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瞳孔不等是指两侧瞳孔大小不同。瞳孔不等本身不会引起症状。
瞳孔大小不等的病因
瞳孔不等的最常见病因是:
生理性（一种良性状况，约20%人群存在）（1）：生理性瞳孔不等大的瞳孔大小差异通常≤1毫米。
关于瞳孔不等大的其他原因，请参阅表《瞳孔不等大的常见病因》。
瞳孔不等的部分常见原因
病因 | 有提示意义的临床表现 |
|---|---|
Adie强直瞳孔（特发性收缩受限） | 瞳孔的调节反应强于对光反应；收缩后散大延迟 |
阿-罗瞳孔（梅毒所致） | 瞳孔的调节反应强于对光反应；可能有提示 梅毒感染的发现 |
先天性虹膜缺损 | 伴有眼部异常、染色体疾病、其他非眼部先天性缺陷、慢性病程 |
药物与化学物质（例如，东莨菪碱贴片；可卡因、毛果芸香碱、宠物除蚤项圈或喷雾剂、有机磷化合物，或气雾化异丙托溴铵若接触眼部；以及环戊通、散瞳剂、可乐定或阿普拉可乐定滴眼液）。 | 用药或者接触史 |
Horner综合征（如先天性，外伤性，术后，偏头痛或者肺部肿瘤） | 上睑下垂、瞳孔缩小、无汗症、瞳孔收缩后散大延迟，原发疾病的其他表现 |
术源性虹膜或者其他眼部功能异常 | 眼内手术史 |
生理性瞳孔不等 | 慢性，没有症状或者相关表现，两眼瞳孔大小不等<1mm，瞳孔对光反应正常 |
第Ⅲ脑神经麻痹 （如血管瘤或肿瘤） | 眼外肌运动受损，上睑下垂 |
外伤性瞳孔散大 | 外伤的病史或依据 |
多种疾病可因虹膜或神经功能障碍而出现瞳孔不等大（如葡萄膜炎、脑卒中、蛛网膜下腔出血、急性闭角型青光眼），但通常伴随其他具有临床意义的症状，如眼痛、头痛、视物模糊、恶心、呕吐、意识障碍或局灶性神经功能缺损。
病因参考文献
1.Steck RP, Kong M, McCray KL, Quan V, et al.Physiologic anisocoria under various lighting conditions. Clin Ophthalmol.2018;12:85-89.Published 2018 Jan 4.doi:10.2147/OPTH.S147019
瞳孔大小不等的评估
评价的目的是为了阐明瞳孔不等的生理机制 (1)。通过辨别某些机制（如 霍纳综合征、第Ⅲ脑神经麻痹），临床医生可以诊断伴有瞳孔不等症的少见严重隐匿疾病（如肿瘤、动脉瘤）。
病史
体格检查
瞳孔大小和光反应应该在明、暗两种环境下检查。应该检查调节和眼外肌运动。应用裂隙灯或者其他放大设备来检查眼部结构以明确结构异常和眼睑下垂。根据临床提示对其他眼部症状进行相关检查来评价。应检查患者的旧照片或患者的驾驶执照(如果可能的话，在放大镜下)，以确定以前是否存在内斜视(和上睑下垂，如果适用)。
危险信号
要特别注意以下情况：
眼睑下垂
无汗症
瞳孔的调节反应比光反应更强
眼外肌运动受损
临床表现解析
如果在黑暗中大小差异较大，则较小的瞳孔是异常的（因为瞳孔在黑暗中应该扩大以让更多光线进入）。 常见的病因包括Horner综合征或者是生理性的。霍纳综合征患者的瞳孔缩小，在滴用散瞳眼药水（例如10%可卡因）后无法散大。生理性瞳孔不等大则在明、暗两种环境下双眼瞳孔直径差异无明显改变。
如果明亮环境下瞳孔大小差异更大，则较大侧的瞳孔为异常（因为瞳孔应该在光线下收缩以减少光线进入）。 如果眼外肌运动受损，尤其是合并眼睑下垂，可能为第Ⅲ脑神经麻痹。 如果眼外肌运动正常，眼科医生可以进一步通过滴入一滴缩瞳剂（如0.1％毛果芸香碱）来鉴别病因。若大瞳孔收缩，其原因可能为艾迪强直瞳孔；若大瞳孔不收缩，则其原因可能为药理性（例如，意外滴入眼内的抗胆碱能药物或拟交感神经药物）或结构性（例如，外伤性或手术性）虹膜损伤。
辅助检查
评估参考文献
1.Gross JR, McClelland CM, Lee MS.An approach to anisocoria. Curr Opin Ophthalmol. 2016;27(6):486-492.doi:10.1097/ICU.0000000000000316
瞳孔大小不等的治疗
瞳孔不等征本身不需治疗。 潜在疾病（如霍纳综合征）应按要求进行评估和治疗。
关键点
