梅毒

一期梅毒

经过3～4周的潜伏期（范围1到13周）后，原发病损（硬下疳）可在入侵部位出现。最初的红色丘疹可很快形成硬下疳，表现为质硬的基地上的无痛性溃疡，若被擦破可有清亮的血清渗出，其中含有大量苍白螺旋体。附近的淋巴结常肿大，质地坚硬、无压痛。

硬下疳可以发生于任何部位，但最常发生于：

• 男性的阴茎、肛门和直肠

• 女性的外阴、宫颈、直肠和会阴部

• 嘴唇或嘴巴

由于硬下疳几乎没什么症状，大约有一半女性患者和三分之一男性患者不知道自己有下疳。直肠或口部的硬下疳，通常发生于男性且经常被忽视。

硬下疳通常在3〜12周愈合。愈合后，人们表面上是完全健康的。

二期梅毒

苍白螺旋体经血流传播，造成黏膜病变的广泛播散，淋巴结肿大和其他器官的症状。通常在出现硬下疳后6～12周发生。约25％的病人仍有硬下疳。常有发热、厌食、恶心、疲倦较为常见。头痛（由于脑膜炎），听力丧失（因中耳炎），平衡问题（因耳迷路炎），视力障碍（由于视网膜炎或葡萄膜炎）和骨痛（因骨膜炎），也可能发生。

80％以上的病人有皮肤黏膜病损，发生多种多样的皮疹和皮损，任何体表部位都可能累及。这些皮损可以是一过性的，也可以持续数月之久或治疗后复发，但最终均愈合而不留瘢痕。

梅毒性皮炎常呈对称性分布，以掌跖部位为著。每个皮疹为圆形、常大小相似，并可融合成更大的皮损，但一般无痛痒。皮损愈合后，受累的皮肤表面较其他处可能肤色更亮或更暗。如果头皮受累，常发生斑片状脱发。

扁平湿疣是一种位于黏膜皮肤交界处和皮肤湿润部位（如肛周、乳房下）的过度增生性的暗粉红色或灰色的扁平丘疹，其传染性极强。这些口腔、上腭、咽部、喉部、阴茎头或外阴部、肛管和直肠内的病损常环状隆起，外观灰白色并有红晕。

二期梅毒可累及任何器官

• 约50％的病人有全身淋巴结肿大、多为广泛性的、常伴有肝脾肿大。

• 约10％的病人有其他器官损害，如眼部（葡萄膜炎）、骨（骨膜炎）、关节、脑膜、肾脏（肾小球肾炎）、肝（肝炎）和脾的病损。

• 10％～30％的病人有轻度脑脊液[淋巴]细胞异常增多，但只有不到1％的人出现脑膜炎症状包括头痛、颈项强直、颅神经病变、耳聋和眼部炎症（如视神经炎和视网膜炎）。

然而，急性或亚急性脑膜炎在HIV感染的患者中更为常见，可表现为脑膜症状或因颅内血管炎而导致中风。

二期梅毒的图片

梅毒——2期（躯体）

2期梅毒类似于许多其他皮肤病，引起弥漫性皮疹，可能是斑疹、丘疹或脓疱，具有离散或融合的病变。

Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

梅毒——二期（背部）

2期梅毒类似于许多其他皮肤病，引起弥漫性皮疹，可能是斑疹、丘疹或脓疱，具有离散或融合的病变。

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梅毒——二期（手）

手掌或足底的斑丘疹是二期梅毒的特征。

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梅毒——2期（脚掌）

手掌或足底的斑丘疹是二期梅毒的特征。

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梅毒——2期（躯体）

2期梅毒类似于许多其他皮肤病，引起弥漫性皮疹，可能是斑疹、丘疹或脓疱，具有离散或融合的病变。

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梅毒——二期（背部）

2期梅毒类似于许多其他皮肤病，引起弥漫性皮疹，可能是斑疹、丘疹或脓疱，具有离散或融合的病变。

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梅毒——二期（手）

手掌或足底的斑丘疹是二期梅毒的特征。

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梅毒——2期（脚掌）

手掌或足底的斑丘疹是二期梅毒的特征。

Image courtesy of Susan Lindsley via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

