重症肌无力的特点是由自身抗体和细胞介导的乙酰胆碱受体破坏引起的间歇性肌肉无力和易疲劳。本病可在任何年龄起病，但常见于年轻女性和老年男性。其症状可在运动后加重，休息后缓解。通过测量血清乙酰胆碱受体（AChR）抗体水平、肌电图和床边试验（冰袋试验、休息试验）进行诊断。治疗包括抗胆碱酯酶药物、免疫抑制剂、血浆置换、静脉注射免疫球蛋白以及可能的胸腺切除术。
重症肌无力最常见于20到40岁的女性以及50至80岁的男性，但它可能发生在任何年龄，包括儿童 (1)。
其是由突触后膜乙酰胆碱受体受自身免疫攻击、神经肌肉传递受阻引起。自身抗体产生的触发因素不明，但该疾病与胸腺异常、自身免疫性甲状腺功能亢进以及其他自身免疫性疾病有关（例如类风湿性关节炎[RA]、系统性红斑狼疮[SLE]、恶性贫血）。
胸腺在重症肌无力发病中所起的作用尚不清楚，65％的重症肌无力患者伴发胸腺增生，10％的患者伴发胸腺瘤 (2).其中约一半的胸腺瘤是恶性的。
重症肌无力的诱发因素包括
感染
手术
特定药物（如氨基糖苷类、奎宁、硫酸镁、普鲁卡因胺、钙离子拮抗剂、免疫检查点抑制剂）。
异常抗体
不常见类型
眼肌型重症肌无力仅累及眼外肌。这一类型占了约15%。
先天性肌无力是一种罕见的儿童期起病的常染色体隐性遗传疾病。它不是免疫介导的，而是由突触前或后的异常引起，具体包括以下：
胆碱乙酰转移酶缺乏引起的乙酰胆碱再合成减少
终板乙酰胆碱酯酶缺陷
突触后膜受体结构异常
先天性肌无力患者常见眼肌麻痹。
新生儿肌无力影响约10%至15%的重症肌无力女性所生的婴儿(4)。这是IgG抗体通过胎盘进入胎儿体内所致。它导致全身性肌肉无力，随着抗体滴度下降，症状在数天至数周内缓解。因此，通常对本病行支持治疗。
参考文献
1.Carr AS, Cardwell CR, McCarron PO, McConville J.A systematic review of population based epidemiological studies in myasthenia gravis.BMC Neurol.18:10:46, 2010.doi: 10.1186/1471-2377-10-46
2.Estévez DAG, Fernández JP.Myasthenia gravis.Update on diagnosis and therapy.Med Clin (Barc). 161 (3):119–127, 2023. doi: 10.1016/j.medcli.2023.04.006 .
3.Punga AR, Maddison P, Heckmann JM, Guptill JT, Evoli A.Epidemiology, diagnostics, and biomarkers of autoimmune neuromuscular junction disorders. Lancet Neurol. 2022;21(2):176-188.doi:10.1016/S1474-4422(21)00297-0
4.Lindroos JLV, Bjørk MH, Gilhus NE.Transient Neonatal Myasthenia Gravis as a Common Complication of a Rare Disease: A Systematic Review. J Clin Med.2024;13(4):1136.Published 2024 Feb 17.doi:10.3390/jcm13041136
重症肌无力的症状和体征
重症肌无力最常见的症状是
眼睑下垂
复视
受累肌运动后肌无力
当受累肌肉得到休息后，无力症状缓解；再次活动后，无力症状再现。肌无力所致虚弱在温度降低时减轻。
患者常以眼部症状起病，随后逐渐泛化；50% 的眼肌型重症肌无力患者会进展为肢体或延髓症状。40％的患者以眼肌受累为首发表现，85%在整个病程中会出现眼肌受累，15%仅表现为眼肌受累 (1)。眼部症状后若发展为全身型重症肌无力，约 80% 的患者会在 1 年内发生，约 90% 会在 3 年内发生。
