强直性脊柱炎

多数患者以中轴脊柱关节受累为主（称为中轴型强直性脊柱炎）。也有些患者以外周关节受累为主。部分中轴关节受累者在X线片上没有骶髂关节炎表现。因此，有些专家提出强直性脊柱炎分类标准如下 (1, 2)：

• 轴性强直性脊柱炎：中轴关节受累为主，影像学表现为双侧骶髂关节炎的典型表现

• 非放射学强直性脊柱炎：临床上与轴性强直性脊柱炎相似，但在影像学上没有骶髂关节炎的典型表现

• 外周型强直性脊柱炎：外周关节受累为主。

强直性脊柱炎最常见的表现是炎症性背痛，但疾病可始于外周关节，尤其是儿童和妇女，很少发生急性虹膜睫状体炎（虹膜炎，前葡萄膜炎）。其他的早期症状和体征包括肋椎关节受累所致的胸部扩张度减小，偶尔还会出现疲劳、厌食、体重减轻和贫血。

强直性脊柱炎（重度脊柱后凸）

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这张照片显示了强直性脊柱炎患者由于椎骨融合而导致的严重脊柱后凸（脊柱向外弯曲）。

ST. BARTHOLOMEW'S HOSPITAL, LONDON/SCIENCE PHOTO LIBRARY

腰背痛常于夜间发生，疼痛程度有重有轻，最终可进展为反复发作可有晨僵（活动后可明显减轻）和椎旁肌痉挛。患者常采取屈曲或弯身的姿势以减轻腰背痛和椎旁肌痉挛。因此，在未经治疗的患者中，脊柱后凸也是常见表现。最终可能会发展为严重的髋关节炎和肩关节炎。在疾病晚期，患者脊椎后凸加重，腰椎前凸消失，驼背姿势固定，肺功能下降，平躺困难。可能出现外周关节受累并可能导致关节变形，有时表现为单个指/趾的弥漫性肿胀（指/趾炎）。可出现跟腱炎和髌腱炎。

大约 25% 的患者会出现强直性脊柱炎的全身表现（1）。复发性急性前葡萄膜炎很常见；但较少见的是，它会持续很长时间并且严重到损害视力。偶可发生压缩性脊神经根炎或坐骨神经痛、腰椎骨折或半脱位、及马尾综合征等从而引起神经体征异常。心血管表现包括主动脉瓣关闭不全、主动脉炎、心绞痛、心包炎和心脏传导异常（常无症状）。极少数患者可出现由非结核性纤维化或肺上叶空洞引起的呼吸困难、咳嗽或咯血等症状；空洞病变可继发Aspergillus（曲霉菌）感染。30%的强直性脊柱炎患者出现非特异性结肠炎。强直性脊柱炎患者不会出现类风湿性关节炎患者那样的皮下结节。

• 腰骶椎和骶髂关节影像学检查

• 血液检测（红细胞沉降率、C反应蛋白、HLA-B27和全血细胞计数）或依据明确的临床分类标准（脊柱关节炎国际协会的评估标准）

• 特定的患者可完善盆腔/脊柱MRI检查

对于有夜间背痛、晨僵和脊柱后凸、胸部扩张受限、跟腱炎或髌腱炎或不明原因的前葡萄膜炎的患者，尤其是年轻男性患者，需要怀疑强直性脊柱炎的可能。若该患者有一位一级亲属患有强直性脊柱炎，则应怀疑该病。

强直性脊柱炎（骶髂关节炎）

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这张强直性脊柱炎患者的骨盆和骶椎X线片显示双侧骶髂关节融合。

ST. BARTHOLOMEW'S HOSPITAL, LONDON/SCIENCE PHOTO LIBRARY

患者一般应检测红细胞沉降率、C反应蛋白和全血细胞计数。仅当外周关节炎提示其他诊断时，才需要检测类风湿因子 (RF)、抗抗环瓜氨酸肽 [CCP] 抗体和抗核抗体。90%的白人强直性脊柱炎患者存在HLA-B27等位基因，但在普通人群中，根据种族不同，其阳性率也高达10% (1)。不能仅凭实验室检查来诊断，但其结果可以提示有此疾病的可能性以及协助除外类似强直性脊柱炎的其他疾病。如果完善上述检查后仍然考虑强直性脊柱炎，那么患者需要进行腰骶椎和骶髂关节的X线检查或MRI检查；X线上出现骶髂关节炎症可强烈支持AS的诊断。

部分患者如果在X线上没有骶髂关节炎表现，则应进一步行盆腔MRI。MRI可提示这些患者是否存在骨炎或早期骨侵蚀。

强直性脊柱炎

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该 X 光片显示腰椎之间有硬化、前凸丧失和腰椎融合，这一发现表明存在晚期强直性脊柱炎。

