儿童人类免疫缺陷病毒感染

1. 1.Centers for Disease Control and Prevention: HIV Surveillance Report, 2020.Vol.33.2022 年 5 月发布。访问时间：2022 年 11 月 29 日。

2. 2.UNAIDS: Global HIV & AIDS statistics—Fact sheet.访问时间：2022 年 12 月 19 日。

联合的抗逆转录病毒疗法能够显著地改变儿童HIV感染的表现。虽然细菌性肺炎和其他细菌感染（例如，菌血症，复发的中耳炎）仍然更易发于HIV感染的儿童，机会性感染和生长障碍更少见于ART的病患中。新的问题，例如血脂的替代，高糖血症，脂分布异常（脂肪代谢异常和脂肪萎缩），肾病，骨坏死均有报道，但是，儿童发生率低于感染HIV的成人。

虽然联合ART疗法明确地改善了神经发育的预后，但是，行为的，发育的和先天性问题的发生率增高了。目前尚不清楚这些问题是由艾滋病毒感染本身、药物还是艾滋病毒感染儿童中发生的其他生物心理社会因素引起。 尚不清楚 HIV 感染或 ART 在生长和发育的关键时期是否会在以后的生活中表现出任何额外影响。 然而，在接受抗逆转录病毒疗法治疗且现在是年轻人的围产期感染儿童中没有发现这种影响。为了检测这种不良反应，提供者将需要监测HIV感染的儿童随时间的变化。

围产期受感染的婴儿在生后最初几个月中常常没有症状，即使没有开始组合ART。虽然出现症状的年龄中位数是3岁，一些孩子如给予合理的ART治疗，可以>5年没有症状，而有望存活至成年。

在ART之前的时代，大约10%到15%的儿童疾病进展迅速，症状出现在生命的第一年，死亡发生在18到36个月之前；这些儿童被认为在宫内较早感染了HIV。但大多数患儿可能是近出生时或临产时受到感染，疾病进展缓慢，在正规抗逆转录病毒治疗前生存期超过5年。

HIV引起的口腔念珠菌病

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未接受抗逆转录病毒治疗的婴儿的疾病表现包括发育不良、神经系统问题（如运动技能丧失或延迟、易怒、头部发育不良）、发育不良和肺孢子虫 肺炎。

未接受 ART 治疗的年龄较大儿童经常患有复发性中耳炎、鼻窦炎、细菌性肺炎、菌血症、带状疱疹和淋巴样间质性肺炎。年龄较大的儿童和青少年的疾病在童年后期表现出来(称为进展缓慢或不进展)，可能会出现持续性全身性淋巴结病、食道念珠菌病、脑或其他部位的淋巴瘤，这类似于没有接受ART治疗的成年人的表现。

所有这些表现（包括机会性感染）很少发生在接受联合 ART 治疗的人群中。

当并发症发生时，它们通常涉及机会性感染（和很少癌症）。组合ART使这种感染不常见，并且它们现在主要发生在未接受抗病毒治疗的未诊断儿童或不接受抗病毒治疗的儿童中。

When opportunistic infections occur, Pneumocystis jirovecii pneumonia is the most common and serious and has high mortality。 Pneumocystis在出生前或出生时感染的小儿大多在生后3～6个月发生金罗维肺孢子虫肺炎，但可早至4～6周即发病。年长儿童金罗维肺孢子虫肺炎的临床特点为亚急性、弥散性肺炎，休息时伴有呼吸困难、呼吸急促、氧饱和度下降、干咳和发热（在非HIV感染引起的免疫功能不全患者，其发病经常更急剧）。

免疫抑制儿童的其他机会性感染包括 念珠菌 食管炎、播散性 巨细胞病毒感染、慢性或播散性 单纯疱疹病毒感染 和水痘带状疱疹病毒感染，以及不太常见的结核分枝杆菌和鸟分枝杆菌复杂感染、 隐孢子虫或其他生物体引起的慢性肠炎，以及传播性或中枢神经系统隐球菌或 弓形虫感染。

恶性疾患相对较为少见，但平滑肌肉瘤以及某些淋巴瘤，包括中枢神经系统淋巴瘤和非霍奇金B细胞淋巴瘤（伯基特型）比免疫力正常的小儿更多见一些，卡波济肉瘤（皮肤多发性出血性肉瘤）卡波西肉瘤在艾滋病毒感染儿童中非常罕见。（见 HIV 感染者中常见的癌症。)

< 18个月的儿童 保留母体抗体，即使使用第 4 代 HIV-1/2 抗原/抗体联合免疫测定也会导致假阳性结果。因此，对于这些儿童，必须通过HIV病毒检测或核酸检测（NAT）进行诊断，如定性 RNA 或 RNA/DNA 检测。较新的实时RNA或RNA/DNA检测可用于诊断出生时约30%至50%的病例和4至6个月大时近100%的病例，包括在美国以外更常见的非B亚型和O组HIV毒株的儿童。 HIV 病毒培养具有可接受的敏感性和特异性，但已被 NAT 取代，因为它在技术上要求更高且危险性更高。 (参见 ClinicalInfo.HIV.gov's Diagnosis of HIV Infection in Infants and Children.)

