心源性肺水肿系严重左心室功能不全继发肺静脉高压所致的急性肺泡内液体积聚。表现为严重呼吸困难，大汗淋漓，喘鸣，有时伴有血性泡沫痰。诊断主要根据临床和胸部X线检查。治疗包括吸氧、静脉使用硝酸盐、利尿剂，在心衰伴射血分数降低的患者中，有时会静脉注射短效正性肌力药物和辅助通气（即，气管插管机械通气或双水平气道正压通气）。
（另见急性心力衰竭。）
如果左室充盈压突然升高，血浆液体可以很快从肺毛细血管渗出到肺间质和肺泡，引起肺水肿。虽然促发原因因年龄和国家而异，但约30%至40%的病例由急性冠脉缺血引起（1, 2）。部分病例源于潜在严重心力衰竭（HF）的失代偿，包括因高血压导致的射血分数保留性心衰（HFpEF），其余病例则源于心律失常、急性瓣膜病变或常由静脉输液引发的急性容量负荷过重。药物或饮食依从性差也常是诱因。
参考文献
1.Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K, et al.EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): a survey on hospitalized acute heart failure patients: description of population. Eur Heart J.2006;27(22):2725-2736.doi:10.1093/eurheartj/ehl193
2.Tarvasmäki T, Harjola VP, Nieminen MS, et al.Acute heart failure with and without concomitant acute coronary syndromes: patient characteristics, management, and survival. J Card Fail.2014;20(10):723-730.doi:10.1016/j.cardfail.2014.07.008
肺水肿的症状和体征
肺水肿患者表现为极度呼吸困难、躁动和焦虑，伴有窒息感。咳嗽带轻微血痰、苍白、发绀、大汗淋漓也很常见；部分患者口吐白沫。明显的咯血不常见。
脉搏细速，血压波动较大。显著的高血压提示心脏储备功能尚可；收缩压<100mmHg则预示预后不良。
吸气期捻发音可在两侧肺野的前后面均可听到。可能出现明显喘息。呼吸时嘈杂的声音常导致心脏听诊困难；可闻及重叠型奔马律——即第三心音（S3）和第四心音（S4）的融合音。
“心源性哮喘”是指伴有左心衰和肺水肿的咳嗽、喘息、呼吸困难，有时还有阵发性夜间呼吸困难。
可能有右心衰的体征（如颈静脉怒张、周围水肿）。
肺水肿的诊断
病史和体格检查显示严重呼吸困难和肺部湿啰音
胸部X光检查
有时进行胸部超声检查
有时进行动脉血气分析
有时血清脑钠肽（BNP）或NT-proBNP
根据指征进行额外的急性心力衰竭检测
慢性阻塞性肺病 (COPD) 急性加重 可能因左心室衰竭而表现出与肺水肿相似的症状对于无心脏病既往史的患者，可能以新发心力衰竭伴急性肺水肿为首发表现，而因 COPD 导致严重呼吸困难的患者通常有 COPD 病史，尽管他们可能因呼吸困难过重而无法陈述病史。
此X射线以“蝙蝠翼”或“蝴蝶”模式显示双侧肺门周围斑片状混浊，与心源性肺水肿一致。
此X射线以“蝙蝠翼”或“蝴蝶”模式显示双侧肺门周围斑片状混浊，与心源性肺水肿一致。
© 2017 Elliot K.Fishman, MD.
该患者有双侧胸腔积液(箭头)。在该患者中，正常锐利的肋膈角被液体掩盖。
该患者有双侧胸腔积液(箭头)。在该患者中，正常锐利的肋膈角被液体掩盖。
© 2017 Elliot K.Fishman, MD.
Kerley B线（箭头）是肺外周延伸到胸膜表面的水平线。它们表示通常由肺水肿引起的小叶间隔增厚、水肿。
Kerley B线（箭头）是肺外周延伸到胸膜表面的水平线。它们表示通常由肺水肿引起的小叶间隔增厚、水肿。
© 2017 Elliot K.Fishman, MD.
该患者患有心脏肥大（在前后位胸部X光片上，心脏轮廓的宽度>胸廓的50%）。该患者同时有头侧化（黑色箭头），肺上叶血管变得更加突出。这些发现通常见于心力衰竭患者。
该患者患有心脏肥大（在前后位胸部X光片上，心脏轮廓的宽度>胸廓的50%）。该患者同时有头侧化（黑色箭头），肺上叶血管变得更加突出。这些发现通常见于心力衰竭患者。
© 2017 Elliot K.Fishman, MD.
胸部侧位X线片，患者有大肺裂（1）和小肺裂（2）积液，并可见右胸后壁有局部积液（3）。
胸部侧位X线片，患者有大肺裂（1）和小肺裂（2）积液，并可见右胸后壁有局部积液（3）。
© 2017 Elliot K.Fishman, MD.
胸部超声检查显示，超声“彗尾伪影”（白色箭头）位于肋骨（黑色箭头）下方。彗尾伪影对应于 Kerley B 线的X线表现。
胸部超声检查显示，超声“彗尾伪影”（白色箭头）位于肋骨（黑色箭头）下方。彗尾伪影对应于 Kerley B 线的X线表现。
© 2017 Elliot K.Fishman, MD.
此X射线以“蝙蝠翼”或“蝴蝶”模式显示双侧肺门周围斑片状混浊，与心源性肺水肿一致。
此X射线以“蝙蝠翼”或“蝴蝶”模式显示双侧肺门周围斑片状混浊，与心源性肺水肿一致。
© 2017 Elliot K.Fishman, MD.