潜伏梅毒

潜伏梅毒可为早期（<感染后1年）也可为晚期（感染后≥1年）。

没有症状体征，但可通过血清学试验检测出的抗体持续存在。由于一期和二期梅毒症状常常较轻微或被忽视，病人常在潜伏期由于血清学试验阳性而诊断。

梅毒可能在病人体内终身保持潜伏状态，但在潜伏期早期，有传染性的皮肤黏膜病损可复发。

治疗其他疾病而使用抗生素的病人，可能也同时治愈了潜伏梅毒，这可能是发达国家晚期梅毒罕见的原因。

晚期或三期梅毒

约1/3的未治病人可发展为晚期梅毒，尽管有时要到初始感染很多年后。 病变在临床上可分为

• 良性三期梅毒

• 心血管梅毒

• 神经梅毒

良性三期梅毒通常在感染后3～10年发生，可累及皮肤、骨骼和内脏。树胶肿是柔软、破坏性的炎性肿块，通常为局限性，但也可弥漫浸润器官或组织；它们生长缓慢，愈合缓慢，并留下瘢痕。

梅毒 (梅毒瘤)

图片

BSIP, SIDEA REVUZ/SCIENCE PHOTO LIBRARY

骨的良性3期梅毒可引起伴骨质增生的骨膜炎或有破坏性病损的骨炎，导致深部的钻孔样疼痛，以晚间加重为其特征。

心血管梅毒通常在初始感染后10～25年后出现以下情况：

• 升主动脉动脉瘤样扩张

• 主动脉瓣关闭不全

• 冠状动脉狭窄

扩张的主动脉瘤可能由于压迫或侵蚀邻近的纵隔和胸壁结构而产生症状。 症状包括因气管受压而引起的刺耳咳嗽和呼吸受阻、因左侧喉返神经受压导致声带麻痹引起的声音嘶哑，以及胸骨、肋骨或脊柱的侵蚀性疼痛。

神经梅毒有几种形式：

• 无症状性神经梅毒

• 脑膜血管神经梅毒

• 脑实质神经梅毒

• 脊髓痨

无症状性神经梅毒可引起轻度的脑膜炎，在原先诊断为潜伏梅毒的患者中比例为15％，二期梅毒患者中为25％~40％，心血管梅毒为12％，良性三期梅毒为5％。未治疗的感染者中约5％发展为有症状的神经梅毒。初始感染2年以上脑脊液（CSF）仍正常者不大可能出现神经梅毒。

脑膜血管神经梅毒由脑或脊髓的中-大动脉血管炎。症状一般在感染5～10年后出现，轻者无症状，重者可出现脑卒中。起始症状可能为头痛、颈项强直、眩晕、异常行为、注意力不集中、记忆力下降、倦怠、失眠和视物模糊。脊髓受累时，可产生肩胛带肌和上肢肌肉肌力减退和萎缩，缓慢进展的下肢无力，伴尿失禁和/或大便失禁，罕见情况下可因脊髓动脉血栓形成导致突然的双下肢瘫痪。

破坏脑皮质的慢性脑膜脑炎可引起脑实质性神经梅毒（麻痹性痴呆）。通常在初始感染15~20年后发生，且通常不影响40～50岁之前的病人。行为进行性恶化，有时类似精神障碍或痴呆。易激惹、注意力难以集中、记忆力减退、判断力受损、头痛、失眠、疲劳和嗜睡很常见；可能会出现癫痫发作、失语症和短暂性偏瘫。常有神经过敏，注意力集中困难，记忆力减退，判断障碍，头痛，失眠，疲倦和嗜睡，可有惊厥、失语或一过性偏瘫。患者可能变得情绪不稳定、抑郁，并出现夸大妄想且缺乏自知力；可能出现消瘦。可出现口、舌、伸出的手和全身震颤；其他体征包括瞳孔异常、构音困难、反射亢进，部分病人出现病理反射阳性。笔迹常东歪西扭无法读认。

脊髓痨（运动性共济失调）包括后柱和神经根缓慢进展的退行性变。它通常在初始感染20～30年后出现，机制尚不明确。最初和最具特征性的症状通常为不规则发作的背部和腿部剧烈的刀刺样（电击样）疼痛，下肢的振动觉、本体感觉和反射丧失。步态共济失调，感觉过敏和感觉异常可产生行走时踩泡沫橡皮的感觉。膀胱感觉缺失可导致尿潴留、尿失禁和反复感染。勃起功能障碍常见。

