急性重症高血压是指血压（BP）急剧升高，危及生命并可能导致靶器官损害。急性重症高血压亦称“高血压危象”，可进一步分为高血压急症和高血压紧急症。高血压紧急症指急性重症高血压发作但无靶器官损害证据，而高血压急症指类似血压升高伴靶器官损害。高血压紧急症可进展为急症，因此二者界限模糊，更推荐使用"急性重症高血压"这一术语。然而，在临床实践中仍使用"急症"和"危象"这两个术语。
对成人及青少年（大于13岁），血压超过180/120 mmHg即符合重症高血压标准；但对年幼儿童尚无类似明确血压截断值。美国儿科学会的指南建议，医生应关注血压（BP）测量值在年龄、性别和身高的第95百分位基础上超过30 mmHg的患者的急性靶器官损伤（参见男孩和女孩的BP百分位水平表）（2）。对于这些级别的重度高血压，将术语“高血压危急”应用于有靶器官功能障碍或损伤（主要是心脏、大脑和/或肾脏）的儿童，将“高血压紧急”一词应用于没有症状和无靶器官表现的儿童可能有助于指导护理，因为患有高血压危急的儿童需要迅速转移到急诊科或重症监护室进行评估、快速检测、密切监测和静脉注射治疗。患有高血压亚急症的儿童也需要由有治疗重度高血压儿童经验的医生快速评估和治疗，但不需要迅速降低血压，因为这些患者可能患有长期高血压（这就是为什么他们没有症状的原因），有时可以使用口服药物。
重要的是，患有急性继发性高血压的儿童（特别是由于 急性肾小球肾炎）可能是有症状的，甚至在成人或青少年高血压患者中被认为是轻度升高的血压水平下会出现脑病，因为除了血压水平之外，上升速度也很重要，因为器官系统适应高血压的时间较少。
参考文献
1.Wu HP, Yang WC, Wu YK, et al: Clinical significance of blood pressure ratios in hypertensive crisis in children.Arch Dis Child 97(3):200–205, 2012. doi: 10.1136/archdischild-2011-300373
2.Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al: Clinical practice guideline for screening and management of high blood pressure in children and adolescents.Pediatrics 140(3):e20171904, 2017. doi: 10.1542/peds.2017-1904
儿童急性重度高血压的病因
儿童急性重度高血压的症状和体征
血压显著升高，通常达到2级或更高（见表儿童血压的分类）。
重症高血压患儿的临床表现从完全无症状到严重症状及功能损害不等。部分差异可能与年龄相关。婴幼儿多表现为易激惹、喂养困难、生长迟缓或体重增长停滞等非特异性症状。有证据表明，低龄儿童（小于等于6岁）较年长儿更易出现意识改变或癫痫发作。能表述症状的年长儿可能主诉头痛、突发视力改变、头晕、胸部不适或恶心呕吐。虽不常见，但端坐呼吸、气短及水肿可能提示合并心力衰竭或肾衰竭。
急性重症高血压的并发症通常与心脏、肾脏及中枢神经系统相关：
心脏：左心衰竭
脑：高血压性脑病
肾脏：急性肾损伤（肌酐升高）或蛋白尿
根据定义，所有高血压急症患儿均存在明确的靶器官损害证据。高血压紧急症患儿可能存在左室肥厚、高血压性视网膜病变或微量白蛋白尿等亚临床靶器官损害。
儿童急性重度高血压的诊断
血压（BP）测量和监测
靶器官受累的实验室检查和影像学检查
应使用儿童的正确技术测量血压升高。在高血压紧急情况下，血压测量通常使用示波装置进行，这有助于频繁（每2到3分钟一次）测量。但是，初始测量应通过听诊确认。
对高血压紧急症或急症患儿的临床评估应包括详尽的病史采集及体格检查。
应评估高血压危险因素，因为这些可能为高血压的病因提供线索。病史需包括近期药物变更或暴露情况，以及围产期事件如早产、脐动脉置管等远期因素。婴幼儿期泌尿系感染或频繁发热病史提示可能存在肾瘢痕或反流性肾病。对青春期女孩需考虑妊娠可能。阵发性潮红、苍白、出汗及心悸可能提示潜在内分泌或代谢性疾病。
必须进行全面的体格检查，不仅要重点关注可能提示血压升高的潜在病因的线索，还要找出靶器官损害或合并症的体征。实验室检查和诊断成像也适用类似的目标。对于确诊高血压的儿童，典型的处理方法是根据临床情况后续完成额外的检查。然而，高血压危象患儿病情更为危急，通常需通过更广泛的初步检查来快速识别高血压病因并发现靶器官损害。
初步检查可能包括多种实验室检测和/或诊断影像学检查。
实验室检测包括：
全血细胞计数（CBC）
电解质、血尿素氮 (BUN) 和肌酐
尿液分析
甲状腺功能检查
