测发病和死亡。然而，白蛋白与发病率和死亡率的相关性可能与非营养因素和营养因素有关。炎症会产生细胞因子，导致白蛋白和其他营养性蛋白质标志物外渗，从而降低其血清水平。由于前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白在饥饿时的下降速度快于白蛋白，这些指标的检测有时用于诊断或评估急性饥饿的严重程度。但是这些指标是否比白蛋白更灵敏或更具有特异性尚无定论。

总淋巴细胞计数常随着营养不良的进展而下降，可作为检测指标。营养不足会导致 CD4+ T 淋巴细胞显著减少，因此该指标在艾滋病患者中可能无参考价值。

尿肌酐 与肌肉质量有关。24 小时尿肌酐排泄量可用于计算肌酐身高指数（CHI [%]），该指数可反映瘦肌肉量。CHI 的计算方式为（24 小时尿肌酐 x 100）/理想身高肌酐排泄量（从标准表格中获得）。CHI 表示肌肉损耗的程度如下：> 30% 为严重，15 至 30% 为中度，5 至 15% 为轻度（9）。

皮肤试验使用抗原可以检测PEU和其他一些营养不良疾病中细胞介导免疫的受损情况。

其他实验室检查（如维生素与矿物质水平检测）会被选择性用于诊断特定营养素缺乏。

评估参考文献

1. 1.Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al: GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) criteria for the diagnosis of malnutrition: a consensus report from the global clinical nutrition community.Clin Nutr 38 (1):1–9, 2019.doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.002

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3. 3.Bromage S, Batis C, Bhupathiraju SN, et al: Development and validation of a novel food-based Global Diet Quality Score (GDQS).J Nutr 151 (12 Suppl 2):75S–92S, 2021.doi: 10.1093/jn/nxab244

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5. 5.Laporte M, Keller HH, Payette H. et al: Validity and reliability of the new Canadian Nutrition Screening Tool in the ‘real-world’ hospital setting.Eur J Clin Nutr 69 (5):558–564, 2015.doi: 10.1038/ejcn.2014.270 Epub 2014 Dec 17.

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7. 7.Guigoz Y: The Mini Nutritional Assessment (MNA) review of the literature—What does it tell us? J Nutr Health Aging 10 (6):466–485; discussion 485–487, 2006.

8. 8.Soysal P, Veronese N, Arik F, et al: Mini Nutritional Assessment Scale-Short Form can be useful for frailty screening in older adults.Clin Interv Aging 14:693–699, 2019.doi: 10.2147/CIA.S196770 eCollection 2019.

9. 9.Hamada Y: Objective data assessment (ODA) methods as nutritional assessment tools.J Med Invest 62 (3–4):119–122, 2015.doi: 10.2152/jmi.62.119