当一个或多个甲状旁腺过度活跃时，就会发生甲状旁腺功能亢进，导致血清甲状旁腺激素水平升高并引起高钙血症。患者可能无症状或有不同严重程度的症状，包括慢性疲劳、身体疼痛、睡眠困难、骨痛、记忆力减退、注意力不集中、抑郁和头痛。诊断依据血清钙和甲状旁腺激素水平。手术是为了去除过度活跃的腺体。
甲状旁腺功能亢进的病因
原发性甲状旁腺功能亢进症最常见的原因是：
甲状旁腺腺瘤
甲状旁腺腺瘤通常是孤立性腺瘤。但甲状旁腺腺瘤 在患有其他内分泌肿瘤的患者中可能是遗传性的，尤其是某些 多发性内分泌肿瘤综合征。
另一个原因是甲状旁腺增生。
在继发性甲状旁腺功能亢进症中，导致低钙血症的疾病会刺激甲状旁腺增加甲状旁腺激素（PTH）的分泌。慢性继发性甲状旁腺功能亢进症患者可发展为三发性甲状旁腺功能亢进症，其特征为 PTH 自主分泌，且与血清钙水平无关。
甲状旁腺功能亢进的病理生理学
甲状旁腺激素 (PTH) 增加血清钙：
增强远端肾小管钙重吸收
从骨中快速动员钙和磷酸盐（骨吸收）
通过刺激维生素 D 转化为其最活跃的形式，增加肠道对钙的吸收， 骨化三醇
甲状旁腺功能亢进的特点是：
原发性：甲状旁腺疾病导致 PTH 分泌过多
继发性：非甲状旁腺疾病导致的低钙血症引起甲状旁腺激素（PTH）慢性分泌过多
三发性：长期继发性甲状旁腺功能亢进症患者的甲状旁腺激素（PTH）自主分泌，与血清钙浓度无关
原发性甲状旁腺功能亢进
原发性甲状旁腺功能亢进症是一种由单个或多个甲状旁腺过度分泌甲状旁腺激素所引起的全身性疾病。它可能是高钙血症的最常见的原因，尤其对于非住院患者。多见于绝经后妇女，发病率随年龄的增加而升高。它也好发于颈部放疗后 ≥ 30年者。
原发性甲状旁腺功能亢进症引起高钙血症、低磷血症和过度骨吸收（导致骨质疏松症）。患者最常表现为无症状的高钙血症。肾结石也很常见，尤其是当由于长期高钙血症而出现高钙尿时。
由经验丰富的外科医生进行的术前评估包括甲状旁腺影像学检查，以识别患有多腺体疾病的患者（15%）。在选定的患者中，进一步进行24小时尿钙检测以区分原发性甲状旁腺功能亢进症和家族性高钙血症低钙尿症（FHH）。FHH 可以表现为高钙血症和正常或轻度升高的甲状旁腺激素，但与原发性甲状旁腺功能亢进症的区别在于尿钙含量低。
继发性甲状旁腺功能亢进
继发性甲状旁腺功能亢进最常见于晚期慢性肾病，原因为肾脏中活性维生素D的形成减少和其他因素导致低钙血症和慢性刺激PTH分泌。由慢性肾脏疾病引起的高磷血症也是原因之一。
中度慢性肾病患者（估计肾小球滤过率 < 60 mL/min）可发生继发性甲状旁腺功能亢进，但通常见于需要长期透析的晚期肾病患者。磷酸盐潴留、低钙血症、活性维生素 D 浓度降低和成纤维细胞生长因子 23 增加之间的相互作用会刺激肾功能衰竭患者的甲状旁腺分泌。
继发性甲状旁腺功能亢进症的其他不太常见的原因包括：
钙摄入量减少
由于维生素D缺乏肠道对钙的吸收不良
袢利尿剂导致肾钙流失过多
由于使用双膦酸盐而抑制骨吸收
一旦甲状旁腺功能亢进症确立，可能出现高钙血症或正常血钙。甲状旁腺对钙的敏感性可能因显著的腺体增生及钙调定点的升高（即抑制PTH分泌所需的钙浓度）而降低。
三发性甲状旁腺功能亢进症
当甲状旁腺激素（PTH）分泌变得独立于血清钙浓度时，会导致三发性甲状旁腺功能亢进。三发性甲状旁腺功能亢进症通常发生于长期继发性甲状旁腺功能亢进的患者，如持续多年的终末期肾病患者。
甲状旁腺功能亢进的临床症状和体征
甲状旁腺功能亢进通常无症状。 在无症状的患者中，这种疾病通常是通过偶然发现的钙水平升高来确定的。
症状出现时，是由于 高钙血症 所致，包括慢性疲劳、便秘、厌食、恶心和呕吐、注意力不集中、意识模糊和抑郁。
肾功能衰竭引起的甲状旁腺功能亢进
肾功能衰竭患者继发性甲状旁腺功能亢进可导致多种症状，包括：
伴有关节炎、骨痛和病理性骨折的囊性纤维性骨炎
自发性肌腱断裂
近端肌无力
骨骼外钙化，包括软组织和血管钙化
瘙痒症
并发症