皮质醇
分馏血浆变肾上腺素
尿儿茶酚胺
妊娠试验
毒理筛查
诊断影像学检查可能包括：
肾脏多普勒超声检查
心脏超声检查
胸部X光检查
核医学肾脏扫描（锝-99m二巯基丁二酸【Tc-99m DMSA】或锝-99m巯基乙酰基三甘氨酸【Tc-99m MAG3】）
计算机断层扫描（CT）血管造影、磁共振（MR）血管造影、数字减影血管造影
间碘苄胍 (MIBG) 扫描
脑成像（CT或MRI）
尽管此类检查结果有助于指导长期控制血压的最终治疗方案，但绝不应因等待检查而延迟开始抗高血压药物治疗。
儿童急性重症高血压的治疗
如有可能，入住重症监护病房；或在急诊科进行稳定处理
立即使用短效抗高血压药物治疗
建立静脉通路，必要时进行动脉血压监测
全面评估靶器官损害
美国儿科学会指南建议急性重症高血压的血压治疗目标为“接近第95百分位数”，但既往指南建议将无靶器官损害的高血压患儿血压降至低于第95百分位数，而存在靶器官损害、继发性高血压和/或合并肾病、心脏病或糖尿病等基础疾病的患儿应降至低于第90百分位数（1、2）。
高血压急症患者应逐步降低血压，以天而非小时为单位进行调整。慢性高血压患者的脑自动调节机制已适应保护大脑免于缺血损伤，无法承受血压骤降。因此，快速降压可能导致脑灌注不足和缺血，在某些情况下可能引发暂时或永久性神经功能障碍。快速降压还可能导致肾脏灌注不足和缺血，引发急性肾损伤甚至慢性肾脏病。
儿童急性重症高血压的合理降压策略是：前8-12小时完成计划总降幅的25%，随后8-12小时再降25%，最后24小时完成剩余50%的降幅（3），即目标血压需在约48小时内实现可控下降。对于继发性高血压患者，前48小时内可能难以达标，后续数日可能需要额外治疗以实现充分降压。
所有高血压急症患者均需建立静脉通路以给药补液。在重症监护室、急诊科等场所，动脉通路是持续动脉血压监测的最佳选择。初始治疗首选静脉用抗高血压药（如持续输注尼卡地平、持续输注或间歇给药拉贝洛尔），因其给药可靠、起效迅速且可快速调整剂量达标。其他可选方案包括艾司洛尔/硝普钠输注及间歇肼屈嗪给药。
一旦通过静脉药物快速起效初步控制血压后，就应过渡至口服降压药。口服药物选择需基于对静脉药物的初始反应、急性重症高血压病因和患者特征。若无危及生命的并发症且患者可耐受，或静脉通路建立困难/延迟时，也可考虑直接使用口服药物控制初始血压（4）。（参见表格伴有靶器官损害症状或体征的儿童严重高血压静脉用药和无症状儿童严重高血压口服用药。）
严重高血压和靶器官损害症状或体征儿童的静脉用药
药物（类别） | 剂量 | 不良反应 | 注释 |
|---|---|---|---|
一线用药 | |||
拉贝洛尔（联合alpha-和beta-肾上腺素能阻滞剂） | 输注：0.25–3 mg/kg/小时 IV；以最低剂量开始，并根据需要逐渐滴定以控制血压 推注：每 10 至 20 分钟静脉注射 0.2–1 mg/kg，如果需要可增加至 40 mg/剂量 | 可能导致心动过缓、喘息 | 哮喘或心力衰竭患者应注意相对禁忌症或慎用。 |
尼卡地平（钙通道阻滞剂） | 输注：最初 0.5–1 mcg/kg/分钟 IV（可在输注前给予 30 mcg/kg 的初始一次性推注，但不超过 2 mg）每 15 至 30 分钟向上滴定至最大 4 mcg/kg/分钟 | 可能会引起反射性心动过速 可能会提高环孢素/他克莫司水平 | 尼卡地平对婴儿、患有肺部疾病的儿童或患有严重哮喘的儿童更有效。 |
二线用药 | |||
肼苯哒嗪（直接血管扩张剂） | 大丸剂：0.1-0.2 mg/kg 至 0.4 mg/kg 每剂 IV 每 4 至 6 小时一次，最大剂量 20 mg（可肌肉注射，但起效更慢） | 心动过速、 头痛 | 肼苯哒嗪仅作为推注给药，因为其较长的起效时间（4 小时）在紧急情况下没有多大帮助。 对这种药物的反应在效果和速度上各不相同。 |
硝普钠（直接血管扩张剂） | 输注：开始 0.3 至 0.5 微克/千克/分钟，根据需要每 3 至 5 分钟静脉增加一次，最大剂量为 10 微克/千克/分钟（典型剂量为 3 至 4 微克/千克/分钟） | 长期使用（> 72 小时）或肾功能衰竭的氰化物毒性 可能会增加颅内压 | 该药物需密切监测及剂量调整。 |
二线或三线药物 | |||
艾司洛尔（beta-肾上腺素能阻滞剂） | 输注：100–500 mcg/kg/分钟 IV | 可能导致严重的心动过缓 | 艾司洛尔是非常短效的，因此需要持续输注。 如果可能患有嗜铬细胞瘤，则禁用该药。 |
Enalaprilat（血管紧张素转换酶抑制剂） | 婴幼儿（推注）：5-10微克/千克/次，每8-24小时一次 青少年及成人（推注）：0.625-1.25毫克/次，每6小时一次 | 疑似有肾血管性高血压、急慢性肾病者慎用；妊娠期禁用 | 起效时间约15分钟。 |