许多脊髓痨病人消瘦，有特征性的悲伤面容和阿-罗瞳孔。可发生视神经萎缩。腿部检查可发现肌张力低下，腱反射减退或消失，震动觉和关节位置觉受损，跟胫试验共济失调，深部疼痛感觉缺失和Romberg征阳性。脊髓痨有顽固性倾向，即使接受过治疗。

内脏危象（间断性疼痛）是脊髓痨的1种变异型；阵发性疼痛可出现在各种器官，最常见于胃（引起呕吐），也可见于直肠、膀胱和喉部。

其他病变

梅毒性眼病和耳部表现可出现在疾病的任何阶段。

眼部症状可影响眼睛的任何部分，包括间质性角膜炎、葡萄膜炎（前部、中部和后部）、脉络膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎以及颅神经和视神经炎。梅毒性眼病发生于男同性恋的艾滋病患者中。有几个导致严重症状的病例，包括失明。出现眼部梅毒的患者有发生神经梅毒的风险。

耳梅毒可能会影响耳蜗（引起听力损失和耳鸣）或前庭系统（引起眩晕和眼球震颤）。

晚期可出现继发于皮肤或关节周围组织感觉减退的营养性病变。营养性溃疡可发生于足跖，穿透组织、可深达骨骼。

神经源性关节病（Charcot关节），是一种无痛性关节退变伴骨性肿胀和异常活动范围，为神经病变的典型表现。

梅毒的诊断试验

检查包括梅毒血清学检测（STS），含

• 筛选（反应素或者非梅毒螺旋体）试验

• 验证性（梅毒螺旋体）试验

• 暗视野显微镜检查

T. pallidum苍白密螺旋体无法在体外生长。传统上，首先进行反应素检测，阳性结果再由梅毒螺旋体试验验证。一些实验室现在改变了这一顺序：他们首先做新型的、廉价的梅毒螺旋体试验，然后用非梅毒螺旋体试验确认阳性结果。

非密螺旋体（反应素）试验使用脂质抗原（来自牛心的心磷脂）来检测反应素（与脂质结合的人类抗体）。性病研究实验室试验（VDRL）及快速血浆反应素试验（RPR）是用于筛查的敏感、简便、低廉的反应素试验，但对梅毒并非完全特异。 结果可能是定性的（例如有反应，弱反应，临界反应和无反应）或定量的（例如1：16阳性）。

除了密螺旋体感染外，以下情况可导致反应素试验阳性（生物学假阳性）结果：

• 与梅毒无关的系统性感染（如肺结核、立克次体疾病和心内膜炎）

• 免疫接种（特别是 COVID-19 或天花疫苗）

• 系统性红斑狼疮

• 抗磷脂抗体综合征

• 妊娠

脑脊液反应素试验对于早期神经梅毒相当敏感，但对晚期神经梅毒则较不敏感。脑脊液反应素试验可用于诊断神经梅毒或通过抗体滴度变化监测治疗反应。

密螺旋体试验定性检测抗密螺旋体抗体，对梅毒具有高度特异性。这些试验包括：

• 荧光密螺旋体抗体吸收（Fluorescent Treponema Antiboby Absorption，FTA-ABS）试验

• T. pallidum （梅毒螺旋体）抗体的微血凝试验 (MHA-TP)

• T. pallidum（梅毒螺旋体）血凝试验 (TPHA)

• T. pallidum（梅毒螺旋体）酶免疫测定 (TP-EIA)

• 化学发光免疫分析（CLIA）

如果在反应素试验阳性后未能确认密螺旋体感染，则反应素试验结果被视为生物学假阳性。尽管脑脊液的密螺旋体试验存在争议，但一些专家认为FTA-ABS试验是敏感的。

不论是反应素试验还是密螺旋体试验，都要到初始感染后3～6周才会呈现阳性结果。因而在一期梅毒早期试验常为阴性结果，并在6周内无法排除梅毒感染。有效治疗之后反应素效价至少下降4倍，通常1期梅毒在1年以后、2期梅毒到2年以后会转阴，但低滴度(≤1:8)可能在大约15%的患者中持续存在，这种反应被称为"血清固定反应"。即使经过有效治疗，密螺旋体试验仍可长期阳性，故不可用于评估有效性。

