低钙血症

甲状旁腺功能减退

甲状旁腺功能减退症的特点是低钙血症和高磷血症 ，往往引起慢性手足搐搦症。甲状旁腺功能减退是由于甲状旁腺激素（PTH）缺乏所致，其可发生在自身免疫性疾病中，或在甲状腺切除术中意外切除或损害多个甲状旁腺后。甲状腺次全切除术后常见暂时性甲状旁腺功能减退，但由经验丰富的外科医生进行的手术中，永久性甲状旁腺功能减退发生在<3%的病例中。 低血钙的表现一般于术后24～48小时开始出现，但也可能在数月或数年后发生。因癌症而进行甲状腺全切术或是甲状旁腺本身的手术（甲状旁腺次全或全切除术）后，PTH缺乏的发生更为普遍。

甲状旁腺次全切除后发生严重低血钙的危险因素有：

• 术前严重高血钙

• 切除大腺瘤

• 碱性磷酸酶增高

• 骨 X 光片显示囊性纤维化骨炎的证据

• 慢性肾脏病

特发性甲状旁腺功能减退症 是一种罕见的偶发性或遗传性疾病，其中甲状旁腺不存在或萎缩。本病在儿童期发病。甲状旁腺偶可缺如，并伴胸腺发育不全以及从鳃弓发出的动脉异常(DiGeorge综合征)。其他遗传类型包括， 多腺体自身免疫衰竭综合征、与粘膜皮肤念珠菌病相关的自身免疫性甲状旁腺功能低下、X连锁隐性特发性甲状旁腺机能减退症。

假性甲状旁腺功能减退

假性甲状旁腺功能减退是一组少见疾病，其特点不是由激素缺乏引起，而是因靶器官对PTH抵抗所致。这些疾病的遗传机制比较复杂。

Ia型假性甲状旁腺功能减退症 (Albright遗传性骨营养不良)是由腺苷酸环化酶复合物的刺激性Gs-α1蛋白突变引起的( GNAS1 )。结果是对PTH缺失正常的肾脏排磷反应，或尿cAMP（环磷酸腺苷）不升高。患者通常有低钙血症和高磷血症。可发生继发性甲状旁腺功能亢进和甲状旁腺功能亢进性骨病。伴发的异常包括身材矮小、圆脸、精神发育迟缓与基底节钙化、掌骨和跖骨短小、轻度甲状腺功能减退、及其他轻微的内分泌失调。由于只有来自母亲的GNAS1等位基因在肾脏中表达，因此异常基因来自父亲的患者虽有该病的许多躯体特征，但没有低钙血症、高磷血症或继发性甲状旁腺功能亢进；这种情况有时被称为假性假性甲状旁腺功能减退。

Ib型假性甲状旁腺功能减退症少为人知。这些患者有低血钙、 高血磷和继发性甲状旁腺功能亢进，但没有其他伴随异常。

Ⅱ型假性甲状旁腺功能减退症较Ⅰ型更少见。在这些患者中，外源性PTH可使尿cAMP正常增高，但不能使血钙或尿磷升高。有人认为是由于细胞内对cAMP有抵抗。

维生素D缺乏与依赖

维生素D缺乏和依赖在别处进行了完整讨论。

维生素D通过天然富含或强化维生素D的食物摄入。皮肤接受太阳光（紫外线光）照射后也可以合成。维生素D缺乏可能与膳食摄入不足或由于肝胆疾病或肠道吸收不良引起的吸收减少有关。它也可能由某些药物（如苯妥英钠、苯巴比妥、利福平）引起的维生素D代谢改变或由于缺乏阳光照射而导致的皮肤形成减少所致。衰老也会降低皮肤的合成能力。

长时间在室内、居住在南北高纬度地区、穿着覆盖全身衣物或经常使用防晒产品的人群中，皮肤合成减少是获得性维生素D缺乏的重要原因。因此，亚临床维生素D缺乏相当普遍，尤其是在温带气候冬季的老年人中。由于皮肤合成能力下降、营养不良和缺乏阳光照射，居住在老年护理机构中的老年人面临着特别高的风险。事实上，有缺乏症的大多数人都兼具皮肤合成能力降低和饮食不足。然而，大多数临床医生认为，皮肤癌的显著危险超过了维生素D水平中度降低的尚未证实的风险，因此不建议增加日晒或不使用防晒霜；对此担心的患者可方便补充维生素D。

维生素D依赖性源于机体无法将维生素D转化为其活性形式，或靶器官对足量活性维生素的反应下降。

• Ⅰ型维生素D依赖性佝偻病（假性维生素D缺乏性佝偻病）是常染色体隐性遗传疾病，由编码1-α-羟化酶的基因突变引起。1-α-羟化酶通常在肾脏中表达，是将无活性的维生素D转化为活性形式骨化三醇所必需的。