儿童无症状重度高血压的口服药物
药物（类别） | 剂量 | 不良反应 | 注释 |
|---|---|---|---|
可乐定（中枢alpha-激动剂） | 对于 <12 岁的儿童，使用基于体重的剂量：初始剂量为每 6 至 8 小时 2-5 微克/千克，调整至 10 微克/千克；最大剂量每天最多可给药 4 次 对于 12 岁以上的儿童，使用固定给药方案：0.1 mg，每天 2 次，根据需要每天增加 0.1 mg，直至 0.4 mg，每天 2 次 | 明显嗜睡、乏力、头晕、口干 | 可乐定不应突然停药。 |
肼苯哒嗪（血管扩张剂） | 初始剂量 0.25 mg/kg 每 6 至 8 小时根据需要增加至每 6 小时最大 25 mg | 心动过速、头痛 | 肼苯哒嗪具有可变的半衰期，这是由基因决定的。 有肾功能不全的儿童需要调整剂量。 |
伊拉地平（钙通道阻滞剂） | 初始剂量 0.05 至 0.1 mg/kg，每 6 至 8 小时一次，使用速释胶囊最多 5 mg | 常见不良反应：潮红、外周水肿 严重不良反应：血管性水肿 | 伊拉地平在服用唑类抗真菌药的患者中引起过度反应。 |
米诺地尔（直接血管扩张剂） | 0.1 到 0.2 mg/kg，每天一次，最多 10 mg（可能增加到每 8 到 12 小时一次） | 常见不良反应：头晕、长期低血压、体液潴留 严重不良反应：心力衰竭、肺水肿、史蒂文斯-约翰逊综合征 | 米诺地尔是最有效的口服血管扩张剂，作用时间很长，其作用难以逆转。 米诺地尔禁用于急性心肌梗塞或嗜铬细胞瘤。 这种药物会导致明显的反射性心动过速和液体潴留，因此可能需要与β受体阻滞剂和利尿剂一起使用。 有肾功能不全的儿童需要调整剂量。 |
治疗参考文献
1.National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents.The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics.2004;114(2 Suppl 4th Report):555-576.
2.Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al.Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents [published correction appears in Pediatrics 2017 Dec;140(6):e20173035. doi: 10.1542/peds.2017-3035] [published correction appears in Pediatrics 2018 Sep;142(3):e20181739. doi: 10.1542/peds.2018-1739]. Pediatrics 2017;140(3):e20171904.doi:10.1542/peds.2017-1904
3.Flynn JT, Tullus K.Severe hypertension in children and adolescents: pathophysiology and treatment [published correction appears in Pediatr Nephrol 2012 Mar;27(3):503-4. Dosage article in article text]. Pediatr Nephrol 2009;24(6):1101-1112.doi:10.1007/s00467-008-1000-1
4.Stein DR, Ferguson MA.Evaluation and treatment of hypertensive crises in children. Integr Blood Press Control 2016;9:49-58.Published 2016 Mar 16.doi:10.2147/IBPC.S50640
关键点
高血压急症涉及血压升高引起的靶器官功能障碍。
入住重症监护病房并咨询儿科高血压专家，进行静脉注射治疗，但如果这些资源不能立即获得，不要延误治疗。
首选的一线药物是静脉注射的拉贝洛尔和尼卡地平。
初始治疗的目标是降低血压，以迅速阻止靶器官损伤，但又不能太快以至于导致低灌注。
血压应每 8 小时降低 25%，直到接近第 95 个百分位并且靶器官功能障碍的任何相关症状消失。
需要迅速评估高血压急症的病因以及对靶器官的潜在影响。
在慢性高血压之外出现严重高血压急症的儿童需要采取更谨慎的方法来降低血压。
