急性发作治疗的目的是缓解症状和恢复到病人最好的肺功能。治疗包括：
吸入型支气管扩张剂（beta2受体激动剂和抗胆碱能类药物）
常常需要全身性糖皮质激素
哮喘急性加重的患者应学会自我管理：在急性发作时，吸入沙丁胺醇或类似的短效β受体激动剂2至4喷，最多可重复3次，每次间隔20分钟；如有可能，还应测量呼气峰流量（PEF）。当这些短效急救药物起效时（症状缓解且PEF恢复至基线的>80%），急性加重可在门诊处理。对治疗无反应、症状严重或PEF持续低于基线<80%的患者，应遵循医生制定的治疗方案或前往急诊室就诊（具体剂量信息见表治疗哮喘急性加重的药物）。
哮喘急性加重的药物治疗*, †
药物 | 形式 | 【用法用量】儿童 | 【用法用量】成人 | 注释 |
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全身性beta2-激动剂 | ||||
肾上腺素 | 注射溶液：1mg/mL（1：1000） | 0.01 mL/kg，皮下注射（最大剂量：0.4～0.5 mL，每20分钟1次，共3～4次或按需每4小时1次） | 0.2～0.5mg皮下注射，每20分钟1次，共3次或按需要每2小时1次 | 皮下注射给药与吸入治疗效果相同，而且伴随更多副作用。 应用于成人有争议，对于有心血管疾病的患者可能禁忌。 |
特布他林 | 注射溶液：1mg/mL | ＜12岁：0.005～0.01mg/kg，每20分钟1次，至多共3次，然后需要时每2～6小时重复给药1次 ≥12岁：与成人相同 | 0.25 mg皮下注射一次 在15～30分钟内可重复1次（最大剂量：4小时内不超过0.5mg） | — |
短效beta2受体激动剂 | ||||
沙丁胺醇 | HFA：90mcg/喷 | 与成人相同 | 4-10喷，每20分钟1次，共3次，然后每1-2小时1次，共6-10次。 | 如果病人能够协同使用储雾罐或手持药皿吸入装置，MDI与雾化溶剂一样有效。 |
雾化溶液：5mg/mL，0.63，1.25和2.5mg/3mL | 0.15mg/kg，每20分钟1次，共3次（最小2.5mg），然后0.15～0.3mg/kg，直到需要时10mg每1～4小时1次。 或者0.5mg/kg/h持续雾化 | 2.5～5 mg，每20分钟一次，共3次；之后按需要2.5～10 mg q1～4 h （或者，10〜15 mg/h持续雾化，但副作用增加） | — | |
左沙丁胺醇 | HFA：90mcg/喷 | 与成人相同 | 4～8喷每20分钟1次，共3次，然后需要时每1～4小时1次 | 左沙丁胺醇是沙丁胺醇的R异构体。 0.63mg与1.25mg消旋沙丁胺醇是等效的。 左旋沙丁胺醇可能比沙丁胺醇副作用更少 |
雾化溶液：0.63和1.25mg/3mL | 0.075mg/kg（最小1.25mg）每20分钟1次，共3次；然后0.075～0.15mg/kg，直到需要时5mg每1～4小时1次。 或者，0.25mg/kg/h持续雾化 | 1.25–2 mg，每20分钟1次，共3次；然后必要时1.25–5 mg每1–4小时1次 或者，5–7.5 mg/h持续雾化 | — | |
抗胆碱能药物 | ||||
异丙托溴铵 | 雾化溶液：500mcg/2.5mL（0.02%） | 0.25–0.5 mg每20分钟1次，共3次，然后需要时每2–4小时1次 | 0.5 mg每20分钟1次，共3次，然后需要时每2–4小时1次 | 异丙托溴铵应与β2受体激动剂联合使用，而非作为一线治疗。 它可以与沙丁胺醇混合在一起雾化使用 MDI递送的剂量较低，且未在急性加重期进行研究。 |
联合用药 | ||||
异丙托溴铵和沙丁胺醇 | 软雾吸入剂（SMI）： 每喷含20mcg异丙托溴铵和100mcg沙丁胺醇 | 与成人相同 | 每30分钟1喷，共3次，然后必要时每2–4小时1次 | 异丙托溴铵延长了沙丁胺醇的气管舒张作用。 |
雾化溶液：0.5 mg异丙托溴铵和2.5 mg沙丁胺醇，装于3 mL安瓿中 | 每20分钟1.5 mL，共3次，然后需要时每2–4小时1次 | 每30分钟3 mL，共3次，然后需要时每2–4小时1次 | ||