检测的选择和检测结果的解释取决于各种因素，包括梅毒的病史，接触梅毒可能性，以及检测结果。

如果病人有梅毒, 则进行反应素试验。滴度升高4倍表明有新的感染或治疗失败。

如果患者没有梅毒，则进行密螺旋体试验和反应素试验。用检测结果来确定下一步的步骤：

• 两个试验均为阳性结果：表明有新近感染。

• 如果密螺旋体试验阳性但反应素试验阴性，则需进行第2次密螺旋体试验以确认阳性结果。如果反应素试验结果重复阴性，则不进行治疗。

• 梅毒螺旋体检测阳性，但是反应素试验阴性，并且病史表明有近期接触史：为确保检测结果不漏掉任何新的感染，需要在暴露后2~4周重复进行反应素试验。

暗视野显微镜检查时，光线斜照，通过硬下疳或淋巴结抽吸的分泌物推片直接观察螺旋体。尽管较少开展，暗视野显微镜检查仍是诊断早期一期梅毒最敏感、最特异的试验。螺旋体在暗背景中呈现为明亮、活动的紧密螺旋，宽约0.25微米，长5~20微米。梅毒螺旋体必须在形态学上与非致病性螺旋体区别，后者可能只是正常菌群中的一部分，特别是口腔中的正常菌群。因此，没有对口腔内标本进行梅毒的暗视野检查。

一期梅毒

通常根据相对无痛的生殖器（或偶发生殖器外）溃疡怀疑为1期梅毒。梅毒性溃疡需与其他一些性传播的生殖器溃疡鉴别（见表鉴别常见的性传播生殖器病损）。 2种病原体混合感染（如单纯疱疹病毒和T. pallidum苍白密螺旋体）并不少见。

硬下疳或淋巴结穿刺液的暗视野显微镜检查可能具有诊断价值。若初次检查阴性或无法进行该检查，应作血清学试验（STS）。如果检测结果为阴性或无法立即进行检测，但皮损已存在 <3 周（在 STS 转为阳性之前），且其他诊断可能性不大，则可开始治疗，并在 2 至 4 周后重复 STS 检测。

梅毒患者应在诊断时和6个月后进行其他性传播感染（STIs）检测，包括HIV感染。

二期梅毒

由于二期梅毒可类似多种皮肤病，故任何尚未确诊的皮疹或黏膜病变，特别是伴有下列情况时，均应考虑到梅毒：

• 全身淋巴结病

• 掌跖皮损

• 扁平湿疣

• 危险因素（如HIV，多性伴）

二期梅毒临床可误诊为 药疹、风疹、传染性单核细胞增多症、多形性红斑、毛发红糠疹或真菌感染，尤其是玫瑰糠疹。扁平湿疣可能被误诊为 疣、痔或增殖性类天疱疮；头皮病变可能被误诊为 癣 或特发性 斑秃。

STS阴性可排除，因为在二期梅毒该试验总是呈阳性并且反应素抗体的滴度常常很高。恰当的临床表现和STS阳性结果（不论是反应素或密螺旋体）是治疗的基础。在较少见的情况下，这样的组合意味着潜伏梅毒合并存在另外一种皮肤病。二期梅毒患者应进行其他性传播感染检测。

潜伏梅毒

反应素和密螺旋体STS阳性，而无活动性梅毒的症状或体征者可诊断为无症状的潜伏梅毒。这些病人应当全面检查以排除2期和3期梅毒，尤其要作生殖器、皮肤、神经系统和心血管检查。

早期潜伏梅毒的标准包括：过去1年中，有记录表明梅毒螺旋体检测结果从阴性转为阳性，或出现新的非梅毒螺旋体检测阳性结果，或反应素试验滴度持续（超过 2 周）升高 4 倍或更多，加上以下任何1项：