• 在Ⅱ型维生素D依赖性佝偻病（也是常染色体隐性遗传）中，靶器官对骨化三醇无反应。可能出现维生素D缺乏，低钙血症和严重低磷血症。可能出现肌无力、疼痛及特征性骨骼畸形。

肾病

肾小管疾病，包括近端和远端肾小管酸中毒，可由于肾脏钙离子异常丢失和肾脏对维生素D向活性1,25(OH)2D转化的降低而引起严重的低钙血症。

肾衰竭可导致1,25（OH）2D合成减少，

• 直接肾损害

• 高磷血症能抑制1-alpha羟化酶（维生素D羟化所需）活性

其他原因

低钙血症的其他病因包括：

• 急性胰腺炎（胰腺炎症释放的脂肪分解产物与钙螯合【皂化作用】时）

• 药物，包括改变维生素D代谢的抗惊厥药物（如苯妥英钠、苯巴比妥）和利福平，以及通常用于治疗高钙血症的药物

• 饥饿骨综合征：中度至重度甲状旁腺功能亢进患者在接受手术或药物矫正后出现持续性低钙血症和低磷血症，这些患者的血清钙浓度因PTH大幅升高引起的高骨转换而得以维持。饥饿骨综合征已在甲状旁腺切除术后、肾移植术后以及罕见地在接受拟钙剂治疗的终末期肾病患者中被描述。

• 高磷血症（引起低钙血症的机制尚未明确；肾功能衰竭导致磷潴留的患者尤其容易发生）。

• 低蛋白血症可使血浆中与蛋白结合的钙减少，因结合蛋白减少而引起的低血钙不产生症状，因为钙离子的浓度未变，这一情况被称为假性低血钙。

• 输注钆（可能假性降低钙浓度）

• 镁缺乏（通常在血清镁浓度<1.0 mg/dL[<0.5 mmol/L]时，可导致甲状旁腺激素相对缺乏和终末器官对PTH作用的抵抗；镁补充增加PTH浓度并改善肾钙保存）

• 败血症休克 时可因PTH释放受到抑制及25（OH）D向1,25（OH）2D转化减少而引起低血钙。

• 输注>10单位的柠檬酸盐抗凝血液

• 使用含有二价离子螯合剂乙二胺四乙酸盐的放射造影剂（EDTA——在血清总钙浓度保持不变时，可降低生物可利用的钙离子浓度）。

尽管大量分泌降钙素可能导致低钙血症，降钙素对于血钙影响甚微。例如，血中含大量降钙素的甲状腺髓样癌患者很少发生低钙血症。

神经系统症状

背与腿部的肌肉痉挛较为常见。

长期的低钙血症可引起轻度弥漫性脑病。对于不明原因的痴呆、抑郁或精神病，应注意鉴别。

偶可出现视乳头水肿。

严重的低钙血症（血清钙<7mg/dL [<1.75mmol/L]）可引起反射亢进、手足抽搐、喉痉挛或全身性癫痫发作。

手足搐搦是严重低血钙的特有症状，但也可发生于血中钙离子降低而无明显低血钙的情况，如严重碱中毒时。手足搐搦的特征为：

• 感觉神经症状如唇、舌、手指和足部感觉异常

• 手足痉挛，可为持续性伴疼痛

• 全身肌肉疼痛

• 面部肌肉痉挛

手足搐搦的症状可自发出现且明显，也可潜伏而需要进行激发试验。潜伏性手足搐搦通常发生于不太严重的低血钙：7到8mg/dL（1.75～2.20 mmol/L）。

要确定潜伏性手足搐搦，可在病床边引发Chvostek和Trousseau征。

Chvostek征为面部肌肉的不自主颤搐，在外耳道前方轻弹面神经即可引发此征。≤10%的健康人和大多数急性低钙血症患者此征可为阳性，但慢性低钙血症患者此征常为阴性。

Trousseau征是通过减少手部血供来引发手足痉挛；方法为在前臂用止血带结扎或将血压计袖带充气至高于收缩压20 mmHg，持续3分钟。Trousseau征也可见于碱中毒、低镁血症、低钾血症和高钾血症患者，以及约6%没有明显电解质紊乱的人。

其他表现

慢性低血钙患者可有许多其他异常，如皮肤干燥、多鳞屑、指甲易碎及毛发粗糙。Candida(念珠菌)感染在低钙血症中偶有发生，但在特发性甲状旁腺功能减退症患者中最为常见。长期低血钙患者有时可出现白内障，且纠正血钙不能使之逆转。

