胰腺癌最常由导管腺癌引起。症状包括体重下降、腹痛和黄疸。诊断是通过 CT 或 MRI/磁共振胰胆管造影 (MRCP)，然后进行内镜超声活检。治疗方法包括手术切除结合化疗。在某些情况下，还会使用放射疗法。预后较差，因为疾病在诊断时往往已进入晚期。
美国每年新发胰腺癌，主要是导管腺癌，共计66,440例，死亡51,750例(1)。大多数胰腺癌为外分泌性肿瘤，来源于腺管细胞和腺泡细胞。胰腺内分泌肿瘤见另述。
来源于腺管细胞的胰腺外分泌部腺癌发生率为来源于腺泡细胞的癌症的9倍；80%发生于胰头。腺癌的平均发病年龄为55岁，男性的发病率为女性的1.5至2倍。腺泡细胞癌是胰腺癌的罕见原因。与传统的导管腺癌相比，其预后更好。
胰腺癌的主要风险因素包括吸烟、慢性胰腺炎史、肥胖和化学品暴露（例如β-萘胺、联苯胺、石棉、苯、氯化烃）。酒精和咖啡因摄入似乎并非风险因素。
遗传起着一定的作用； 10% 的胰腺癌与潜在的遗传因素有关。现在，所有诊断为胰腺癌的患者都会接受常规基因检测。
参考文献
Siegel RL, Giaquinto AN, Jemal A.Cancer statistics, 2024 [published correction appears in CA Cancer J Clin. 2024 Mar-Apr;74(2):203. doi: 10.3322/caac.21830.]. CA Cancer J Clin.2024;74(1):12-49.doi:10.3322/caac.21820
胰腺癌的症状和体征
胰腺癌的症状如疼痛和体重减轻是非特异性的，导致该病往往在肿瘤播散后才被诊断出。 确诊时，90%的患者局部晚期肿瘤已侵及腹膜后结构，扩散至局部淋巴结，或转移至肝肺。
大多数患者有严重的上腹部疼痛，通常向背部放射。常有体重下降。 80%～90%的胰头腺癌患者出现梗阻性黄疸（可引起瘙痒）。胰体和胰尾肿瘤可引起脾静脉阻塞，进而导致脾大、胃和食管静脉曲张及消化道出血。
胰腺癌导致多达一半的患者患上糖尿病，导致葡萄糖耐受不良的症状(如多尿和烦渴)。胰腺癌会干扰胰腺对消化酶的产生（胰腺外分泌功能不足），某些患者还会影响其分解食物和吸收营养的能力（吸收不良）。这种吸收不良会导致腹胀、肠胀气、以及水样、油腻和/或恶臭味的腹泻，从而引起体重减轻和维生素缺乏。
胰腺癌的诊断
CT 或磁共振成像/磁共振胰胆管造影 (MRI/MRCP)，然后进行超声内镜细针抽吸 (EUS/FNA) 活检
CA19-9抗原用于监测（不用于筛查）
首选检查为采用胰腺成像技术的腹部CT（包括三期增强扫描，成像层厚 ≤5 mm）或MRI/MRCP；随后可行内镜超声引导下细针穿刺活检（EUS/FNA），以获取组织学诊断并评估手术切除可能性。CT 或 MRI/MRCP 通常是根据当地的可及性和专业知识来选择的。即使这些影像学检查显示肿瘤明显不可切除或已发生转移，也应进行EUS/FNA或对可及病灶的经皮穿刺抽吸，以获得组织学诊断。如果CT显示肿瘤可能可切除或未发现肿瘤，可使用MRI/MRCP或内镜超声进行疾病分期或检测CT未能发现的小肿瘤。
梗阻性黄疸患者可将内镜下逆行胰胆管造影（ERCP） 作为首选诊断方法。在 ERCP 中，通常会放置支架来缓解胆道梗阻并允许进行任何术前治疗。
需要做常规实验室检查。 碱性磷酸酶和胆红素升高表明胆管阻塞或肝转移。胰腺相关抗原CA 19-9可用于监测已确诊的胰腺癌患者，并筛查高危人群（例如，遗传性胰腺炎患者、≥2名一级亲属患有胰腺癌、患有Peutz-Jeghers综合征、或存在BRCA2或HNPCC基因突变者）（1）。但是，该检测的敏感性或特异性不足以用于人群筛查，在已确诊的胰腺癌患者（即非分泌型）中，CA 19-9 水平并不总是升高。成功治疗后CA19-9水平应当降低，如果之后水平再次升高则提示疾病进展。胰腺癌患者的淀粉酶和脂肪酶水平大多正常。
对于患有与胰腺癌风险增加相关的遗传综合征的患者，应考虑进行胰腺癌筛查，包括所有符合以下条件的患者（1）：