• 原发性或继发性梅毒的明确症状

• 伴有已经检查出的原发性，继发性或早期潜伏性梅毒的性伴侣

• 除了前12个月，没有可能的接触，

患有潜伏性梅毒但不满足上述标准的患者具有晚期潜伏性梅毒

需要接受治疗并作长达数年的血清学随访以确保治疗成功，因为反应素STS滴度下降缓慢。

获得性潜伏梅毒必须与 先天性潜伏梅毒、潜伏性 雅司病 及其他密螺旋体感染相鉴别。

晚期或三期梅毒

有三期梅毒症状或体征（尤其是不能解释的神经系统异常）的病人应当作STS。阳性者应当采取以下措施：

• 作腰穿 行脑脊液检查（包括梅毒血清学试验）

• 脑和主动脉影像学检查

• 对其他任何临床怀疑受累的器官系统进行检查

这一阶段的梅毒其反应素STS几乎总是阳性的，除了个别脊髓痨者例外。

良性三期梅毒若不作活检，则与其他炎症性肿块或溃疡难以鉴别。

心血管梅毒时，动脉瘤压迫邻近结构的症状，尤其是喘鸣和声嘶，可提示该诊断。

梅毒性主动脉瓣关闭不全不伴主动脉狭窄，胸部X线显示主动脉根部增宽和升主动脉壁的线状钙化提示为梅毒性主动脉瘤。动脉瘤可通过主动脉影像学检查（经食管心脏超声、CT、MRI）确诊。

除了阿-罗瞳孔外，神经梅毒的大多数症状和体征都是非特异性的，因此诊断严重依赖于临床怀疑的高指标。在实质性神经梅毒中，脑脊液的反应素和血清密螺旋体试验呈阳性，且脑脊液通常表现为淋巴细胞增多和蛋白升高。脊髓痨患者如果先前接受过治疗血清反应素试验可能阴性，血清密螺旋体试验往往阳性。尽管脑脊液常表现出淋巴细胞数和蛋白含量增加，有时反应素试验或密螺旋体试验阳性，但很多经治病例脑脊液是正常的。

在梅毒的任何阶段都可以发现脑脊液异常。如果腰椎穿刺没有神经系统症状或体征，那么无症状神经梅毒的诊断是基于异常的脑脊液（通常是淋巴细胞白细胞增多症和蛋白质升高）和反应性脑脊液反应素试验（在脑脊液没有严重出血污染的情况下）进行的。由于HIV可引起淋巴细胞轻度升高和多种其他神经系统症状，它可能混淆诊断。无症状的神经梅毒不需要与梅毒阶段推荐的治疗方法有任何不同。

如果 眼梅毒 被诊断，应该进行CSF检查以排除神经梅毒。有眼部症状且梅毒血清学检查呈反应性的患者需要进行全面的眼部检查，包括 颅神经功能评估。如果存在颅神经功能障碍，应进行腰椎穿刺。有反应性梅毒血清学和孤立性眼部发现但没有脑神经功能障碍或神经系统发现的患者在治疗前不需要进行脑脊液检查。眼部梅毒应采用与神经梅毒相同的治疗方案。

听力受损可以发生在梅毒的任何阶段，也可以是孤立的或与神经梅毒有关。对于孤立的听觉症状和正常的神经系统检查，不建议在治疗前进行CSF检查。应使用与神经梅毒相同的方案治疗耳梅毒。

初期梅毒、二期梅毒和早期潜伏性梅毒

1次肌内注射240万单位苄星青霉素后有效血液浓度可持续2周，从而治愈初期、二期和早期（<1年）潜伏梅毒。通常每侧臀部各注射120万单位以减少局部反应。

晚期（>1年）潜伏梅毒或病程未知的潜伏性梅毒，应在第一次（共3次）后7天和14天再给予240万单位的剂量，因为单次给药方案后，脑脊液中偶尔会出现螺旋体。无论艾滋病毒状况如何，治疗是相同的。

对于有显著青霉素过敏的非妊娠患者（过敏性休克，支气管痉挛，或荨麻疹），第1种选择是强力霉素100mg bid口服14天（对于晚期潜伏性梅毒或潜伏性梅毒的未知持续时间为28天）单剂量的阿奇霉素2g 对由易感菌株引起的原发性、继发性或早期潜伏性梅毒有效。然而，增加耐药性的单碱基突变在全世界许多地方（包括美国）越来越常见，并导致很高的治疗失败率。