DR P.MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

尽管目前有几种为研究目的而制定的疑似强直性脊柱炎患者分类标准，但脊柱关节炎国际协会（ASAS）标准（2、3、4）最常用于临床诊断并作为参考。它们在早期诊断方面，特别是那些影像学上没有脊椎关节炎的患者中非常有用。 ASAS标准适用于腰背痛超过3个月且发病年龄<45岁的患者。

依据ASAS影像学标准或临床标准均可做出诊断。影像学标准指患者必须具有经放射学或MRI证实的骶髂关节炎，以及至少1个脊柱关节炎特征。临床标准指患者必须具有HLA-B27，以及至少2项独立的脊柱关节炎特征。ASAS脊柱关节炎特征包括以下几点：

• 指、趾炎

• 跟腱附着点炎

• 脊柱关节病家族史

• 炎性腰背痛史

• 关节炎

• 银屑病

• 炎症性肠病

• HLA-B27阳性

• 葡萄膜炎

• CRP升高

• 对非甾体抗炎药反应良好

区分炎症性背痛和非炎症性背痛的历史特征包括发病年龄≤ 40岁、逐渐发作、晨僵、活动改善以及持续就医前 症状 ≥3个月 。

在活动性强直性脊柱炎患者中，ESR和其他急性期反应物（例如CRP）并不总是升高。类风湿因子和抗核抗体检查是阴性的。HLA-B27基因对确诊的帮助很小，因为阳性和阴性预测值均很低。

早期X线改变可出现由于软骨下骨侵蚀所致的关节间隙假性增宽，而后可出现骨质增生硬化和关节间隙狭窄，最终可发生骶髂关节融合。病变是对称性的。脊柱的早期变化是上腰椎的椎体方形变伴边缘硬化（亮角征）、斑点状韧带钙化和一两个正在进展的韧带骨赘。晚期可出现脊柱“竹节”样表现，由突起的韧带骨赘、广泛的椎旁韧带钙化和骨质疏松引起；平均在发病超过10年后才出现。

强直性脊柱炎（竹节脊柱）

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强直性脊柱炎患者的脊柱X线片显示，椎骨之间有一块额外的骨骼（亮白色）。在完全融合的地方，呈现出“竹节样脊柱”的外观。

ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY

强直性脊柱炎中的竹节样脊柱

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该颈椎侧视图显示一名患有严重、长期强直性脊柱炎患者的颈椎僵硬。由于韧带骨赘、融合的小关节（关节突关节）和椎旁韧带钙化，脊柱完全强直（形成“竹节样脊柱”）。

By permission of the publisher.From Asim Khan M: Atlas of Rheumatology.Edited by G Hunder.Philadelphia, Current Medicine, 2005.

往往在起病数年后才能在X线片上见到强直性脊柱炎特征性的影像学改变。MRI能够显示较早期的病变，但由于缺乏前瞻性的、确实的研究结果支持其在AS中的诊断价值，因此对于是否应当在常规诊断过程中应用MRI尚无统一的意见。当高度怀疑脊柱关节炎或需排除其他可能的病因时，应行盆腔MRI。MRI显示早期炎症变化，T2加权图像上的骨髓水肿伴脂肪变化，以及细微的结构异常。最后，不建议使用连续的脊柱x光片对放射学变化进行常规监测。

强直性脊柱炎的鉴别诊断

机械性背痛：椎间盘突出可引起背痛和类似于强直性脊柱炎的神经根病，但疼痛仅限于脊柱和神经根，通常会引起更多的突然症状，并且不会引起全身表现或实验室检查异常。如有必要，可行CT或MRI与强直性脊柱炎鉴别。单个骶髂关节受累提示不同的脊柱关节病或可能的感染。结核性脊柱炎的表现也可与强直性脊柱炎类似（参见骨和关节的结核）。

弥漫性特发性骨肥厚（X射线）

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特征性的X线表现包括椎体前方巨大的骨化（钙化看起来好像融化的蜡从前侧和两侧流下并覆盖椎体），连接了数个椎体。

Image provided by Roy Altman, MD.

弥漫性特发性骨肥厚 (CT扫描)

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这张弥漫性特发性骨肥厚（DISH）患者的腰椎 CT 扫描显示，椎体高度正常，在保持完整的椎间盘间隙内可见弥漫性流注样骨赘。

Image courtesy of Kinanah Yaseen, MD.