遗传性胰腺炎
CDKN2A基因突变
1名或以上一级亲属患胰腺癌合并林奇综合征
BRCA1、BRCA2、PALB2和ATM基因突变
胰腺癌平均风险人群不应进行筛查。高风险人群筛查的起始年龄为50岁或家族最早发病年龄提前10年（以较早者为准）。例外情况包括患有遗传性胰腺炎（40岁）的CKDN2A和PRSS1突变携带者，以及患有Peutz-Jeghers综合征（35岁）的患者。通常每年进行磁共振成像检查，对检查中发现的不确定或高风险病变需行超声内镜（EUS）检查。
诊断参考文献
1.Aslanian HR, Lee JH, Canto MI.AGA Clinical Practice Update on Pancreas Cancer Screening in High-Risk Individuals: Expert Review. Gastroenterology.2020;159(1):358-362.doi:10.1053/j.gastro.2020.03.088
胰腺癌的治疗
手术切除（胰十二指肠切除术）
新辅助化疗或联合化疗和放疗（放化疗）
对症治疗
80～90%患者就诊时由于肿瘤转移或侵犯大血管已无法手术切除。
对于接受切除手术的患者，胰腺中肿瘤的位置决定了手术的类型。胰头肿瘤需行惠普尔手术切除（包括胰头、十二指肠、近端空肠、胆总管、胆囊和部分胃）。胰颈、胰体或胰尾的肿瘤通常采用远端胰腺切除术切除，术中保留胰头。
对于边缘可切除疾病，由于该疾病亚群的侵袭性和支持改善肿瘤学结果的数据，新辅助（术前）化疗或放化疗的应用日益增多。一项随机试验的数据显示，与直接手术的患者相比，接受新辅助化疗的临界可切除患者总体生存获益更高（1）。
新辅助或辅助治疗的首选方案为 FOLFIRINOX（氟尿嘧啶、奥沙利铂、亚叶酸钙和伊立替康）或吉西他滨联合白蛋白结合型（nab）紫杉醇。在一项关键试验中，FOLFIRINOX方案使导管腺癌手术切除后的中位总生存期达54个月，较吉西他滨显著延长（2）。另一项试验发现，围手术期使用FOLFIRINOX方案与白蛋白结合型紫杉醇相比，总生存期相似（FOLFIRINOX的中位总生存期为23.2个月，而吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇为23.6个月）（3）。
如手术中发现肿瘤不能切除，且存在或即将出现胃十二指肠或胆管阻塞，通常可施行胃和胆管双旁路手术以缓解梗阻。对于病灶不能切除的患者，内镜下胆管内支架置入术可缓解黄疸。十二指肠支架置入术常被采用。然而，对于无法切除病灶且预期寿命>6～7个月的患者，由于支架相关并发症，应考虑外科旁路手术。
对症治疗
止痛药，通常阿片类
有时需行保持胆道通畅的操作。
有时候需补充胰酶。
多数胰腺癌患者会经历剧烈疼痛。 因此，对症治疗与控制疾病同样重要。鉴于该疾病的高死亡率，还应讨论适当的临终关怀（另见临终患者）。
中度至重度疼痛患者应接受足量的口服阿片类药物以缓解疼痛 (4)。担忧成瘾不应成为有效控制疼痛的障碍。 对于慢性疼痛，长效制剂（如透皮芬太尼，羟考酮，羟吗啡酮）通常最佳。经皮或手术内脏神经（腹腔神经丛）阻滞可有效控制一些患者的疼痛。若疼痛难以忍受，给予皮下或静脉，硬膜外或鞘内输注的阿片类药物可进一步缓解疼痛。
如果姑息性手术或内镜下胆道支架植入术不能缓解阻塞性黄疸继发的瘙痒，可口服考来烯胺（4g qd～qid）进行治疗。
胰腺外分泌功能不全可使用猪胰酶胶囊（胰脂肪酶）进行治疗。有许多商业产品可供使用，每个胶囊的酶含量不一。所需剂量因患者症状、脂肪泻程度及饮食中脂肪含量而异。胰酶在肠腔内最适pH值为8；因此，部分临床医生会让患者每日服用两次质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂。
应密切监测和控制糖尿病。
治疗参考文献