阿奇霉素不用于治疗孕妇或晚期潜伏梅毒。怀孕的青霉素过敏患者应入院进行青霉素脱敏治疗。

头孢曲松1g 肌肉注射或静脉注射一次/天维持10至14天，这种疗法在一些早期梅毒患者中有效，在晚期也可能有效，但最佳剂量和治疗持续时间是未知的。

晚期潜伏性或三期梅毒

晚期潜伏梅毒 可以用苄星青霉素G共720万单位，以3次剂量，每次240万单位IM，间隔1周给药。

良性三期梅毒和心血管三期梅毒的治疗与晚期潜伏梅毒相同。

对于眼梅毒、耳梅毒或神经梅毒，建议使用以下方法之一：

• 水剂青霉素3-4百万单位IV每4小时1次（中枢神经系统穿透性最好，但可能不切实际）

• 普鲁卡因青霉素G 240万单位肌注，每天一次，另加丙磺舒500mg 口服，每天4次。

这两种药物都给药10至14天，然后在完成这些神经梅毒治疗方案后，每周一次给予240万单位苄星青霉素IM，持续1至3周，以提供与晚期潜伏梅毒相当的总治疗时间。

对于青霉素过敏的患者，头孢曲松2g肌内或静脉注射，每天1次，持续14天可能有效，但应注意头孢菌素可能存在的交叉过敏反应。替代方案是青霉素脱敏治疗，因为阿奇霉素和多西环素在神经梅毒患者中没有得到充分评估

脊髓痨患者应当按需接受止痛药，卡马西平200mg口服每天3或4次有时是有益的。

赫氏反应（Jarisch-Herxheimer reaction，JHR）

大多数1期或2期梅毒病人，尤其是2期梅毒病人，在开始治疗后的6～12小时内，可出现JHR。该反应典型表现为全身不适、发热、头痛、出汗、僵直、焦虑或梅毒病变的暂时性加剧。机制尚不明确。JHR可能被误诊为变态反应。

JHR通常在24小时内消退，并不会造成危险。然而，麻痹性痴呆患者或脑脊液白细胞计数增高的病人可能表现出更严重的反应，包括惊厥或中风，应当告知病人并密切观察。

意外的赫氏反应可能发生于因其他情况接受抗生素治疗的未诊断梅毒病人。

治疗后观察

在治疗后，患者应当：

• 在第3，6，12个月时作检查和反应素试验滴度检测，以后每年检查一次直至转阴或滴度持续下降至1/4。

• 对于神经梅毒患者，每6个月做一次脑脊液检查直至脑脊液细胞数恢复正常。

治疗前应向病人讲明反复化验以证实治愈的重要性。应在治疗后3、6、12个月作复查和反应素试验，此后每年检查，直至反应素试验结果转阴。6月后复查，滴度未降低4倍者为治疗失败。治疗成功后，病损迅速愈合，反应素滴度下降，通常在9～12个月时定性试验转为阴性。

大约有15％的1期或2期梅毒患者在接受了推荐的治疗后，反应素滴度在1年时未下降4倍——这是用于定义治疗后1年反应的指标。这些患者应随访临床症状和血清学，还应该评估艾滋病毒感染。

如果发现神经系统症状或体征，建议进行脑脊液评估，并根据结果指导治疗。如果不能确保随访，应检查脑脊液是否为神经梅毒（因为未被发现的神经梅毒可能是治疗失败的原因），或者患者应该肌肉注射苄星青霉素240万单位，每周一次，持续3周。

密螺旋体试验通常多年或永久保持阳性，不需要作系列检查。血清学和临床复发可在治疗后6至9个月出现，通常影响神经系统，但原因可能是再次感染而非复发。

无HIV感染的神经梅毒患者或接受有效ART治疗的HIV感染患者，在治疗后表现出血清学（血清RPR滴度正常化）和临床反应，无需重复进行CSF检查。在HIV感染患者中，持续存在的脑脊液淋巴细胞增多可能代表HIV的影响而非持续的神经梅毒。脑脊液细胞计数正常、脑脊液及血清反应素试验阴性且神经系统检查正常，持续两年，提示可能已治愈。如果存在以下任一种，则指示用更强化的抗生素方案的再治疗：

• 脑脊液细胞计数异常时间＞2年

• 血清反应素试验持续反应性＞2年

• 血清反应素试验滴度升高

• 临床复发