钙离子浓度的估算

离子钙浓度可以通过常规化验来估算，也具有一定的准确性。

低白蛋白血症患者的血浆总钙浓度大多降低，这主要反映了蛋白结合钙减少，而钙离子浓度正常。白蛋白浓度每上升或下降1 g/dL，血浆总钙浓度的相应变动约为0.8 mg/dL（0.2 mmol/L）。因此，如白蛋白浓度为2.0 g/dL (20 g/L) （正常时为4.0 g/dL [40 g/L])，血浆总钙浓度应下降1.6 mg/dL (0.4 mmol/L)。

同样地，当血清蛋白水平升高时（如多发性骨髓瘤 ），血清总钙水平也相应升高。酸中毒时，蛋白的结合力降低，游离钙水平升高。碱中毒时游离钙水平则降低。

手足搐搦

发生手足抽搐时，可静脉缓慢推注10%葡萄糖酸钙10毫升，持续10分钟。葡萄糖酸钙多能迅速起效，但只能持续数小时。接下来的12到24小时可能需要重复给药，亦可将20~30mL的10%葡萄糖酸钙加入1升5%葡萄糖溶液中连续输注。输注钙剂对服用地高辛的患者有相当危险，给药时速度应缓慢并进行心电图持续监护，在检查（并纠正）低钾血症后进行。

当低钙性手足搐搦同时伴有 低镁血症 时，给予钙或钾治疗可能仅能产生短暂反应，而根本的缓解只能通过补充镁来实现，通常先静脉给予 10% 硫酸镁溶液（1 g/10 mL），随后口服镁盐（如葡萄糖酸镁 500～1000 mg，每日口服 3 次）。

短暂性甲状旁腺功能减退

对于甲状腺切除术或部分性甲状旁腺切除术后所发生的暂时性甲状旁腺功能减退，口服补钙即可：每日补充1～2g元素钙，可予葡萄糖酸钙（90mg元素钙/1g）或碳酸钙（400mg元素钙/1g）。

次全甲状旁腺切除术可能导致低钙血症，且在慢性肾病患者或切除较大甲状旁腺肿瘤的患者中，此种低钙状态尤为严重且持续时间较长。 术后可能需要在较长时间内经静脉补钙，剂量可达每天1 g元素钙（如111 mL/天葡萄糖酸钙，包含90 mg元素钙/10 mL），持续5～10天，然后才能改为口服钙剂和维生素D。此时，血浆碱性磷酸酶增高可能代表了骨骼对钙的快速摄取。在血浆碱性磷酸酶浓度开始下降之前，患者对静脉大量补钙的需求一般不会减低。

慢性低钙血症

在慢性低钙血症中，口服钙剂以及偶尔补充维生素D通常已经足够：可给予每日1～2g元素钙，以葡萄糖酸钙或碳酸钙的形式补充。对于没有肾功能衰竭或甲状旁腺功能减退症的患者，维生素 D作为标准口服补充剂给予（例如，维生素 D3、胆钙化醇20mcg [800 IU] 每天一次）。除非饮食中提供或额外补充充足的钙和磷酸盐，否则维生素D治疗无效。

对于肾功能衰竭患者，应使用骨化三醇或其他不需要肾脏代谢改变的维生素 D类似物（如阿法骨化醇、二氢速甾醇）。甲状旁腺功能减退的患者同样存在将胆钙化醇转化为其活性形式的困难，因此常需使用 骨化三醇，通常口服 0.5～2 μg，每日一次。在少数情况下，假性甲状旁腺功能减退症仅口服补钙即可缓解，但可能需要上述剂量的骨化三醇。二氢速甾醇通常每天1次口服0.8至2.4毫克，持续几天，然后减至每天1次0.2至1.0毫克。 阿法骨化醇在美国不可用。

使用维生素D类似物可能会并发维生素D中毒，并伴有严重的症状性高钙血症。对于低钙血症和肾衰竭患者，最初应每周监测血清钙浓度，钙浓度稳定后每1至3个月监测一次。骨化三醇或其类似物二氢速甾醇的维持量通常随时间逐渐减少。

对补充钙和维生素 D 反应不充分的甲状旁腺功能减退症对重组甲状旁腺激素 (rhPTH 1-84) 治疗有反应。甲状旁腺激素和甲状旁腺激素相关蛋白类似物现已可用，能有效增加骨密度并降低骨折风险。重组PTH在动物试验中被证明会增加骨肉瘤的风险，但在人类中尚未观察到这一现象。这些药物的使用应仅限于无甲状旁腺功能亢进、高钙血症、佩吉特病、不明原因碱性磷酸酶升高、既往骨恶性肿瘤或慢性肾脏病，且无法耐受或对双膦酸盐或其他治疗耐药的患者。这些药物需服用2年疗程，期间需密切监测钙水平和肾功能。