该患者有双侧胸腔积液(箭头)。在该患者中，正常锐利的肋膈角被液体掩盖。
该患者有双侧胸腔积液(箭头)。在该患者中，正常锐利的肋膈角被液体掩盖。
© 2017 Elliot K.Fishman, MD.
Kerley B线（箭头）是肺外周延伸到胸膜表面的水平线。它们表示通常由肺水肿引起的小叶间隔增厚、水肿。
Kerley B线（箭头）是肺外周延伸到胸膜表面的水平线。它们表示通常由肺水肿引起的小叶间隔增厚、水肿。
© 2017 Elliot K.Fishman, MD.
该患者患有心脏肥大（在前后位胸部X光片上，心脏轮廓的宽度>胸廓的50%）。该患者同时有头侧化（黑色箭头），肺上叶血管变得更加突出。这些发现通常见于心力衰竭患者。
该患者患有心脏肥大（在前后位胸部X光片上，心脏轮廓的宽度>胸廓的50%）。该患者同时有头侧化（黑色箭头），肺上叶血管变得更加突出。这些发现通常见于心力衰竭患者。
© 2017 Elliot K.Fishman, MD.
胸部侧位X线片，患者有大肺裂（1）和小肺裂（2）积液，并可见右胸后壁有局部积液（3）。
胸部侧位X线片，患者有大肺裂（1）和小肺裂（2）积液，并可见右胸后壁有局部积液（3）。
© 2017 Elliot K.Fishman, MD.
胸部超声检查显示，超声“彗尾伪影”（白色箭头）位于肋骨（黑色箭头）下方。彗尾伪影对应于 Kerley B 线的X线表现。
胸部超声检查显示，超声“彗尾伪影”（白色箭头）位于肋骨（黑色箭头）下方。彗尾伪影对应于 Kerley B 线的X线表现。
© 2017 Elliot K.Fishman, MD.
立即进行的胸部X线检查通常具有诊断意义，显示明显的肺间质水肿。胸部超声检查或具价值，尤其当怀疑存在胸腔积液时。
脉搏血氧监测与动脉血气分析或可发现低氧血症、高碳酸血症或代谢性酸中毒，提示组织灌注不足。可伴有严重的低氧血症。 二氧化碳潴留是继发性低通气的晚期预兆。若诊断存疑，床旁检测血清BNP或NT-pro BNP水平（肺水肿时升高，COPD急性加重时处于正常范围）具有参考价值。
执行心电图及其他血液检测（包括心脏标志物、电解质、血尿素氮【BUN】、肌酐）。
超声心动图有助于确定肺水肿的病因（例如心肌梗死、瓣膜功能障碍、高血压性心脏病、扩张型心肌病），同时可评估患者的整体血流动力学状态，并可能影响治疗方案的选择。
肺水肿的治疗
病因治疗
氧疗
根据需要给予通气支持
静脉利尿剂
有时硝酸盐
有时静脉注射正性肌力药物
肺水肿的治疗包括给予氧疗及必要的呼吸支持、应用利尿剂（常根据血压、灌注状态及心功能联合血管扩张剂和/或正性肌力药）、识别并纠正潜在病因（包括心律失常），并优化整体药物治疗方案。（参见图肺水肿患者的管理）。
肺水肿患者的管理
MCS=机械循环支持；RRT=肾脏替代治疗；SBP=收缩压。 Adapted from McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC.Eur Heart J 42(36):3599-3726, 2021.doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. |
吗啡长期以来用于降低严重焦虑和呼吸做功，但观察性研究（1）发现其使用与预后不良相关，所以现在逐渐减少使用（姑息治疗除外）。
如果缺氧显著，非侵入性通气辅助治疗采用双水平正压呼吸机（BiPAP）是有帮助的。若二氧化碳潴留显著或患者意识模糊，则需进行气管插管及机械通气。
具体的附加治疗取决于肺水肿的病因：
对急性心肌梗死或其他急性冠脉综合征患者，给予溶栓治疗或直接经皮冠状动脉成形术，必要时可植入支架。
对于严重高血压，给予静脉血管扩张药
对于室上性或室性心动过速，给予直流电复律。
对于快心室率房颤，心脏复律是首选。为减慢心室率，可使用静脉β受体阻滞剂、静脉地高辛或谨慎使用静脉钙通道阻滞剂。
急性心肌梗死患者肺水肿发作前，通常机体并没有液体潴留，因此利尿剂的效果不如慢性心衰急性失代偿患者，并可能诱发低血压。如果收缩压<100mmHg或发生休克，可能要静脉给予多巴酚丁胺和主动脉内球囊反搏术。
治疗参考文献
1.Zhang D, Lai W, Liu X, Shen Y, Hong K.The safety of morphine in patients with acute heart failure: A systematic review and meta-analysis. Clin Cardiol.2021;44(9):1216-1224.doi:10.1002/clc.23691
关键点
急性肺水肿可能源于急性冠脉缺血、潜在心衰失代偿、心律失常、急性瓣膜疾病或急性容量负荷超载。
患者常出现严重呼吸困难，大汗淋漓，喘鸣，有时伴有血性泡沫痰。
临床检查和胸部X线检查通常足以诊断；心电图、心肌标志物，以及有时超声心动图检查用于确定病因。
治疗病因，并根据需要给予吸氧、静脉注射呋塞米和/或硝酸酯类药物；应用正性肌力药物以提升心输出量，初始阶段可尝试无创通气辅助，若必要则进行气管插管及辅助通气。