弥漫性特发性骨肥厚（DISH）：多见于>50岁的男性患者，并且可与强直性脊柱炎的临床表现和X线结果相似。患者很少出现脊柱痛、僵硬感或隐匿加重的运动受限。DISH的X线可见脊柱韧带前方大面积的骨化（如同在椎体前方和右侧浇上蜡烛油），可连接数个椎体（通常是4个椎体），通常从下胸椎开始，最终影响颈椎和腰椎。但脊柱前纵韧带的完整性不受影响，而是以膨出更为多见，同时骶髂及脊柱关节突关节也无侵蚀。 其他可资鉴别的要点还有：DISH患者可有脊柱僵硬感，但晨起后症状的严重程度与其他时间相比并不突出，以及患者的红细胞沉降率基本正常。

髂骨致密性骨炎： 一般来说，在年轻经产女性中，髂骨致密性骨炎表现为局限于骶髂关节下三分之一髂侧的硬化三角形病灶，无关节间隙狭窄或骨质侵蚀。该影像学发现不需要治疗。一般来说，致密性髂骨炎患者不携带 HLA-B27 等位基因。

• 非甾体类抗炎药(NSAIDs)

• 肿瘤坏死因子 (TNF) 抑制剂、白细胞介素 17 (IL-17) 抑制剂（如司库奇尤单抗、依奇珠单抗）或 Janus 激酶 (JAK) 抑制剂

• 锻炼和支持治疗

治疗目标是缓解疼痛、维持关节活动度、预防疾病并发症和结构性损伤（1，2）。

非甾体抗炎药 是大多数患者的一线治疗方法。NSAIDs可减轻疼痛，抑制关节炎症和肌肉痉挛，从而增加关节活动范围，便于进行锻炼，也可预防挛缩。大多数NSAIDs药物对强直性脊柱炎患者有效，应按患者对药物的耐受和药物的潜在毒性来选择药物。每日NSAIDs的剂量应尽可能低，但在疾病活动期，可能需应用最大剂量。只有当疾病活动时的全身表现和关节症状都已被控制数月后，方可尝试撤药。

当患者使用非甾体抗炎药（NSAIDs）后仍无法有效控制疾病时，应开始生物制剂治疗。TNF抑制剂（如依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗、赛妥珠单抗、戈利木单抗）对于治疗炎性腰背痛通常非常有效。阿达木单抗或英夫利昔单抗治疗复发性葡萄膜炎患者的强直性脊柱炎优于依那西普。对于TNF抑制剂无效的患者，改用IL-17抑制剂优于改用另一种TNF抑制剂。

IL-17抑制剂（如司库奇尤单抗、依奇珠单抗）也能有效减轻炎症和关节症状。不良反应包括荨麻疹、上呼吸道感染、念珠菌引起的真菌感染、腹泻、带状疱疹和炎症性肠病症状恶化。它可以作为单一疗法或与非生物疗法联合使用。

JAK 抑制剂（例如，乌帕替尼、托法替尼）是靶向合成的改善病情的抗风湿药物 (DMARD)，可在患者对 NSAID 反应不足后使用。然而，考虑到对JAK抑制剂副作用的担忧（例如，增加心血管、血栓和恶性肿瘤风险），许多专家会将其保留给对TNF抑制剂或IL-17抑制剂反应不足或不耐受的患者使用。

对于持续缓解的患者，可以考虑逐渐减少治疗，而不是停止治疗。

由于有其他更有效的药物可供选择，因此很少使用非生物疗法，例如柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤，并且如果使用，应仅限于患有外周关节炎的患者。应尽可能避免长期全身性皮质类固醇使用。

为了改善姿势和增加关节活动度，每天锻炼和其他辅助手段（如姿势训练、治疗性练习）对于加强肌群力量、对抗可能发生的畸形十分关键（如加强伸肌群力量训练对抗屈曲姿势）。在肘或者枕头的支撑下俯卧位看书可以舒展整个背部，有助于维持背部的柔韧度。应鼓励戒烟，因为吸烟与疼痛加剧和疾病活动度增加有关（3）。

关节内注射长效糖皮质激素可能有益，尤其当1或2个外周关节的炎症比其他关节更严重，从而妨碍锻炼和康复时。在影像引导下向骶髂关节注射糖皮质激素（例如，通过荧光透视或超声）有时可能有助于治疗严重的骶髂关节炎。

对于 急性前葡萄膜炎 （虹膜炎），局部使用糖皮质激素和散瞳药通常即可。对于复发性葡萄膜炎患者，TNF抑制剂（如阿达木单抗或英夫利西单抗）优于依那西普（可溶性TNF受体融合蛋白）。

如果出现严重的髋关节炎，全髋关节置换术可显著减轻疼痛并改善关节活动度；尽管关节置换术后异位骨化的发生率可能会略有增加。

强直性脊柱炎的特点是轻度或中度的急性炎症期和少炎症或无炎症期交替出现。多数患者经恰当治疗后可使残疾程度降到最低，甚至避免残疾的发生；除了背部僵硬感难以消除外，患者可获得与常人相近的生活质量。病情偶可加重，呈急进性表现，最终出现严重影响功能的关节畸形。

预后不良因素包括持续升高的ESR和/或CRP、髋关节受累、对NSAIDs反应差、存在前葡萄膜炎或心脏或肺部疾病（1）。

以下英语资源可能会有用。请注意，本手册对这些资源的内容不承担任何责任。

1. ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update