在子宫内膜异位症中，功能正常的子宫内膜细胞植入子宫腔外的盆腔。症状取决于植入物的位置。典型的三联征是痛经、性交困难和不孕，但症状也可能包括排尿困难和排便时疼痛。症状的严重程度与疾病的分期是不相关的。可直接诊断，有时需要依据活检（通常通过腹腔镜）。影像学检查（经阴道超声、MRI）有助于诊断更晚期的病例（例如，涉及卵巢的子宫内膜异位症[子宫内膜异位症]）。治疗包括抗炎药、抑制卵巢功能和子宫内膜组织生长的药物、手术切除异位内膜灶，对病情严重且无生育要求的患者可以做全子宫切除或全子宫及双侧输卵管卵巢切除术。
子宫内膜异位症通常局限于盆腔器官的腹膜或浆膜表面，常见的包括卵巢、阔韧带、后穹隆、子宫骶骨韧带以及腹膜。
较为少见的发病部位包括输卵管、直肠阴道隔、小肠和大肠的浆膜表面、输尿管、膀胱、阴道、宫颈、手术瘢痕，以及更为罕见的肺、胸膜和心包。
腹膜植入物出血被认为会引发无菌性炎症，进而导致纤维蛋白沉积、粘连形成，并最终形成瘢痕。
17 项研究的荟萃分析显示子宫内膜异位症的患病率如下（1）
育龄妇女为 18%
不孕妇女中占比31％
有42％的女性患有慢性盆腔疼痛
子宫内膜异位症的诊断可能会延迟。从症状出现到诊断的时间从 4 到 11 年不等（2)，平均诊断年龄为 28 岁（3）。子宫内膜异位症也会发生在青少年中，但很少发生在初潮前的女孩中。
参考文献
1.Moradi Y, Shams-Beyranvand M, Khateri S, et al: A systematic review on the prevalence of endometriosis in women. Indian J Med Res.2021;154(3):446-454.doi:10.4103/ijmr.IJMR_817_18
2.Arruda MS, Petta CA, Abrão MS, Benetti-Pinto CL: Time elapsed from onset of symptoms to diagnosis of endometriosis in a cohort study of Brazilian women. Hum Reprod.2003;18(4):756-759.doi:10.1093/humrep/deg136
3.Singh S, Soliman AM, Rahal Y, et al: Prevalence, Symptomatic Burden, and Diagnosis of Endometriosis in Canada: Cross-Sectional Survey of 30 000 Women. J Obstet Gynaecol Can.2020;42(7):829-838.doi:10.1016/j.jogc.2019.10.038
子宫内膜异位的病因学和病理生理学
关于子宫内膜异位症的发病机理，最广泛接受的假说是，子宫内膜细胞在月经期间从子宫腔被运输，随后在异位部位植入。通过输卵管逆行月经很常见，可以将子宫内膜细胞运送到腹腔内。
关于子宫内膜异位症发病机制的其他假说包括体腔化生（腹膜间皮转化为子宫内膜样腺体）；苗勒氏管残留（子宫内膜样细胞由残留的胚胎苗勒氏管细胞发育而成）；子宫内膜细胞通过淋巴系统或循环系统运输（1）。
子宫内膜异位症患者的一级亲属，以及在大型双胞胎研究中的发病率较一般人群高 (2)，提示遗传可能是一个发病因素。
子宫内膜异位症的潜在危险因素是
家族史：一级亲属有子宫内膜异位症
晚育或未育
月经初潮早
更年期延迟
月经周期短（<27天），月经量大且周期长（> 8天）
苗勒管缺陷（例如，不相通的子宫角残余、宫颈发育不全伴子宫流出道阻塞）
在子宫内接触己烯雌酚
潜在的保护因素是
多胞胎
延长哺乳时间
迟发月经初潮
长期使用低剂量口服避孕药（连续或周期性）
定期锻炼（尤其是在15岁以前开始，或者每周锻炼时间大于4小时，或两者兼而有之）
显微镜下，子宫内膜异位植入物由组织学上与子宫内膜相同的腺体和基质组成。这些组织包含雌激素和孕激素受体，因此通常随着月经周期中激素水平的变化而生长、分化和出血；此外，一些子宫内膜异位植入物会产生雌激素和前列腺素。 怀孕期间异位种植内膜可能发生自我维持或逐渐萎缩（可能与高孕激素水平有关）。最终，异位灶引起炎症并增加活化巨噬细胞的数量和产生炎性细胞因子的能力。
有严重子宫内膜异位症及盆腔解剖结构变形的病人，其不孕 发病率高，可能因为盆腔解剖结构的破坏以及炎症反应影响了拾卵、受精和输卵管的转运功能。生育能力受损的原因尚不清楚，但可能包括：
未破裂卵泡黄素化综合征的发病率增加
腹膜前列腺素的产生或巨噬细胞活性的增加，从而影响受精、精子及卵子的功能。
无反应性子宫内膜（由于黄体功能不全或其他异常引起的）
病因学和病理生理学参考文献
1.Burney RO, Giudice LC: Pathogenesis and pathophysiology of endometriosis. Fertil Steril.2012;98(3):511-519.doi:10.1016/j.fertnstert.2012.06.029
2.Saha R, Pettersson HJ, