呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎最常见的病因是危重病人口咽部和上呼吸道定植菌的微量误吸。

发生在重症机械通气患者中的肺炎常引起发热、呼吸频率或心率增快或呼吸参数的改变（脓性分泌物的增加和低氧血症的加重）。

• 胸片检查及临床表现（诊断准确性有限）

• 有时支气管镜检查或血培养

诊断不完善。 在实践中，通常根据胸部X线片上出现新的浸润物来疑诊呼吸机相关性肺炎，胸片用于评估新的症状或体征（如发烧，分泌物增加，低氧血症恶化）或白细胞增多。然而，症状、体征和X线表现并不是敏感和特异的诊断指标，因为所有这些都可由肺不张、肺栓塞、肺水肿等引起，也可为急性呼吸窘迫综合征的部分临床表现。

推荐使用革兰氏染色法和气管内抽吸物半定量培养法来指导VAP的治疗，尽管这两种方法不能明确是否感染。经支气管镜采样行下呼吸道分泌物定量培养可得到可靠标本，可鉴别感染和定植。经支气管镜采样获得的信息减少了抗生素的使用，并有助于将广谱抗生素更改为窄谱抗生素。然而，并未显示出可改善预后。

在决定是否开始使用抗生素时，测定支气管肺泡灌洗液或血清中的炎性介质并未证实可靠。确定肺炎和致病菌的唯一可靠证据是胸腔积液培养阳性（由在胸腔积液患者进行胸腔穿刺获得标本）。

血培养鉴定呼吸道病原体特异性也较好，但敏感性欠佳。

• 经验性选择针对耐药菌株有效的抗生素

对于疑似呼吸机相关性肺炎病例，需经验性选择抗生素治疗。

• 当地细菌敏感情况

• 患者易感抗生素耐药病原体的危险因素

• 患者样本的先前微生物学结果显示存在抗生素耐药性病原体

在2007年的指南中，美国传染病协会和美国胸科协会使用非常宽泛的标准来定义有抗生素耐药病原体感染风险的人群，这导致大多数呼吸机相关性肺炎（VAP）患者需要使用广谱抗生素治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐药的Pseudomonas（假单胞菌）。美国传染病学会和美国胸科学会 2016 年指南强调，尽可能使用窄谱经验性抗生素（1）。在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的发病率为< 10%至20%（S. aureus（金黄色葡萄球菌）分离株中)、且P. aeruginosa（铜绿假单胞菌）对常用经验性抗假单胞菌抗生素的耐药率为<10%的机构中，对于无抗生素耐药菌危险因素且无高死亡率风险（指因肺炎或感染性休克而接受机械通气）的呼吸机相关性肺炎，其经验性治疗可包括以下任何一项：

• 哌拉西林/他唑巴坦

• 头孢吡肟

• 左氧氟沙星

• 亚胺培南

• 美罗培南

在MRSA发生率> 10%~20％的机构中，应加用万古霉素或利奈唑胺。对于高死亡率或者有抗生素耐药菌危险因素者，或者缺乏可靠的当地抗菌药物敏感性资料的机构中，建议使用三联方案，其中包括两种抗Pseudomonas（假单胞菌）药物和一种抗MRSA药物:

• 一种抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟或头孢他啶）或 一种抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）或一种beta内酰胺/beta内酰胺酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦）

• 一种抗假单胞菌氟喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星） 或一种氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素）

• 利奈唑胺或万古霉素

虽然滥用抗生素是产生细菌耐药性的主要原因，但足量的初始抗生素仍是良好预后的决定因素。因此，治疗必须从最初使用广谱药物开始。应在开始治疗后 2 至 3 天重新评估患者，然后根据临床反应和培养及抗生素敏感性测试的结果将抗生素更改为尽可能最狭窄的方案。

尽管使用了有效的抗生素，呼吸机相关性肺炎的死亡率仍高。然而，并非所有的死亡都归因于肺炎本身;许多死亡都与患者的潜在疾病相关。足量的初始抗菌治疗能明显改善预后。感染耐抗生素细菌会使预后恶化。

有许多措施可以帮助预防呼吸机相关性肺炎。与仰卧位相比，半坐位或坐位可减少误吸和发生肺炎的危险性，这也是最简单有效的预防措施。使用持续气道正压（CPAP）或双水平气道正压（BPAP）进行无创通气，可以避免气管插管对气道防御功能的破坏，使部分患者免于插管，并且与呼吸机相关性肺炎发生率降低相关。

使用特殊设计的连接抽吸装置的气管内导管持续抽吸声门下的分泌物，可降低微量误吸以及发生VAP的风险；然而，总体临床结果没有改变。镀银气管导管可减少生物膜形成和 VAP 的发生率，但总体临床结果并未改变。

口咽部选择性净化（局部使用庆大霉素、黏菌素、氯己定、万古霉素乳膏，或联合用药），或全胃肠道选择性净化（使用多黏菌素B、氨基糖苷类或喹诺酮类、以及制真菌素或两性霉素B）目前仍有争议，因为担心耐药菌株的产生，并且虽然净化可减少呼吸机相关性肺炎的发生率，但尚未被证明能降低病死率。

培养监测和定期更换呼吸机管道或气管套管并不能降低VAP的发生率。