胰腺癌

胰腺癌的症状如疼痛和体重减轻是非特异性的，导致该病往往在肿瘤播散后才被诊断出。 确诊时，90%的患者局部晚期肿瘤已侵及腹膜后结构，扩散至局部淋巴结，或转移至肝肺。

大多数患者有严重的上腹部疼痛，通常向背部放射。常有体重下降。 80%～90%的胰头腺癌患者出现梗阻性黄疸（可引起瘙痒）。胰体和胰尾肿瘤可引起脾静脉阻塞，进而导致脾大、胃和食管静脉曲张及消化道出血。

胰腺癌导致多达一半的患者患上糖尿病，导致葡萄糖耐受不良的症状(如多尿和烦渴)。胰腺癌会导致胰腺本身生产的消化酶数量减少，最终引起消化和吸收的能力减退（吸收不良)。吸收不良会引起腹胀、腹腔积气、以及水样、油样或恶臭味的腹泻，并导致体重减轻和维生素缺乏。

• CT 或磁共振成像/磁共振胰胆管造影 (MRI/MRCP)，然后进行超声内镜细针抽吸 (EUS/FNA) 活检

• CA19-9抗原用于监测（不用于筛查）

首选检查为采用胰腺成像技术的腹部CT（包括三期增强扫描，成像层厚 ≤5 mm）或MRI/MRCP；随后可行内镜超声引导下细针穿刺活检（EUS/FNA），以获取组织学诊断并评估手术切除可能性。CT 或 MRI/MRCP 通常是根据当地的可及性和专业知识来选择的。即使这些检查显示明显的不可切除或转移性疾病，做EUS/FNA或经皮穿刺获得病变组织以获得组织诊断。如果CT显示潜在可切除的肿瘤或无肿瘤，MRCP或内镜超声可用于疾病分期或检测CT不可见的小肿瘤。

梗阻性黄疸患者可将内镜下逆行胰胆管造影（ERCP） 作为首选诊断操作。在 ERCP 中，通常会放置支架来缓解胆道梗阻并允许进行任何术前治疗。

需要做常规实验室检查。 碱性磷酸酶和胆红素升高表明胆管阻塞或肝转移。胰腺相关抗原CA 19-9可用于监测诊断为胰腺癌的患者，并筛查高危人群（如遗传性胰腺炎患者;≥2名一级家庭成员患有胰腺癌、Peutz-Jeghers综合征或BRCA2或HNPCC突变） (1)。但是，这个检测不够敏感或不足以用于人群筛查，在已确诊的胰腺癌患者（即非生产者）中，CA 19-9 水平并不总是升高。成功治疗后CA19-9水平应当降低，如果之后水平再次升高则提示疾病进展。胰腺癌患者的淀粉酶和脂肪酶水平大多正常。

对于患有与胰腺癌风险增加相关的遗传综合征的患者，应考虑进行胰腺癌筛查，包括所有符合以下条件的患者（1）：

• 波-耶综合征

• 遗传性胰腺炎

• CDKN2A基因突变

• 1名或以上一级亲属患胰腺癌合并林奇综合征

• BRCA1、BRCA2、PALB2和ATM基因突变

胰腺癌平均风险人群不应进行筛查。高风险人群筛查的起始年龄为50岁或家族最早发病年龄提前10年（以较早者为准）。例外情况包括遗传性胰腺炎的CKDN2A和PRSS1突变携带者（40岁）以及色素沉着息肉综合征患者（35岁）。通常每年进行磁共振成像检查，对检查中发现的不确定或高风险病变需行超声内镜（EUS）检查。

• 手术切除（胰十二指肠切除术）

• 新辅助化疗或联合化疗和放疗（放化疗）

• 对症治疗

80～90%患者就诊时由于肿瘤转移或侵犯大血管已无法手术切除。

对于接受切除手术的患者，胰腺中肿瘤的位置决定了手术的类型。胰头肿瘤需行惠普尔手术切除（包括胰头、十二指肠、近端空肠、胆总管、胆囊和部分胃）。颈部、身体或尾部的肿瘤通常通过远端胰腺切除术切除，其中胰头保留在原位。

对于边缘可切除疾病，由于该疾病亚群的侵袭性和支持改善肿瘤学结果的数据，新辅助（术前）化疗或放化疗的应用日益增多。一项随机试验的数据显示，与直接手术的患者相比，接受新辅助化疗的临界可切除患者总体生存获益更高（1）。

新辅助或辅助治疗的首选方案为FOLFIRINOX（氟尿嘧啶、奥沙利铂、亚叶酸钙及伊立替康）或吉西他滨联合纳米白蛋白结合型紫杉醇（nab）。在一项关键试验中，FOLFIRINOX方案使导管腺癌手术切除后的中位总生存期达54个月，较吉西他滨显著延长（2）。另一项试验发现，在围手术期使用 FOLFIRINOX 方案和 nab-紫杉醇 方案的总体生存率相似（FOLFIRINOX 方案的中位总体生存期为 23.2 个月，而吉西他滨和 nab-紫杉醇 方案的中位总体生存期为23.6个月）（3）。

如手术中发现肿瘤不能切除或有胃十二指肠或胆管阻塞，可施行胃和胆管双旁路手术以缓解梗阻。对于病灶不能切除的患者，内镜下胆管内支架置入术可缓解黄疸。十二指肠支架置入术常被采用。对于预期寿命 > 6～7个月，但无法手术切除的患者，需考虑外科旁路手术以避免支架所致的并发症。

胰腺癌的预后因疾病分期不同而存在差异，但总体预后较差，因为许多患者确诊时已处于疾病晚期。一项基于人群的研究显示，尽管接受手术切除的患者亚群生存率有所提高，但5年生存率仍低于5%（1）。