对于> 18月的儿童，采用一系列测试进行HIV感染的诊断:血清第四代HIV-1/2抗原/抗体联合免疫分析，随后第二代HIV-1/2抗体分化分析，如果需要，HIV-1定性RNA分析。该诊断检测算法通过血清免疫分析和Western blot确证取代了以往的序列检测。极少数HIV感染的年长儿由于存在低丙种球蛋白血症，故缺乏HIV抗体。

定量 HIV RNA 测定 最常用于确定 HIV 血浆病毒载量，以监测治疗效果。但是，当应用RNA检测用于婴儿诊断时，需要相当小心，因为检测的特异性在非常低的RNA浓度中 （< 5000 个复制品/mL）是不确定的，并且在分娩时进行完整的治疗介导的病毒抑制的母亲的婴儿中，敏感性也是未知的。

快速床旁测试 可以使用 HIV抗体的快速免疫测定测试 ，因为这些测试可以在几分钟到几小时内使用口腔分泌物、全血或血清提供结果。在美国，这些检测在产房和分娩套房中最有用，用于检测孕妇是否存在未知的HIV感染血清状态，有利于及时提供咨询、开始ART治疗、预防MTCT，以及在分娩安排出生婴儿的检测。这些测试在其他临时护理机构（例如急诊室、青少年医学诊所、性传播感染诊所）和世界上医疗服务不足的地区提供了类似的优势。

然而，快速检测通常需要验证性测试，例如第二次抗原/抗体测试、HIV-1/2抗体鉴别测试或NAT。这些验证性测试尤其重要，因为在预期艾滋病毒流行率较低的地区，即使是特定的快速检测也会产生大部分假阳性结果（贝叶斯定理的阳性预测值较低 )。HIV 的预测试概率（即血清阳性率）越高，测试的阳性预测值就越高。

由于更多的实验室能够使用第4代HIV-1/2抗原/抗体联合免疫测定法进行当日检测，因此对相对不那么敏感和不那么具体的快速免疫测定法的需求将会减少。同样，无论是快速免疫测定还是第4代HIV1/2抗原/抗体测定，对于<18个月大的儿童的HIV诊断都不够敏感。

在对儿童进行艾滋病毒检测之前，检测前咨询 包括与母亲或主要照顾者（以及孩子，如果足够大的话）讨论检测可能带来的心理社会风险和益处。大多数美国司法管辖区（和 CDC 建议）现在都遵循选择退出的口头讨论，而不是要求正式的口头（或书面）同意。提供者应按照所在州、地方和医院的法律法规行事。 患者或其监护人同意需要和协商不应阻止应该进行的检查；病人和监护人的拒绝同意不能减少医生们职业和道义上的责任，有时候还需要通过其他授权途径（如法院干预）来强制性进行检查。

检查的结果应告诉其家庭、监护人，如果孩子较大也应告知其本人。如果孩子HIV感染阳性，那么还应提供适当的咨询并予以随诊。必须为所有的患者保密。

必须根据州、地方和医院法律向适当的公共卫生部门报告感染艾滋病毒或艾滋病的儿童和青少年。

（如有新生儿诊断问题，可拨打围生期HIV咨询转介服务热线1-888-HIV-8765[1-888-448-8765]。）

(参见 the Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV's Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States and Maternal HIV Testing and Identification of Perinatal HIV Exposure and the U.S. Preventive Services Task Force's 2019 Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection: Screening recommendation statement.)

应在怀孕前或怀孕早期对所有孕妇进行 HIV 感染检测，以便为她们自身的健康和预防母婴传播联合抗逆转录病毒 (ARV) 药物。目前的建议是，在妊娠晚期进行重复检测，以检测新感染的艾滋病毒——即使在妊娠晚期，这种治疗仍将改善女性的健康，并有助于减少MTCT（1)。