高钙血症常引起高钙尿症所致肾结石, 高钙血症患者可能因肾结石排出而出现疼痛。慢性高钙血症也可能导致近端肌无力和肌肉萎缩。
过量的甲状旁腺激素会刺激破骨细胞活动，随着时间的推移会导致纤维性囊性骨炎。在囊性纤维性骨炎中，破骨细胞活性增强导致骨质稀疏，伴纤维变性，并形成囊肿和纤维结节。
甲状旁腺功能亢进的诊断
血清钙、磷酸盐和 PTH 测量
原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断应基于血液和尿液检查以及临床发现。
当在常规血液检查中发现血清钙升高时，通常会首先怀疑甲状旁腺功能亢进症的诊断。如果重复检测时血钙仍高，应检查完整的PTH，并与血钙水平一起解释。原发性甲状旁腺功能亢进症患者在无低钙血症的情况下，其甲状旁腺激素浓度异常升高。少数患者的甲状旁腺激素（PTH）浓度处于正常高值，若同时血钙浓度升高（此时通常应出现PTH受抑制的情况）（1），则应将此视为异常。
在甲状旁腺功能亢进中，血清钙水平很少＞12 mg/dL（> 3 mmol/L），但离子钙几乎总是升高的。
低血磷提示甲状旁腺功能亢进，特别是伴有肾脏磷排泄量增高。当甲状旁腺功能亢进引起骨质更新加速时，血浆碱性磷酸酶浓度常上升。
甲状旁腺功能亢进时尿钙排泄量通常正常或升高。低尿钙提示另一种诊断，例如 家族性低钙尿症高钙血症。 慢性肾病提示可能存在继发性甲状旁腺功能亢进，但原发性甲状旁腺功能亢进也可以存在。在慢性肾病患者中，高血清钙和正常血清磷提示原发性甲状旁腺功能亢进，而高血清磷和低血清钙则提示继发性甲状旁腺功能亢进。长期晚期肾病患者可发生三发性甲状旁腺功能亢进症。甲状旁腺激素分泌变为自主性，血清钙和磷酸盐水平升高，甲状旁腺激素水平显著升高。
术前可对甲状旁腺进行影像学检查，以确定异常腺体的位置；影像学检查不能确定诊断或确定是否需要手术。然而，由经验丰富的外科医生进行甲状旁腺切除术具有很高的治愈率，并且治愈率并没有随着术前影像学的使用而提高。
许多成像技术已被有效使用，包括以下技术：
高分辨率CT，伴或不伴CT引导下活检以及甲状腺静脉引流处PTH免疫测定
对比增强四维（4D）CT
MRI
高分辨率超声检查
数字减影血管造影
锝-99 甲氧基异丁基异腈显像
Sestamibi单光子发射计算机断层成像（SPECT或MIBI-SPECT）
对于初次甲状旁腺手术后残留或复发的甲状旁腺功能亢进症，需要行影像学检查，并可能发现在整个颈部和纵隔的不寻常位置存在功能异常的甲状旁腺。锝-99甲氧基异丁基异腈可能是针对这些腺体最为敏感的影像学检查。在再次进行甲状旁腺切除术前，有时需要采用多种图像技术（MRI、CT、或高分辨率超声波、外加99m锝MIBI）来明确定位。由于每种影像学技术均可能出现假阳性和假阴性结果，因此常需进行术中静脉采样，以检测升高的甲状旁腺激素水平。
诊断参考文献
1.Bilezikian JP, Khan AA, Silverberg SJ, et al.Evaluation and management of primary hyperparathyroidism: Summary statement and guidelines from the Fifth International Workshop.J Bone Miner Res.2022;37(11):2293-2314.doi: 10.1002/jbmr.4677
甲状旁腺功能亢进的治疗
有时进行高钙血症的医学管理
常采取甲状旁腺切除术
甲状旁腺功能亢进的治疗取决于病情的严重程度。
医学管理
对于无症状原发性甲状旁腺功能亢进症患者，若因无关医疗问题而手术风险较高，可采用保守管理方法，确保血清钙浓度维持在较低或正常范围内。这种方法通常仅限于预期寿命较短的患者，因为长期维持低血钙水平可能导致骨病。
患者应采取以下措施以帮助控制高钙血症：
保持活动（即避免可能加剧高钙血症的固定不动）
遵循低钙饮食习惯
多喝水以尽量减少肾结石的机会
避免使用可升高血钙的药物（如噻嗪类利尿剂）