莫美他松和福莫特罗 | HFA：100mcg或200mcg莫美他松和5mcg福莫特罗; 50mcg莫美他松和5mcg福莫特罗适用于＜12岁的儿童 | <6岁：不推荐作为急救治疗 ≥6岁：按需2喷；儿童每日最大总剂量（维持+急救）为8喷（36 mcg），成人为12喷 | 每日2次，每次2喷，并按需使用 每日最大维持剂量和急救用量 12 喷 (54 mcg) | |
布地奈德和福莫特罗 | HFA：80或160 mcg布地奈德和4.5 mcg福莫特罗 | 6-11 岁：布地奈德 80 mcg/福莫特罗 4.5 mcg，按需 1-2 喷；最多可重复每日最大维持剂量和急救用量 8 喷/天（36 微克福莫特罗） ≥ 12 岁：按需2喷；每日最大维持和急救总用量为8喷（36 mcg） | 按需使用，每次2喷，每日最多2次 最大维持剂量和急救用量 12 喷(54 mcg) | |
全身用糖皮质激素 | ||||
甲基泼尼松龙 | 片剂：2，4，8，16，32mg | 住院患者：1 mg/kg，每6小时1次，持续48小时，然后0.5–1.0 mg/kg，每日2次（最大剂量60 mg/日），直至PEF达到预计值或个人最佳值的70%。 门诊患者冲击治疗：0.5–1.0 mg/kg，每日2次（最大剂量60 mg/日，持续3–5天） | 住院患者：40–60 mg，每6–8小时1次，持续48小时，然后60–80 mg/日，直至PEF达到预计值或个人最佳值的70%。 门诊病人冲击治疗：40～60mg 1次或分2次，持续5～7天 | 如胃肠功能正常，静脉给药与口服给药相比并无优势。 在重症发作时，提高剂量无优势。 通常的方案是持续频繁给药（每日多次），直至FEV1或PEF达到预计值或个人最佳值的50%，然后在48小时内将剂量减少至每日2次。 住院治疗或急诊科就诊后的治疗可持续5～10天。 如果病人也给予吸入糖皮质激素治疗，则不需逐渐减量 |
泼尼松龙 | 片剂：5mg 口腔崩解片：10，15，和30毫克 | |||
溶剂：5，10，15，20或25mg/5mL | ||||
泼尼松 | 片剂：1，2.5，5，10，20，50mg | |||
溶液：5mg/mL，5mg/5mL | ||||
*除非特别指出，否则适用于所有年龄。 | ||||
†药物剂量和使用时间由临床反应决定。 | ||||
ED =急诊室；FEV1=第1秒用力呼气量；HFA = 氢氟烷；MDI =定量吸入器；PEF =呼气峰流量；SMI = 软雾吸入器。 | ||||
Adapted from National Heart, Lung, and Blood Institute: Expert Panel Report 3: Guidelines for the diagnosis and management of asthma—full report 2007.August 28, 2007.可访问www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf。 | ||||
急诊治疗
吸入支气管扩张剂（β2受体激动剂和抗胆碱能药）是急诊科哮喘治疗的主要措施。在成人和年龄较大的儿童中，通过定量吸入器（MDI）和储雾罐给予沙丁胺醇与通过雾化器给予同样有效。因协调定量吸入器和储雾罐困难，故雾化治疗是幼儿的首选。应该强调的是，与普遍的看法相反，没有数据支持连续beta-2激动剂雾化给药优于间歇性给药。最近的证据表明，用氦氧混合气驱动雾化器比用氧气驱动可更好地改善支气管扩张剂的效果。由于氦气的密度较低，因此认为它有助于将支气管扩张剂输送至远端气道。但是，使用氦气雾化的技术方面（可用性，氦气浓度校准，需要定制面罩以避免被室内空气稀释）限制了其广泛应用。
皮下给予肾上腺素1 mg/mL (1:1000)溶液或特布他林是儿童的一种替代治疗。特布他林比肾上腺素更好，因为它的心血管作用较小，作用时间更长，但它不再大量生产，而且价格昂贵。
成人皮下注射β2受体激动剂引起对其心脏副作用的关注。 然而，临床中严重的副作用很少出现，皮下给药可能对最大吸入治疗无反应者或那些不能接受有效雾化治疗者（如：咳嗽剧烈、通气不足或不能合作者）有好处。
对于单用沙丁胺醇疗效不佳的患者，可联合使用雾化异丙托溴铵与沙丁胺醇；有证据支持将大剂量β2受体激动剂和异丙托溴铵同时应用作为一线治疗。
