肺不张

最常见的导致肺不张的原因包括：

• 内源性气道阻塞（例如，异物，肿瘤，粘液栓）

• 气道的外源性压迫（如肿瘤，淋巴结肿大）

• 呼吸或咳嗽抑制（例如，通过全身麻醉，过度镇静，疼痛）

• 仰卧位，尤其是在肥胖或心脏肥大的患者中

• 肺实质受压或塌陷（例如因大量胸腔积液或气胸）

胸腔和腹腔手术是非常常见的原因，因为它们涉及全身麻醉，使用阿片类药物（继发性呼吸抑制），并且往往是呼吸伴有疼痛。一个错位气管插管可以通过阻断一个主支气管引起肺不张。

肺不张的其他少见原因包括表面活性物质缺乏或功能障碍、肺实质瘢痕或肿瘤。

肺不张本身是无症状的，除非低氧血症或出现肺炎。低氧血症的症状往往与急性发作和不张的程度有关。快速，广泛的肺不张，可出现呼吸困难，甚至呼吸衰竭。缓慢发展的非广泛性肺不张，症状可能是轻微或缺如。

肺炎可导致咳嗽，咳痰、呼吸困难和胸膜炎性胸痛胸膜痛也可能是由最初引起肺不张的疾病引起的（如胸部外伤、手术）。

如果肺不张程度较轻，通常无显著体征表现。如果肺不张面积大，肺不张区域可有呼吸音降低，并有叩诊浊音，以及胸部触觉语颤降低。通常是在胸部影像学检查（例如，X 光片或CT）中偶然发现的。

• 胸部X光片，或者特别是在病情较轻的情况下，胸部CT

出现任何不明原因的呼吸道症状，有危险因素，尤其是近期的主要手术的患者，应该考虑到肺不张的可能。有临床意义的肺不张（如引起症状、增加并发症风险或明显影响肺功能）通常在胸片上可见；表现可包括局部肺混浊和/或肺体积缩小。轻症病例在胸片上可能不明显，仅能通过断层成像（如胸部CT）发现。

肺不张和左肺塌陷（X线）

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Courtesy of Alexander S.Niven, MD

如果肺不张的病因在临床上不明确（例如，并非近期手术所致或胸部X线片未发现肺炎），或者怀疑有其他疾病（例如肺栓塞、肿瘤），则可能需要进行其他检查，例如支气管镜或胸部计算机断层扫描（CT）。

• 保持咳嗽和深呼吸

• 如怀疑肿瘤或异物阻塞，需支气管镜检查

大多数肺不张治疗方法的有效性证据薄弱。尽管如此，通常建议的措施包括 胸部物理治疗 帮助维持通气和清除分泌物，并鼓励肺扩张技术，如定向咳嗽、深呼吸练习和频繁使用激励肺量计，这通常在住院环境中进行（1）。 对于非卧床患者，锻炼（例如步行）是促进深呼吸的理想方式。

对于插管并接受机械通气的患者，呼气末正压通气可预防肺不张。虽然较高潮气量可能减少肺不张，但证据表明对绝大多数患者使用较低的潮气量（如6-8 cm H2O）可以降低呼吸机引起的肺损伤风险。对于未插管，分泌物不多的患者，持续气道正压可能会有帮助 (2)。

避免过度镇静有助于确保通气和有效的深呼吸和咳嗽。然而，严重的胸膜疼痛可能会影响深呼吸和咳嗽，并且可能只能通过阿片类药物才能缓解。因此，许多医生处方阿片类镇痛药用以缓解疼痛和建议患者自觉咳嗽，并定期做深呼吸。在某些病人术后，硬膜外麻醉或肋间神经阻滞可以用于缓解疼痛，而不会导致呼吸抑制。应避免镇咳。

最重要的是，应治疗肺不张的根本原因（如粘液栓塞、异物、肿瘤、肿块、胸腔积液）。对于持续性黏液堵塞，可尝试雾化阿法脱氧核酸酶（可分解黏液中的DNA），有时也可使用支气管扩张剂；两者均有助于黏稠黏液的液化和咳出（3）。乙酰半胱氨酸有效，但有时因其可能引发支气管痉挛而避免使用。 如果其他措施无效或者怀疑是粘液阻塞以外的原因，应进行支气管镜检查。

吸烟者可以通过术前停止吸烟，最好是术前至少6到8周来降低其术后肺不张的危险。对于患有慢性肺部疾病（例如慢性阻塞性肺疾病[COPD]）的患者，药物治疗应在手术前得到优化。

胸或上腹部手术的病人应考虑进行术前吸气肌训练（包括激励肺活量测定）。术中或围术期采用预防性呼吸物理治疗、肺保护性通气模式和术后持续气道正压（通过提供恒定呼气压力防止肺泡萎陷）均有助于预防肺不张。 手术，早期下床活动和肺扩张后的技术（如咳嗽，深呼吸练习，诱导性肺活量测定）也可以降低风险。