新生儿艾滋病毒感染检测按不同的时间表进行，这取决于感染艾滋病毒的母亲在围产期接触艾滋病毒的婴儿被认为具有低或更高的传播风险;高风险婴儿接受检测的频率更高。

围产期 HIV 传播风险低 由以下定义：

• 母亲在怀孕期间接受了抗逆转录病毒疗法 (ART)。

• 如接近分娩时血浆 HIV 病毒 RNA < 50 拷贝/mL 所示，母亲具有良好的病毒学控制。

• 没有人担心母亲对 ART 的依从性。

低风险婴儿的检测 推荐年龄：

• 14 至 21 天

• 1 至 2 个月（ARV预防停药后至少 2 周）

• 4 至 6 个月

围产期 HIV 传播风险较高 被定义为患有 HIV 感染且具有以下一项或多项因素的母亲：

• 没有接受产前检查

• 怀孕期间未接受 ART，或仅接受产时 ART

• 在怀孕后期（在中期或孕晚期）启动 ART

• 在怀孕期间被诊断为急性 HIV 感染

• 分娩时有未知或可检测的（≥ 50 拷贝/mL）HIV 血浆病毒载量（尤其是在阴道分娩时）

• 在怀孕或母乳喂养期间有急性或原发性 HIV 感染（在这种情况下应停止母乳喂养）

对高危婴儿进行检测 推荐年龄：

• 出生（血样应来自新生儿，而不是脐带血）

• 14 至 21 天

• 1至2个月

• 2 至 3 个月（ARV预防停药后 2 至 6 周）

• 4 至 6 个月

如试验阳性需立即用同样的试验或其他试验进一步证实（如病毒培养）;两次阳性检测证实感染了 HIV。

如果在 ≥ 2 周和 ≥ 4 周时连续 HIV 病毒学检测呈阴性，并且没有任何 AIDS 定义疾病，则认为婴儿未受感染（即，具有 > 95% 的准确率）。如果 HIV 病毒学检测在 ≥ 4 周和 ≥ 4 个月时也呈阴性，并且在没有任何 AIDS 定义疾病的情况下同样如此，则该婴儿被认为是明确未感染的。

一些专家继续建议后续抗体检测（1 次抗原/抗体组合检测 > 18 个月，或者在 6 个月到 18 个月之间进行 2 次此类检测），以明确排除 HIV 感染并确认血清逆转（被动获得的 HIV 抗体的丧失），特别是如果婴儿不属于低风险类别或被怀疑患有出生后接触过（例如，母乳、经皮接触或性虐待）。血清逆转发生在14个月大的年龄；晚期血清逆转偶尔发生在18至24个月大时，使围产期暴露婴儿的抗体解释变得复杂。应寻求专家咨询，并建议对抗体呈阳性的围产期接触幼儿进行重复检测（以及病毒学NAT）。

如果是婴儿 < 18 个月内抗体检测呈阳性，但病毒学检测呈阴性，可形成艾滋病定义疾病（请参阅 ClinicalInfo.HIV.gov 的 附录C: CDC儿童艾滋病毒CD4细胞计数/百分比和艾滋病毒相关疾病分类 表），诊断出 HIV 感染。

一旦被诊断为感染，就因进行其他检测：

• CD4+T细胞计数

• CD8+T细胞计数

• 血浆病毒RNA浓度

感染患儿需要测定CD4＋T辅助细胞计数、CD8＋T抑制细胞计数和测定血浆病毒RNA浓度（病毒载量）来决定疾病的程度和预后。CD4+ 计数可能是正常的（例如，高于表中第 1 类的年龄特定临界值 13岁以下年龄分组的儿童HIV感染的免疫分型（HIV感染期）CD4+T淋巴细胞计数和占淋巴细胞总数的百分比）最初是正常的但最终下降。CD8＋T抑制细胞一开始经常增高，直到感染末期仍不下降。这样便使CD4＋/CD8＋的比值降低，这种现象是HIV感染的一个特征（其他感染中也可见到）。 血浆病毒RNA浓度在未治疗的<12个月的患儿中升高（平均20万拷贝数/mL），到24个月时，在未治疗的患儿中病毒RNA浓度下降（到平均4万拷贝数/mL）。 尽管在婴儿HIV RNA浓度范围大，所得数据在评价病死率和死亡率作出预测时较成人差。

尽管儿童艾滋病毒RNA浓度的广泛范围使得数据对成年人的发病率和死亡率的预测较少，但确定与CD4 +计数相关的血浆病毒浓度仍然比单独确定标记物产生更准确的预后信息。较便宜的替代标记物，如淋巴细胞总数和血清白蛋白水平，也可预测儿童艾滋病死亡率，这在没有更复杂检测方法的地区可能有用。

血清免疫球蛋白，尤其是IgG和IgA的浓度，尽管没有作为常规测定但经常明显增高，但偶尔有些病人发生低丙种球蛋白血症。患者可能对抗原的皮肤试验缺乏反应。

1. 1.Pollock L, Cohan D, Pecci CC, Mittal P: ACOG Committee opinion no. 752: Prenatal and perinatal human immunodeficiency virus testing. Obstet Gynecol 133(1):187, 2019.doi: 10.1097/AOG.0000000000003048