握力可在无力与正常之间交替出现 。颈肌也可受累。肌无力常累及四肢近端。 部分患者有延髓症状（如声音改变、口鼻反流、呛咳、吞咽困难等）。感觉和深反射通常正常。症状的强度在数分钟、数小时至数天内波动。
肌无力危象，表现为严重的四肢瘫或危及生命的呼吸肌无力。15-20%的重症肌无力患者在病程中至少经历一次 (2)。常由再次激活免疫系统的继发感染引起的。一旦出现呼吸功能障碍，患者会迅速发生呼吸衰竭。
胆碱能危象是指抗胆碱酯酶药物（如新斯的明、吡啶斯的明）剂量过高时可能出现的肌无力。轻微的胆碱能危象较难与重症肌无力加重相鉴别。严重胆碱能危象通常可与重症肌无力相鉴别，因为前者（与重症肌无力不同）会导致肌束颤动、流泪和唾液分泌增多、心动过速和腹泻。
症状和体征参考
1.Kerty E, Elsais A, Argov Z, et al.EFNS/ENS [European Federation of Neurological Societies/European Neurological Society].Guidelines for the treatment of ocular myasthenia.Eur J Neurol.21 (5):687–693, 2014. doi: 10.1111/ene.12359
2.Spillane J, Higham E, Kullmann DM.Myasthenia gravis. BMJ.345:e8497, 2012.doi: 10.1136/bmj.e8497
重症肌无力的诊断
临床评估
床边测试（冰袋测试、休息测试）
血清抗体检测（AChR抗体、MuSK抗体、LRP4抗体、细胞检测）
肌电图，或两者
临床症状和体征对本病的诊断有提示作用，需完善辅助检查以确诊。
床旁测试
MG所致肌无力在温度降低时减轻，据此原理，可对眼睑下垂的患者行冰袋试验。嘱患者闭合眼睑，将冰袋置于其上2分钟，然后移除。阳性的结果为睑下垂症状部分或完全缓解。灵敏度可能约为 80%（1）。对眼肌瘫痪的患者，冰袋试验一般为阴性。
对眼肌瘫痪患者可以使用休息试验进行测试。对此类患者可行休息试验，要求患者闭上双眼安静地平躺于一黑暗环境中休息5分钟。如果眼肌麻痹改善，则试验结果阳性。
使用短效抗胆碱酯酶药物依酚氯铵进行检测曾是传统试验，但目前已不再常规进行；依酚氯铵在美国已不再供应。
抗体检测和肌电图
进一步检查
诊断参考
1.Golnik KC, Pena R, Lee AG, Eggenberger ER.An ice test for the diagnosis of myasthenia gravis.Ophthalmology.106 (7):1282–1286.doi: 10.1016/S0161-6420(99)00709-5
2.Oh SJ, Kim DE, Kuruoglu R, et al.Diagnostic sensitivity of the laboratory tests in myasthenia gravis.Muscle Nerve.15 (6):720–724, 1992.doi: 10.1002/mus.880150616
3.Padua L, Caliandro P, Di Iasi G, et al.Reliability of SFEMG [single-fibre electromyography] in the diagnosis of myasthenia gravis} in diagnosing myasthenia gravis: sensitivity and specificity calculated on 100 prospective cases.Clin Neurophysiol.125 (6):1270–1273, 2014.doi: 10.1016/j.clinph.2013.11.005.