1.Versteijne E, van Dam JL, Suker M, et al.Neoadjuvant Chemoradiotherapy Versus Upfront Surgery for Resectable and Borderline Resectable Pancreatic Cancer: Long-Term Results of the Dutch Randomized PREOPANC Trial. J Clin Oncol.40(11):1220-1230, 2022.doi: 10.1200/JCO.21.02233
2.Conroy T, Hammel P, Hebbar M, et al.FOLFIRINOX or Gemcitabine as Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer. N Engl J Med.379(25):2395-2406, 2018.doi: 10.1056/NEJMoa1809775
3.Sohal DPS, Duong M, Ahmad SA, et al.Efficacy of Perioperative Chemotherapy for Resectable Pancreatic Adenocarcinoma: A Phase 2 Randomized Clinical Trial.JAMA Oncol.7(3):421-427, 2021.doi: 10.1001/jamaoncol.2020.7328.Clarification and additional information.JAMA Oncol.23:e215278, 2021.doi: 10.1001/jamaoncol.2021.5278
4.Coveler AL, Mizrahi J, Eastman B, et al; Precision Promise Consortium.Pancreas Cancer-Associated Pain Management.Oncologist.2021 Jun;26(6):e971-e982.doi: 10.1002/onco.13796
胰腺癌的预后
胰腺癌的预后因疾病分期不同而存在差异，但总体预后较差，因为许多患者确诊时已处于疾病晚期。一项基于人群的研究显示，尽管接受手术切除的患者亚群生存率有所提高，但5年生存率仍低于5%（1）。
预后参考
1.Bengtsson A, Andersson R, Ansari D.The actual 5-year survivors of pancreatic ductal adenocarcinoma based on real-world data.Sci Rep.2020 Oct 2;10(1):16425.doi: 10.1038/s41598-020-73525-y
关键点
胰腺癌死亡率极高，通常因其仅在晚期才被确诊。
胰腺癌的明确危险因素包括吸烟和慢性胰腺炎史。
诊断方法包括CT或磁共振成像/磁共振胰胆管造影(MRI/MRCP)以及超声内镜引导下活检；淀粉酶和脂肪酶水平通常正常，而CA 19-9抗原的敏感性和特异性均不足，不能用于人群筛查。
约80%至90%的癌症在确诊时因转移或侵犯主要血管而被视为无法手术切除。
对于适合接受切除手术的患者，手术联合化疗能提供最佳的肿瘤学结局。
通过充分的镇痛、胃和/或胆道旁路手术缓解梗阻症状，有时还需补充胰酶来控制症状。
囊腺癌
囊腺癌是一种罕见的胰腺腺癌，起源于黏液性囊腺瘤的恶变，表现为上腹部疼痛和可触及的腹部包块。胰腺囊腺瘤的恶性变较为罕见，约占浆液性囊性肿瘤病例的1%至3%（1）。
囊腺癌通过腹部CT或MRI诊断，影像学通常显示一个含有碎屑的囊性肿块；该肿块可能被误认为是坏死性腺癌或胰腺假性囊肿。
与导管腺癌不同，囊腺癌的预后相对较好。通常建议对大于4cm或具有令人担忧或高风险影像学特征的胰腺浆液性囊性肿瘤进行手术切除，因其存在恶变风险。一旦恶变为囊腺癌，其疾病进展及处理方式与导管腺癌相似。
囊腺癌参考文献