（有关某些抗逆转录病毒药物和剂量的讨论，请参阅儿童抗逆转录病毒治疗 并参阅艾滋病毒感染儿童抗逆转录病毒疗法和医疗管理小组关于在儿科艾滋病毒感染中使用抗逆转录病毒药物的指南 以及 附录a：儿科抗逆转录病毒药物信息。)

儿童的艺术启蒙与成人相似；从根本上说，所有感染艾滋病毒的儿童都应该接受抗逆转录病毒治疗尽快（快速启动，在诊断后 1 至 2 周内）。 有强有力的共识和临床试验证据表明，在感染艾滋病毒的婴儿中尽早开始抗逆转录病毒疗法。

所有年龄段的治疗目标与成年人的治疗目标相似：

• 抑制HIV复制（通过HIV血浆病毒载量测量）。

• 以最少的药物毒性维持或达到年龄正常的 CD4+ 计数和百分比。

在决定开始治疗之前，从业者应该充分评估护理者和儿童遵守ARV药物施用的准备情况，并讨论治疗的潜在益处和风险。 由于专家对治疗策略的意见变化很快，强烈建议咨询专家。

仅当家庭和儿童能够对可能的复杂医疗方案具有依从性的时候，抗逆转录病毒药物治疗才可能成功。非依从性不仅导致控制HIV失败，也能导致HIV耐药菌株的出现，这将降低将来的治疗选择。

依从性的障碍应该在治疗前就找到。障碍包括药片或混悬剂的可及性和口味、不良反应（包括因与现有治疗的药物相互作用造成的不良反应）、药物代谢动力学因素，如需要与食物一起进食的药物或空腹状态服用、儿童对给药的其他人的依赖度（HIV感染的父母存在忘记自己服药的问题）。较新的每日一次或两次的联合用药方案和更可口的儿科配方有助于提高依从性，年龄较大的儿童和成人每日一次固定剂量的联合片剂的日益普及帮助了许多感染HIV的年轻人。

青少年的坚持性可能特别成问题，无论他们是否已经被围产儿感染或以后通过性活动或注射毒品使用获得了艾滋病毒感染。青少年具有复杂的生物心理社会问题，例如低自尊，混乱和非结构化生活方式，担心由于疾病而被挑选出来，有时缺乏家庭支持，所有这些都可能会降低药物依从性。此外，青少年可能不能在发育上理解为什么药物在无症状感染期间是必需的，并且他们可能对副作用非常担心。

尽管经常与医疗系统接触，围产期感染的青少年可能害怕或否认他们的HIV感染，医疗保健团队提供的不信任信息，以及很难过渡到成年保健系统（见过渡至成人护理）。制定青少年治疗方案时必须考虑到这些问题。尽管目标是让青少年坚持最有效的ARV药物治疗方案，但对青少年成熟度和支持系统的现实评估可能表明，治疗计划首先着眼于避免机会性疾病，并提供关于生殖健康服务的信息， 住房，以及如何在学校取得成功。一旦护理团队成员相信青少年正在得到适当的支持，他们可以确定哪种ARV药物是最好的。

临床和实验室的监测很重要，包括药物毒性和药物治疗失败。

• 进入治疗和开始ART时（若改变ART方案）：体格检查、依从性评估、CBC及血清生化检测包括电解质、肝肾功能、HIV RNA病毒载量和CD4 +淋巴细胞计数，对于青春期女孩，zuo妊娠试验

• 每3 ~ 4个月：体格检查、依从性评估、全血细胞计数、血清化学，包括电解质、肝肾功能测试、HIV RNA病毒载量、CD4+淋巴细胞计数

• 每 6 至 12 个月：血脂分析和尿液分析；全血细胞计数和血清化学值（包括电解质）以及肝脏和肾脏检查（如果临床状态稳定的患者尚未进行）；依从性评估

HIV基因型耐药测试应在进入治疗时和由于假定的病毒学失败而导致抗逆转录病毒治疗发生变化时进行。

如果要使用阿巴卡韦，必须测试HLA-B*5701状态；阿巴卡韦应仅用于HLA-B*5701阴性的患者。该测试通常在入院时进行，以便了解未来可能使用阿巴卡韦的安全性。

如果患儿的治疗状态稳定，即HIV RNA检测不出，CD4+淋巴细胞计数正常，且无临床毒性症状，且至少12个月，且家庭支持系统稳定，许多临床医生会将实验室评估的间隔延长至每6-12个月。然而，每3个月的临床护理访问并测量HIV血浆病毒载量是有价值的，因为临床医生有机会审查遵守，监测生长和临床症状，并根据需要更新ARV药物的基于体重的剂量。