除最轻微的急性加重外，所有患者均应给予全身性糖皮质激素（泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙）；对于使用1或2次支气管扩张剂后PEF恢复正常者则不必使用。静注和口服途径给药同样有效。如果静脉通路已建立可予静注甲基泼尼松龙，必要或方便时可换成口服制剂。一般而言，对于需要住院治疗的更严重急性加重，推荐使用较高剂量（泼尼松50至60 mg，每日1次），而对于较轻急性加重的门诊治疗，则使用较低剂量（40 mg，每日1次）。虽然关于最佳剂量和疗程的证据不足，但大多数指南建议儿童疗程3~5天、成人5~7天是足够的，并且应根据急性加重的严重程度和持续时间进行调整（1, 2）。
茶碱在哮喘急性加重的治疗中作用轻微。
硫酸镁可松弛平滑肌，但其用于治疗哮喘恶化的有效性存有争议。
抗生素仅在病史、体格检查或X线提示潜在细菌感染时使用；大多哮喘急性发作时感染源于病毒。
对于低氧血症，应给予补充氧气，通过鼻导管或面罩以足够的流速或浓度输氧，以维持氧饱和度 >90%。
当焦虑引起哮喘急性发作时，安慰治疗是最好的方法。抗焦虑剂和吗啡相对禁忌，因其与呼吸抑制相关，吗啡可通过肥大细胞释放组胺引起类过敏反应，这些药物可增加死亡率和机械通气的需要。
住院治疗
如果病人在急诊积极治疗4小时内未恢复到基线水平，通常需要住院治疗。住院标准各不相同，但明确的指征是
未能改善
疲劳加重
反复β-2激动剂治疗后复发
PaO₂显著下降（至< 50 mmHg）
PaCO₂显著增加（至> 40 mmHg）
PaCO₂显著增加提示进展为呼吸衰竭。
即使给予积极治疗病情仍持续恶化的患者，可选用无创正压通气 （NIPPV）以改善呼吸。出现呼吸衰竭者则可能需要经气管插管的有创机械通气。对于PaCO₂升高程度与呼吸急促程度不匹配的急性呼吸窘迫患者，在严重急性发作早期使用NIPPV可以预防插管。它应用于尽管立即使用支气管扩张剂和全身性糖皮质激素治疗，但仍出现呼吸窘迫的急性加重患者，判断标准包括：呼吸急促（呼吸频率 > 25次/分钟）、使用辅助呼吸肌、PaCO₂ > 40但 < 60 mmHg以及低氧血症。若患者有以下情况应使用机械通气而不是NIPPV：
PaCO2>60mmHg
意识水平下降
呼吸道分泌物过多
可能妨碍无创通气的面部异常（如手术，创伤）
如果NIPPV 1小时后没有明显改善，应积极考虑机械通气。
气管插管和机械通气可提供镇静以进一步减轻呼吸作功，但因可能与糖皮质激素相互作用导致持久的神经肌肉无力，应避免常规使用神经肌肉阻滞剂。如果操作者熟悉其使用方法和不良反应（如喉痉挛、肌肉强直和支气管分泌物增多），可将氯胺酮用于清醒气管插管。
通常采用辅助控制模式的定容通气，这是因为这种模式在高气道阻力和阻力变化时能提供恒定的肺泡通气。呼吸机应设置为相对较低的频率和相对较高的吸气流速（> 80 L/分钟），以延长呼气时间，最小化内源性呼气末正压（auto-PEEP）。初始潮气量可设置为理想体重的6～8 mL/kg，应用外源性PEEP有助于患者触发，并最大限度减少因auto-PEEP导致的呼吸机不同步。由于气道阻力高和吸气流速快，通常会出现较高的气道峰压。在这些患者中，气道压力峰值并不反映由肺泡内压引起的肺扩张的程度。 然而，如果平台压超过30～35cm水柱，则潮气量应减少，以防发生气胸。当需要降低潮气量时，可接受中等程度的高碳酸血症（“允许性高碳酸血症”）；但如果动脉pH值低于7.10，可考虑缓慢输注碳酸氢钠，以将pH值维持在7.20至7.25之间，尤其在血流动力学不稳定的情况下。一旦气流阻塞缓解，PaCO2和动脉血pH正常，病人通常能很快撤机。（详细信息，请参考呼吸衰竭和机械通气）
其他治疗
对哮喘发作有效的其他疗法，有报道但尚无充分研究证据。氦氧混合气（heliox）用于减少呼吸功，并通过减少由氦气（一种密度低于氧气的气体）引起的湍流而改善通气。虽然理论上氦气有益，但关于其有效性的研究结果矛盾；另外，缺乏即时可用性且无法同时提供高浓度氧气（由于吸入空气中70～80%为氦气）也限制其使用。但是，氦氧混合气可能有助于声带功能障碍患者的治疗。
对哮喘持续状态患者使用七氟醚和异氟醚等药物进行全身麻醉会导致支气管扩张，其机制尚不清楚，可能是对气道平滑肌的直接松弛作用或胆碱能张力减弱。
参考文献
