神经性厌食症

女性发病率较高（1, 2）。某些家族和社会因素与较高的风险相关。许多，但不是所有（3、4）神经性厌食症患者来自中上社会经济阶层，他们做事一丝不苟、带有强迫倾向，并对成就和成功抱有极高的标准。 

关于身材的文化规范可能起作用。在一些文化中，肥胖被认为缺乏吸引力，追求苗条的愿望普遍存在，甚至儿童也不例外；这可能容易导致神经性厌食症的发展。例如，在美国，高达40%的青春期前和青春期早期女孩节食或采取其他措施来控制体重；然而，只有一小部分女孩会发展成神经性厌食症（5, 6）。

此外，参与强调体型或体重的活动（例如，体操、芭蕾舞）与神经性厌食症和神经性贪食症的发展有关（7）。

已确定神经性厌食症存在遗传易感性，全基因组研究已开始识别与风险增加相关的特定基因位点(8)。

神经性厌食症可能表现为轻度短暂发作，也可能是重度持续状态。

尽管体重偏低，大多数患者仍担心自己体重过重，或认为身体的特定部位（如大腿、臀部）脂肪过多。他们坚持减轻体重，尽管朋友和家人反复保证或警告他们已经很瘦，甚至体重过轻，但他们视任何体重增加作为自我控制失败不可接受的错误。即便已出现消瘦，患者对体重的过度关注和焦虑仍会加重。

厌食症这个名称并不恰当，因为患者在出现严重恶病质前，食欲往往依然存在。患者存在食物的先占观念：

• 他们会研究节食方法和食物热量

• 会囤积、贮藏、浪费食物

• 会收集食谱

• 会为别人精心准备食物

患者常夸大自身摄食量，并隐瞒自行诱导呕吐等行为。约45%的患者存在暴食或催吐行为（1）。其他人只是限制食物摄入量。

大部分厌食症患者会采用过度运动来控制体重。即使患者已经极度消瘦仍然很活跃（包括热衷于剧烈运动）。

常见主诉包括腹胀、腹部不适和便秘。大多数患有神经性厌食症的女性会出现月经不规律，最终发展为闭经。抑郁和焦虑经常发生。

常见体格检查发现包括心动过缓、低血压（尤其体位性低血压）、体温过低、胎毛样毛发（通常仅新生儿出现的细软毛发）或轻度多毛症，以及水肿。体脂和肌肉量都显著减少。经常催吐的患者会出现牙釉质腐蚀、无痛的唾液腺肿大和食道炎症。

内分泌异常在神经性厌食症中常见,具体包括:

• 性腺激素水平下降

• 甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）水平轻度下降

• 皮质醇分泌增加

在一些严重营养不良的患者中，可出现重要脏器的功能损害。然而，患者不会出现免疫抑制，对感染的易感性通常也不会增加。

可能出现脱水和代谢性碱中毒，并伴有低钾血症和低钠血症；这些症状均可因诱发性呕吐以及泻药或利尿剂的使用而加重。由于骨髓抑制，可能会出现贫血和血小板减少症。骨质疏松可能会发生。

心动过缓很常见。心肌质量、心腔容积和心输出量会降低，常可检测到二尖瓣脱垂。部分患者因电解质紊乱（尤其是低钾血症）导致QT间期延长，这可能诱发快速性心律失常。可能发生猝死，最常见原因是室性快速性心律失常。

• 精神评估

• 实验室检查和心电图

患者并未意识到体重减轻、体重过低和限制性饮食对健康的危害；他们通常是由家人或因并发疾病而引起医生的关注。患者通常抗拒评估和治疗。

来自《精神障碍诊断与统计手册》第5版文本修订版（DSM-5-TR）的神经性厌食症诊断临床标准包括以下内容（1）：

• 限制食物摄入导致体重明显下降

• 恐惧体重增加或肥胖（患者自己宣称或表现为对体重增加的干扰行为）

• 体像障碍（对体重和/或外观的错误感知）或否认疾病的严重程度

成人的低体重是使用体质指数 (BMI) 来定义的。BMI < 17 kg/m² 被视为显著偏低；BMI 17至< 18.5 kg/m² 是否属于显著偏低，需根据患者的基础体重情况判断。

对于儿童和青少年中，根据年龄的BMI百分比判断，5%通常作为临界值。然而，第五百分位数以上的儿童，若未维持其预期生长轨迹，也可被视为符合低体重标准；BMI 百分位表和标准生长图表可从疾病控制与预防中心获取（见美国疾病控制与预防中心生长图表）。有针对儿童和青少年的专用 BMI计算器。