1.Van Dyke TJ, Johlin FC, Bellizzi AM, Howe JR.Serous Cystadenocarcinoma of the Pancreas: Clinical Features and Management of a Rare Tumor. Dig Surg.2016;33(3):240-248.doi:10.1159/000444721
导管内乳头状粘液性肿瘤
导管内乳头状粘液性肿瘤（IPMN）是导致粘液分泌过多和导管阻塞的囊性肿瘤。组织学可能呈良性、交界性或恶性。女性多见（80%），常位于胰尾（66%）。
胰腺导管内乳头状粘液瘤大致分为三种类型：主导管型、分支管型和混合型。
主胰管型IPMN在肿瘤累及主胰管时得以诊断。这通常会导致主胰管扩张（通常大于10毫米），以及粘液通过Oddi括约肌溢出。主胰管型IPMN具有很高的潜在癌变风险，因此确诊后通常建议进行手术切除。
分支胰管型IPMN是由于主胰管的侧支导管发生肿瘤性病变所致。这些肿瘤不会导致主胰管扩张。与主胰管型IPMN不同，分支胰管型IPMN的癌变风险不一，是否手术或监测肿瘤的决定基于一系列影像学和内镜检查（常包括活检和囊液分析）。如果选择监测，通常采用影像学检查与超声内镜相结合的方式。
混合型IPMN兼具主胰管型和分支胰管型IPMN的特征，即会导致主胰管及其相关分支胰管均发生扩张。混合型 IPMN 具有与主导管 IPMN 相同的恶性肿瘤风险，并且采用类似的手术切除治疗。
IPMN 的症状包括疼痛和反复发作 胰腺炎。通常，它们是在因其他原因进行的横断面成像中偶然发现的。
导管内乳头状粘液性肿瘤（IPMN）可通过横断面成像（CT或MRI）诊断。通常，内镜超声结合抽吸和细胞学检查可辅助诊断。内镜检查中提示主胰管型IPMN的一个典型表现是，因粘液从Oddi括约肌溢出而形成的鱼嘴样外观。
对于IPMN已进展为浸润性癌或提示高癌症风险特征的患者，手术切除是首选治疗方法。修订后的福冈指南通常用于指导IPMNs的管理（1）。一般而言，"高危征象"包括主胰管直径大于1厘米、强化壁结节大于5毫米或梗阻性黄疸，需考虑手术切除。令人担忧的影像学特征（囊肿＞3厘米、强化壁结节＜5毫米、囊壁增厚或强化、主胰管直径5至9毫米、主胰管突然中断伴远端腺体萎缩、淋巴结肿大、血清CA19-9升高、囊肿生长速度＞5毫米/年并持续2年）提示需进行内镜超声检查及囊液细胞学分析。若细胞学检查确诊癌变，或超声内镜发现提示恶性的特征，包括明确＞5毫米的壁结节或囊肿累及主胰管，则建议进行手术。
对于有潜在癌症的患者，术后系统治疗与胰腺腺癌相似。
导管内乳头状黏液性肿瘤参考文献
1.Tanaka M, Fernández-Del Castillo C, Kamisawa T, J, et al.Revisions of international consensus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the pancreas.Pancreatology.2017 Sep-Oct;17(5):738-753.doi: 10.1016/j.pan.2017.07.007
关键点
囊腺癌是一种罕见的胰腺腺癌，起源于黏液性囊腺瘤的恶变，临床表现为上腹部疼痛和可触及的包块。
囊腺癌的诊断是通过腹部 CT 或 MRI 进行的。
与胰腺导管腺癌不同，囊腺癌的预后相对较好，通常采用手术治疗。
导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）是导致黏液分泌过多和导管阻塞的囊性肿瘤。
IPMN的组织学类型可分为良性、交界性或恶性。
IPMN大致分为3种类型：主胰管型、分支胰管型和混合型。
IPMN 的症状包括疼痛和反复发作 胰腺炎。
IPMN可通过横断面成像（CT或MRI）诊断。
对于已进展为浸润性癌的IPMN患者或具有恶性肿瘤高风险特征的患者，手术切除通常是首选治疗方法。