预防机会性感染的预防性药物治疗，建议在某些感染艾滋病毒的儿童中进行预防肺囊虫肺炎和鸟分枝杆菌复杂感染的措施。数据是有限的其他生物，如巨细胞病毒，真菌和弓形虫的机会性感染的预防。预防这些和其他机会性感染的指南也可以在ClinicalInfo.HIV.gov网站上找到。

预防肺孢子菌肺炎适用于

• 艾滋病毒感染的儿童年龄≥ 66岁的CD4+计数< 200 细胞/mL或CD4+百分比< 14%

• 艾滋病毒感染的儿童1～<6岁的年龄与CD4+计数<500个细胞/mL或CD4+百分比<22%

• 感染艾滋病病毒的婴儿是 < 12 个月大，无论 CD4+ 计数或百分比如何

• HIV感染的妇女产出的婴儿应该在4至6周龄开始进行HIV排除测试，包括推定排除（具有二次病毒学测试阴性结果，分别在≥2周龄和≥4周龄进行）或明确排除（具有二次病毒学测试阴性结果，分别在≥1个月龄和≥4个月龄进行） （注：在有效排除艾滋病毒感染之前，婴儿不能母乳喂养。）

经过ART组合治疗后免疫重建出现，已经接受ART组合治疗>6个月，并且其CD4+比例和CD4+数都保持高于在前面描述的治疗阈值连续>3月的HIV感染儿童，应该停止肺囊虫肺炎预防性治疗。 随后，CD4+的比例和数量，应重新评估至少每3个月，并应再提起，如果原来的标准达到预防。

任何年龄预防 肺孢子虫 的首选药物是甲氧苄啶/磺胺甲恶唑（TMP/SMX）。肺孢子虫肺炎预防性治疗的首选药物是甲氧苄啶/磺胺甲恶唑（TMP/SMX）TMP75mg/SMX375mg/m²口服（如周一，周二，周三）连续3天/周；替代计划包括相同剂量每天两次，口服，同样的剂量，隔天服用，每日两次，或是双倍剂量（150mg/SMX750mg/m²）口服，每日一次，连续3天/周。 一些专家发现使用基于体重的剂量更容易（TMP 2.5至5 mg/SMX 12.5至25 mg/kg po bid）。

患者无法容忍TMP/SMX，氨苯砜2mg/kg（不超过100mg）口服，1次/天是另一种选择，尤其是对于那些年龄<5岁。 每日或雾化喷他脒（300mg通过特别设计的吸入器）一次/月的口服阿托伐醌用于＞5岁的儿童，是一个额外的选择。四戊脒也被使用，但是不仅更有效的，而且毒性更大。

复合感染的预防性治疗中指出

• 儿童≥6岁，banCD4+计数<50个细胞/μl

• 儿童2至6岁，伴CD4+计数<75个细胞/μl

• 儿童1至2岁的CD4+计数< 500/mcL

• 儿童<1岁，CD4+计数<750个细胞/μl

每周阿奇霉素或克拉霉素每天的首选药物，每天利福布丁是一种替代。

儿童感染HIV将影响到整个家庭。建议对兄弟姐妹和父母进行血清学检测 对于那些有围产期获得性感染的孩子的家庭。对于那些没有已知HIV的家庭来说，收养感染HIV的儿童可能没有必要。医生必须提供教育和持续的咨询。

受感染的小儿应教育其养成良好的卫生习惯，从而减少给其他人造成的危险。关于疾病的情况应告之多少，则应根据其年龄和成熟程度而定。较大的儿童和青春期患者应使之了解他们的诊断和性传播的可能性及给予合适的忠告。大多数家庭不愿意把诊断告诉旁人以免受到孤立。负罪感很常见。包括儿童在内的家庭成员可能会出现临床抑郁并需要咨询。

由于 HIV 感染不是通过儿童之间发生的典型接触类型（例如，通过唾液或眼泪）获得的，因此应允许感染 HIV 的儿童不受限制地上学。 同样，没有特定的原因需限制HIV感染患儿的看护、保育和扶养地方。 但是在有些情况下，如咬伤，或者有渗出物，有不能被覆盖的皮肤损伤，可对其他人形成更大的危险性时就需要特别小心。

知道患儿病情的学校的员工应该控制在最小范围，以确保给予最合适的照料。家庭有权告知学校，看护人员和对患儿的教育必须尊重孩子的隐私权。公开信息必须征得父母或法定监护人的同意和患儿年龄适当的同意。