对于仅有轻度高钙血症的患者，可选用西那卡塞进行治疗。
接受药物治疗的患者应每6个月监测血清钙和肾功能。 每年复查骨密度。可出现复发性高钙血症、亚临床骨病以及难以控制的高血压，并可能增加内科治疗风险，使手术成为更安全的选择。骨质疏松症用双膦酸盐类药物治疗。
手术治疗
有症状的或进行性甲状旁腺功能亢进的患者, 需要手术治疗。无症状原发性甲状旁腺功能亢进患者的手术指征是基于最终发病的可能性。甲状旁腺切除术可增加骨密度，可能对影响生活质量的症状有一定影响，但大多数患者不会出现进行性生化异常或骨密度恶化。很多专家建议在以下情况下进行手术(1)：
血钙高于正常上限1 mg/dL（0.25 mmol/L）
高钙尿症（女性 > 250 毫克/天 [> 6.25 毫摩尔/天] 或男性 > 300 毫克/天 [>7.5 毫摩尔/天]）或存在肾结石
肌酐清除率<60mL/min（<1mL/s）
脊椎骨折或髋部、腰椎或桡骨的骨密度比对照组低2.5个标准差（T值=−2.5）
年龄小于50岁
不能遵嘱接受随访者
手术包括腺瘤性腺体切除。术中可利用快速检测法，在切除可疑异常腺体前后，于外周血中测定甲状旁腺激素的浓度。在腺瘤切除后10分钟下降≥50%表示治疗成功。>1个腺体患病的患者，切除几个腺体，通常将外观正常的甲状旁腺的一小部分移植入体内更容易接近的位置，如胸锁乳突肌肌肉内部或前臂皮下，以防止甲状旁腺功能减退。极少数情况下，这种残留腺体是复发性继发性甲状旁腺功能亢进的来源，可通过切除额外的甲状旁腺组织来处理。
也偶尔使用冷冻保存甲状旁腺组织，以便以后对持续性甲状旁腺功能减退症患者进行自体移植。
术后48至72小时内，须每日数次监测血清钙。根据钙水平的稳定程度，可在随后 2～3 个月内每周或每月监测一次。 对轻度甲状旁腺功能亢进进行手术后，血清钙浓度会在 24~48 小时内降至略低于正常值。 对于更严重或长期甲状旁腺功能亢进的患者，尤其是继发性甲状旁腺功能亢进伴严重的纤维性囊性骨炎，术后可能会出现长期的、有症状的低钙血症。
当预计出现症状性低钙血症时，在手术前几天补充 10 至 20 克元素钙可以防止术后钙的急剧下降。即使术前已使用钙剂，在骨骼恢复其含钙量的过程中，仍然可能需要大量的钙和维生素D。
经验与提示
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对于不能进行甲状旁腺切除术的原发性甲状旁腺功能亢进的严重高钙血症患者，需要药物治疗。西那卡塞是一种拟钙剂，可增加钙敏感受体对细胞外钙的敏感性，可降低甲状旁腺激素和钙水平。
肾衰竭时甲状旁腺功能亢进的治疗
虽然可能发生原发性甲状旁腺功能亢进，但肾功能衰竭患者的甲状旁腺功能亢进通常是继发性的。
对于慢性肾病患者以及接受透析的终末期肾病患者，应预防高磷血症，如已存在则应予以治疗。治疗应结合饮食磷酸盐限制和磷酸盐结合剂，如碳酸钙、醋酸钙、镧或司维拉姆。即便使用了磷酸盐螯合剂，也需限制磷酸盐的摄入。替那帕诺用于治疗因终末期肾病需要透析患者的高磷血症（2）。该药可抑制磷酸盐吸收，用于对磷结合剂反应不充分的患者。对于接受长期透析的患者，尤其应避免使用含铝化合物以限制磷酸盐浓度，以防铝在骨骼中蓄积而引发严重骨软化症。
维生素 D 给药对慢性肾病患者有潜在危险，因为它会增加磷酸盐和钙的浓度，并导致血管钙化加速；维生素 D 给药需要经常监测钙和磷酸盐的水平。治疗通常仅限于肾功能衰竭患者和继发性甲状旁腺功能亢进症患者。虽然钙三醇和钙的口服制剂经常合用以抑制继发性甲状旁腺功能亢进，但在终末期肾病患者中的疗效不稳定。肠外给药形式的骨化三醇或维生素D类似物（如帕立骨化醇）可能更好地预防此类患者的继发性甲状旁腺功能亢进症，因为所达到的较高血清1,25(OH)2D浓度可直接抑制PTH释放，且主要用于接受透析的终末期肾病患者，这些患者在血液透析期间有静脉通路。