患者其他方面可能表现良好，血液检测几乎没有异常（如果有的话）。 诊断的关键是确定持续的积极努力，以避免体重增加和对肥胖的强烈恐惧，而且这种恐惧不会因为体重减轻而消失。实验室检查和心电图可能有助于识别电解质异常、贫血和血小板减少症，筛查心律失常，并评估营养状况。检查还有助于确定是否需要住院治疗（2）。

体质指数计算器

临床计算器

体质指数（凯特勒指数）

临床计算器

男孩的体重指数 (BMI) 百分位数（2 至 20 岁）

临床计算器

女孩的体重指数 (BMI) 百分位数（2 至 20 岁）

临床计算器

体质指数（凯特勒指数）

临床计算器

男孩的体重指数 (BMI) 百分位数（2 至 20 岁）

临床计算器

女孩的体重指数 (BMI) 百分位数（2 至 20 岁）

• 营养支持

• 心理治疗（如认知行为治疗）

• 对于儿童和青少年选用家庭为基础的心理治疗

• 有时可使用第二代抗精神病药

神经性厌食症的治疗可能需要挽救生命的短期干预，以恢复体重并纠正电解质紊乱，尤其在出现症状性低血压、严重心动过缓或其他心律失常时。若体重严重或快速下降，或体重降至推荐体重的约 75% 以下，及时恢复体重至关重要，应考虑住院治疗 (1)。如果存在疑问，也应该选择住院。

门诊治疗可能包括不同程度的支持和监督，通常涉及一个团队的医师。

营养补充常用于有明确体重恢复目标的行为疗法。营养支持治疗初始阶段每日提供约30~40kcal/kg/天，并逐步增加剂量；该方案可使患者体重在住院期间每周增加最高达1.5kg，门诊治疗期间每周增加0.5kg（2–4）。固体食物经口喂养为首选；许多体重恢复方案也会使用液体补充剂。对于极不配合、营养不良严重的患者，偶尔需要鼻胃管喂养。

再喂养综合征是一种具有潜在严重性的代谢紊乱，其特征为低磷血症及其他电解质异常，该病发生率较低，尤其多见于营养不良程度最严重的患者。（5）。

元素钙和维生素D通常用于治疗骨密度降低。雌激素和双磷酸盐的作用尚不清楚（6）。

一旦营养、体液和电解质状态稳定，就开始长期治疗。门诊心理治疗是治疗的基础。治疗应强调行为结果，如进食和体重的正常化。体重恢复后治疗仍应持续一年。病程<6个月的青少年预后最好。

家庭治疗，特别是Maudsley模式（又称家庭为基础的心理治疗），对于青少年有效 (3, 6, 7)。该模式有3个阶段：

• 会指导家属如何为青少年重新喂食（如通过有监督的家庭用餐），进而帮助其恢复体重（与早期治疗模式不同，该模式不将疾病发生的责任归咎于家属或青少年）。

• 让患者自己逐渐控制进食

• 当患者能够自己保持恢复的体重时，治疗重心转移到建立一个健康的自我形象

神经性厌食症的治疗由于患者对体重增加的憎恶和对疾病的否认而变得复杂化。医生应努力与患者建立平和、关怀且稳定的医患关系，同时坚定地鼓励患者摄入合理热量。

治疗还包括定期随访，治疗团队包括营养师在内的医疗保健从业者，可以提供具体的膳食计划或有关将体重恢复到正常水平所需的热量信息。

虽然心理治疗是主要治疗方法，但药物有时也有所帮助。奥氮平可能有助于体重增加（3）。

神经性厌食症的死亡率相对较高，尽管未被发现的轻度疾病可能很少导致死亡（1–3）。一项包括35项研究和超过12,000名神经性厌食症参与者的荟萃分析报告称，死亡率为每1000人年5.1例死亡（在这些死亡中，每1000人年中有1.3例是由于自杀造成的）（4）。

治疗后的预后如下：

• 半数患者能恢复大部分或全部丢失的体重，且所有内分泌及其他并发症均可逆转。

• 大约1/4的患者预后一般，而且可能复发。

• 剩下的1/4预后差，病程迁延，有持续的躯体和精神并发症。

与成人相比，接受神经性厌食症治疗的儿童和青少年似乎具有相似的复发风险（1）。