建议对感染艾滋病毒的儿童进行常规儿科疫苗接种方案(包括针对 COVID-19的疫苗接种方案)，但有几个例外。

主要的例外情况是，应避免接种 活病毒疫苗和活细菌疫苗 （如卡介苗），或仅在特定情况下使用（见表 HIV感染儿童使用活疫苗的注意事项)。

不建议使用口服脊髓灰质炎病毒活疫苗(在美国没有，但在世界其他地区仍在使用)和减毒流感活疫苗;然而，应按常规计划接种灭活脊髓灰质炎疫苗，并应每年接种灭活流感疫苗。

活麻疹腮腺炎风疹（MMR）疫苗和水痘疫苗不应该给予重症免疫抑制表现的儿童。但是，MMR和水痘带状疱疹病毒（VZV）疫苗（单独的；不与MMRV疫苗联合，MMRV疫苗具有较高的减毒水痘病毒滴度，该人群的安全性没有研究）可以在常规计划后给予无症状的患者，或者给予非重症免疫功能低下的，曾有HIV症状的患者（即，没在分类3中，[见表基于年龄特异性CD4+ t细胞计数或百分比的< 13岁艾滋病毒感染儿童的免疫类别(艾滋病毒感染阶段)]，包括CD4+T细胞百分比≥15%）。 如果可能，这些疫苗应该在12岁的有症状患者中开始接种，以加强免疫应答的可能性，即，在免疫系统恶化前。 虽然在<13岁的未感染的儿童中，典型水痘疫苗间隔3个月的间期要优先考虑，但是每种疫苗的第二次给药要在4周后立刻进行，使得尽可能早的诱导血清转化。 如果暴露于麻疹的风险增加，例如在疫情爆发期间，麻疹疫苗应该在较早的年龄，如6至9个月给予。

根据常规接种计划，口服轮状病毒疫苗能够给予HIV暴露或HIV感染的婴儿。有症状的婴儿中安全性和有效性数据是有限的，但是很可能其对免疫来说具有整体获益，尤其在轮状病毒造成显著性高的死亡率的地区。

在美国和结核病（TB）流行率很低的地区，因为不主张对这些孩子接种卡介苗。然而，在世界其他地方，特别是在结核病流行率高的发展中国家，常规使用BCG；许多这些国家在生育妇女中艾滋病毒的流行率很高。卡介苗作为一种活细菌疫苗，对感染艾滋病毒的儿童造成了一些伤害，但可能保护未感染艾滋病毒的儿童，甚至一些感染艾滋病毒的儿童免于感染结核病。因此，世卫组织（WHO）现在建议，已知感染艾滋病毒的儿童，即使无症状，也不应再接受卡介苗疫苗接种。然而，根据在特定区域的结核病和艾滋病毒的相对发病率，BCG可以被给予HIV感染的妇女出生的未知HIV感染状态的无症状婴儿。BCG也可以给予未知HIV感染状态的妇女出生的无症状婴儿。

在世界的一些地区，儿童常常得到黄热病疫苗； 或登革热病毒疫苗；这些活病毒疫苗 它应该只给予那些没有严重的免疫抑制。

伴有症状的HIV感染小儿，一般对疫苗的应答能力很差，因此尽管曾经接种过相关的疫苗，他们对麻疹、破伤风、水痘等疾病仍然易感。因此，如果有必要，应该接受静脉用免疫球蛋白以获得被动免疫力。对于同住而从未接受过麻疹免疫的家庭成员也应该给予静脉用免疫球蛋白注射。

与有症状的HIV感染患者同住的血清反应阴性的小儿的预防接种对于这些孩子与血清反应阳性的人一样只能使用灭活的脊髓灰质炎疫苗。通常可以给予流感（灭活的或活的），MMR，水痘和轮状病毒疫苗，因为这些疫苗病毒通常不由接种者传播。为了减少把流感传给有症状的HIV感染患者，对其家属应每年进行流感疫苗（灭活或活的）接种。

针对感染HIV儿童的其他建议是

• 此外，乙肝疫苗最后一次接种后的1~2个月，HIV感染的儿童应该接受检查，确定乙型肝炎表面抗原（anti-HB）的抗体水平是否具有保护作用(≥10mIU/mL)。

• 年龄小于 18 岁的 HIV 感染儿童和青少年应接种 肺炎球菌结合疫苗。（参见 Pneumococcal Advisory Committee on Immunization Practices [ACIP] Vaccine Recommendations。

某些暴露后的治疗建议也不同。四价脑膜炎球菌结合疫苗免疫接种 已被推荐用于 感染HIV 的儿童、青少年和成人的常规接种和补种（另见ACIP 关于艾滋病毒感染者接种脑膜炎球菌结合疫苗的建议)。

1. 1.Kobayashi M, Farrar JL, Gierke R, et al: Use of 15-valent pneumococcal conjugate vaccine among U.S. children: Updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices—United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 71(37):1174–1181, 2022.doi: 10.15585/mmwr.mm7137a3