重症肌无力的治疗
抗胆碱酯酶药物缓解症状
免疫抑制剂（如糖皮质激素）
急性加重期（包括重症肌无力危象）可静脉注射免疫球蛋白 [IVIG] 或血浆置换
有时需要胸腺切除术
支持治疗
先天性重症肌无力患者使用抗胆碱酯酶药物和免疫调节治疗无效，应避免使用。出现呼吸衰竭的患者需进行气管插管和呼吸机辅助通气。
对症治疗
胆碱酯酶抑制剂是对症治疗的主要药物，但其不能改变疾病进程。此外，这类药物极少能够缓解患者的所有症状，并且可能产生耐药性。
吡啶斯的明经口服给药，并根据症状调整剂量。当需要肠外给药治疗时（例如因为吞咽困难），可以用新斯的明 替代。抗胆碱酯酶药物可引起腹痛和腹泻，应使用口服阿托品或丙胺太林进行治疗。
最初对治疗反应良好但随后病情恶化的患者，可能因出现胆碱能危象而需要呼吸支持，且必须停用抗胆碱酯酶药物数日。
免疫调节治疗
免疫抑制剂（如糖皮质激素、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、环孢素、他克莫司）可阻断自身免疫反应并延缓疾病进程，但无法快速缓解症状。因此，患有肌无力危象的患者需要接受 IVIG 或血浆置换治疗。连用静脉注射免疫球蛋白400mg/kg，每天1次，连续5天，70%的患者在1～2周内病情改善(1)。其疗效可持续1～2月。血浆置换（在7至14天内进行）可有类似效果。
糖皮质激素对许多患者而言是维持治疗的必要药物，但在重症肌无力危象中几乎没有即刻疗效。超过一半的患者在开始使用大剂量糖皮质激素后病情急剧恶化。可予起始剂量，泼尼松10mg口服，一天1次；每周增加10mg，直至每日60mg，可维持此剂量约2个月，随后缓慢减量。症状改善可能需要数月。随后，应在能够控制症状的前提下，将剂量尽可能减至最低。
口服2.5至3.5毫克/公斤体重，每日一次的硫唑嘌呤可能与糖皮质激素效果相当，尽管许多情况下可能需要数月才能获得显著疗效。环孢霉素（2～2.5mg/kg，一天2次，口服）可减少泼尼松的用量。上述药物需谨慎使用。
靶向新生儿 Fc 受体以及补体的治疗方法在重症肌无力治疗中迅速发展。已有多种药物获批用于治疗全身型重症肌无力，包括艾加莫德（抗 AChR 抗体阳性）、罗扎诺利珠单抗（抗 AChR 或抗 MuSK 抗体阳性）、尼泊卡利单抗（抗 AChR 或抗 MuSK 抗体阳性）、依库珠单抗（抗 AChR 抗体阳性）、拉夫利珠单抗（抗 AChR 抗体阳性）和齐鲁考普兰（抗 AChR 抗体阳性）。补体抑制剂在开始治疗前需要接种脑膜炎球菌疫苗；如果需紧急启动治疗，则应给予预防性抗生素。利妥昔单抗是一种靶向淋巴细胞 CD20 的单克隆抗体，可超说明书用于治疗全身型重症肌无力（2）。
胸腺切除术可能适用于<65岁的全身型重症肌无力患者（3、4），并且应适用于所有胸腺瘤患者。胸腺切除术后，80% 的患者可达到缓解，或所需维持治疗药物剂量减少。
如果患者在胸腺切除术前对药物无反应，血浆置换或IVIG（肌无力危象的常用治疗方法）也可能有效。
治疗参考文献
1.Barth D, Nouri MN, Ng E, et al.Comparison of IVIg and PLEX in patients with myasthenia gravis.Neurology. 76 (23):2017–2023, 2011. doi: 10.1212/WNL.0b013e31821e5505
2.Ndegwa S, Mierzwinski-Urban M. Emerging Drugs for Generalized Myasthenia Gravis: CADTH Horizon Scan [Internet].Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2022 Feb.
3.Gronseth GS, Barohn R, Narayanaswami P.Practice advisory: Thymectomy for myasthenia gravis (practice parameter update): Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology.Neurology.94 (16):705–709, 2020.doi: 10.1212/WNL.0000000000009294
4.Wolfe GI, Kaminski HJ, Aban IB, et al.Randomized trial of thymectomy in myasthenia gravis.N Engl J Med. 375 (6):511–522, 2016.
关键点
对于出现上睑下垂、复视，且受累肌肉使用后无力加重的患者，应考虑重症肌无力。
完善血清AChR抗体检测（通常存在于重症肌无力时）和肌电图（EMG），或两者都做，来明确诊断。
在确诊之后，检测是否有胸腺增生、胸腺瘤、甲状腺功能亢进和自身免疫性疾病，它们通常伴随重症肌无力发生。
大多数患者使用抗胆碱酯酶药物缓解症状，并使用免疫调节治疗延缓疾病进展、辅助缓解症状；先天性重症肌无力患者禁用这些治疗。
如果患者有肌无力危象，用 IVIG 或血浆置换治疗。
对抗胆碱酯酶药物治疗反应良好的患者病情突然恶化，则暂停使用该类药物数天并提供呼吸支持，因为他们可能有胆碱能危象。