口服拟钙剂西那卡塞，能调节甲状旁腺细胞中钙敏感受体的设定点，降低透析患者的PTH浓度而不升高血清钙。西那卡塞常用于透析患者，以帮助控制 PTH 水平。尽管通常每日给药，但也已有成功随血液透析每周给药 3 次的应用报道。西那卡塞可导致有症状的低钙血症。基线时患有低钙血症的患者不应开始使用该药物，并且在调整西那卡塞剂量时应经常监测钙含量。胃肠道不耐受可能会限制患者的依从性。
另一种拟钙剂 etelcalcetide 是一种肠胃外替代品。
简单的骨软化症可能对每天一次口服 0.25 至 0.5 mcg 的骨化三醇有反应。对于因服用大量含铝磷酸盐结合剂而导致骨软化的患者，必须先用去铁胺去除铝，然后才能使用骨化三醇减少骨病变。
对于不需要透析的慢性肾病合并继发性甲状旁腺功能亢进症患者，不推荐行甲状旁腺切除术；但对于终末期肾病合并重度甲状旁腺功能亢进症患者，有时需要进行甲状旁腺切除术。
重度甲状旁腺功能亢进的治疗
甲状旁腺激素水平进行性严重升高，且在不引起显著高磷血症或高钙血症的情况下无法通过药物降低，则需手术治疗以预防或逆转症状。次全甲状旁腺切除术是在胸锁乳突肌腹部或前臂皮下重新植入一部分正常的腺体。如果选择前臂进行再植，在监测全身 PTH 水平时，必须从对侧手臂采血。
术后，严重或长期患有囊性纤维性骨炎的患者的钙离子会急剧下降。对于基础肾功能正常的患者，低钙血症可采用口服和胃肠外钙剂联合胆钙化醇治疗；对于晚期，即 4 期慢性肾病或终末期肾病患者，则使用骨化三醇治疗。如果重新植入的甲状旁腺组织不产生甲状旁腺激素，并且 PTH 水平仍然很低或无法检测到，患者将面临发生骨软化症和症状性低钙血症的风险。在这种情况下，为了维持血钙水平，通常需要长期每日一次口服高达2微克的骨化三醇，并每天补充至少2克的元素钙。如果终末期肾病患者在甲状旁腺次全切除术后仍因低钙血症存在症状，可调整透析液中的钙浓度。
三发性甲状旁腺功能亢进症的治疗
当引起继发性甲状旁腺功能亢进的长期刺激作用导致甲状旁腺组织的腺瘤性转化时，就会发生三发性甲状旁腺功能亢进。未服用胆钙化醇或含钙磷酸盐结合剂的患者出现高钙血症和甲状旁腺激素严重升高提示三级甲状旁腺功能亢进的存在。
腺瘤细胞对药物治疗没有反应，需要手术干预。
治疗参考文献
1.Bilezikian JP, Khan AA, Silverberg SJ, et al.Evaluation and management of primary hyperparathyroidism: Summary statement and guidelines from the Fifth International Workshop.J Bone Miner Res.2022;37(11):2293-2314 doi: 10.1002/jbmr.4677
2.King AJ, Siegel M, He Y, et al.Inhibition of sodium/hydrogen exchanger 3 in the gastrointestinal tract by tenapanor reduces paracellular phosphate permeability.Sci Transl Med.2018;10(456):eaam6474.doi:10.1126/scitranslmed.aam6474
关键点
原发性甲状旁腺功能亢进 引起高钙血症，通常无症状。
原发性甲状旁腺功能亢进的诊断是通过在高钙血症患者中发现PTH水平升高而做出的。
原发性甲状旁腺功能亢进通常是由单发腺瘤引起的，但也可以是多发的。
对于无症状患者，原发性甲状旁腺功能亢进症的治疗可采取保守治疗，但对于有症状、严重高钙血症或严重骨质疏松症的患者，通常需要进行甲状旁腺切除术。
继发性甲状旁腺功能亢进 最常见的原因是晚期肾病，与维生素 D 和钙水平降低以及持续性高磷血症有关。
继发性甲状旁腺功能亢进症的药物治疗包括持续减少磷摄入、使用磷结合剂、维生素D和拟钙剂。
手术是为严重和不受控制的继发性甲状旁腺功能亢进患者保留的。