恰当的ART治疗可以改善母亲的健康、阻断母婴传播、使宫内药物的毒性最小化。在美国和ARV治疗专门机构，HIV的诊断、ARV药物治疗对所有的HIV感染孕妇是标准化的（见成人HIV感染的治疗）。将要分娩但是没有HIV感染状况记录的孕妇进行快速HIV检测可以允许直属机构采取该措施。

所有HIV感染的孕妇应启动组合抗病毒治疗，以防止MTCT，以及为自己的健康，从14至34 周妊娠开始。联合ART在整个怀孕期间持续进行。 怀孕不是联合 ART 方案的禁忌症；具体而言，在第 1 三个月期间，dolutegravir 和依法韦仑都不是禁忌症。 尽管博茨瓦纳的一项临床试验表明，围孕期暴露于多替拉韦与婴儿神经管缺陷的小幅增加之间存在联系，但在进一步研究后并没有出现明显的增加，但尚不清楚这种增加是否真的由多替拉韦或其他因素引起，例如叶酸缺乏。大多数专家认为，已经接受联合抗病毒治疗的艾滋病毒感染女性怀孕应该继续治疗，即使在孕早期。

如果母体血清HIV病毒载量> 1000拷贝/mL，推荐在分娩前进行选择性剖宫产分娩。 如果分娩已经开始，剖宫产是否会降低 MTCT 就不太确定了。

分娩期间具有以下≥1项的产妇，在第一小时以2mg/kg IV给予ZDV，然后以1mg/kg/小时IV给予直至分娩：

• 最近的 HIV 血浆病毒载量 > 1000 拷贝/mL

• 临近分娩时未知的 HIV 血浆病毒载量

• 被认为对 ART 的依从性不完全

许多专家现在认为，对于接受联合 ART 的妇女在分娩时达到 HIV 血浆病毒载量 < 50 拷贝/mL 的妇女在分娩期间不需要 IV ZDV。 然而，对于在分娩时或接近分娩时病毒载量为 50 至 999 拷贝/毫升的妇女，应考虑静脉注射 ZDV；它可以提供额外的保护，防止围产期传播。

发货后， 联合 ART 继续适用于所有女性，即使是之前未接受过 ART 的女性。

所有暴露于 HIV 的新生儿 应接受产后 ARV 方案以降低感染 HIV 的风险。治疗应尽快开始，最好在分娩后 6 至 12 小时内开始。抗逆转录病毒治疗方案是根据围产期艾滋病毒传播的孕产妇和婴儿危险因素确定的（参见艾滋病毒感染儿童的抗逆转录病毒治疗和医疗管理小组） 孕产妇艾滋病毒检测和围产期艾滋病毒暴露鉴定建议 ）。

预防方案被分类为

• 预防DVT

• 推定性HIV治疗

低危婴儿 是 ARV 预防的候选者。它们包括在临近分娩时已通过 ART 获得良好病毒学控制（如 HIV 血浆病毒载量 < 50 拷贝/mL）的妇女所生的足月新生儿，并且不存在与 ART 依从性相关的问题。

低风险婴儿应在出生后的前 4 周内每天口服两次 ZDV 4 mg/kg 进行 ARV 预防。ZDV 是婴儿预防的支柱，适用于所有感染 HIV 的妇女所生的婴儿，无论其风险因素如何。

一些专家建议，ZDV可以给药2周，以选择符合低风险标准、连续接受ART治疗超过10周的女性在妊娠≥37周时出生的婴儿，以及在怀孕期间一直保持病毒抑制的人（见 HIV感染儿童的抗逆转录病毒治疗和医疗管理小组的HIV感染者所生婴儿的管理)。

高危婴儿 接受推定 HIV 治疗（见表 根据艾滋病毒感染风险进行新生儿抗逆转录病毒治疗）采用齐多夫定、拉米夫定和奈韦拉平或拉替拉韦三药方案（剂量见表 围产期 HIV 暴露新生儿的抗逆转录病毒剂量) 长达 6 周，或者在极少数情况下更长。这种疗法最初作为预防，但也作为后来确诊感染艾滋病毒的人的初步治疗。

很少有 ARV 药物（特别是 ZDV、奈韦拉平、拉米夫定、阿巴卡韦和雷替格拉韦）被认为对出生后 14 天以下的婴儿安全有效，而且很少有（只有 齐多夫定、拉米夫定和奈韦拉平，以及晚期早产儿的雷替格拉韦)。）具有可用于早产儿的剂量数据。对患有 ARV 耐药病毒的女性所生新生儿的最佳 ARV 方案尚不清楚。

随后 HIV 病毒学检测呈阳性的婴儿将接受 ART 治疗，并结合三种适合治疗已知 HIV 感染的药物。应立即咨询儿科或孕产妇 HIV 感染方面的专家（参见ClinicalInfo.HIV.gov或在 国家临床医生咨询中心的信息）。临床医生也可以拨打围产期艾滋病毒咨询和转诊服务热线:1-888-HIV-8765(1-888-448-8765)，了解有关减少艾滋病毒垂直传播和新生儿诊断干预措施的问题。

生活在美国或其他有安全、负担得起和替代喂养来源的国家的一些感染 HIV 的母亲，如果她们正在接受 ART 并且病毒载量持续无法检测，则可能会选择母乳喂养。定只能在咨询和共同决策讨论后做出母乳喂养的决。有人建议在这种情况下继续预防新生儿ARV，并增加诊断检测频率，但由于数据不完整，尚未达成共识。应咨询儿科 HIV 感染专家（参见艾滋病毒感染儿童的抗逆转录病毒治疗和医疗管理小组的美国艾滋病毒感染者的婴儿喂养)。

此外，传染病和营养不良是儿童早期死亡的主要原因且在无法获得安全、负担得起的婴儿配方奶粉的国家，母乳喂养对呼吸道和胃肠道感染的死亡风险提供的保护可能会抵消HIV传播的风险。在这些国家，世界卫生组织 (WHO) 建议感染 HIV 的母亲在婴儿一生中至少 12 个月继续母乳喂养（参见 WHO 的 指南:艾滋病毒和婴儿喂养的最新情况）。

捐赠给牛奶银行 在美国和其他有安全且负担得起的替代喂养来源的国家，感染艾滋病毒的妇女是禁忌的。

由一些年幼婴儿的母亲实施的食物预先捏和（预咀嚼）对于感染艾滋病毒的妇女也是禁忌的。

由于青春期是HIV感染的特殊危险阶段，因此对这一人群应进行健康教育，进行HIV血清试验以了解其血清状况。 健康教育应包括疾病的传播、感染的症状和预防战略，避免高危行为以及安全的性行为指导（正确坚持使用避孕套）。应特别针对艾滋病毒感染高风险的青少年，特别是与其他男性发生性关系的黑人和西班牙裔青少年，因为这是美国青年中增长最快的新的艾滋病毒感染者; 然而，所有青少年都应该接受降低风险的教育。

在美国大部分地区，应发给宣传资料征得他们对检查的同意和关于其信息公布的同意。关于未经患者同意向性伴侣披露 HIV 状况的决定应基于以下内容：

• 向伴侣披露后可能对患者实施亲密伴侣暴力

• 配偶面临风险的可能性

• 无论伴侣是否有合理理由怀疑风险，都应采取预防措施

• 法律要求保留或披露此类信息

PrEP是指未感染艾滋病毒但感染风险较高的人（例如，有感染艾滋病毒的性伴侣）使用抗逆转录病毒药物。通常，PrEP是富马酸替诺福韦二酯/恩曲他滨（TDF/FTC）的组合；不太常见的是，PrEP是替诺福韦-阿拉芬酰胺/恩曲他滨（TAF/FTC）的组合，其仍然具有非常高的疗效。PrEP的使用并不排斥使用其他减少HIV感染风险的方法，包括使用安全套、避免高危行为（如共用针头）。

对于怀孕期间服用TDF/FTC来进行暴露前预防的HIV阴性母亲，其婴儿安全性方面的数据还不完整，但目前在服用过TDF/FTC治疗的HIV感染妇女所分娩的儿童中，尚无此类不良反应的报道。用暴露前预防用药的方法来降低静脉吸毒者感染HIV风险的研究正在进行。

美国的青少年在寻求性传播感染和艾滋病毒服务方面经常面临障碍，部分原因是他们担心违反保密规定（也就是说，他们的父母或监护人会被告知）。这也是青少年服用PrEP的一个障碍。对于接受PrEP的青少年来说，费用问题（可能缺乏保险报销）也可能比接受PrEP的成年人更复杂。尽管存在这些潜在障碍，但应强烈考虑性活跃青少年的PrEP，特别是那些有高风险性行为的青少年。最近发布了一份关于性传播感染和艾滋病毒服务的未成年人同意法简编，可用于帮助指导临床医生（1)。

长效注射抗逆转录病毒药物，如卡替格拉韦，也正在研究中，以进一步改善药物依从性差的高危人群的PrEP。对于当前CDC的建议，请参阅 Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP)。如需进一步讨论，请参阅来自纽约州卫生部艾滋病研究 所的预防艾滋病毒和促进性健康的PrEP。

1. 1.Nelson KM, Skinner A, Underhill K: Minor consent laws for sexually transmitted infection and HIV services. JAMA 328(7):674–676, 2022.doi: 10.1001/jama.2022.10777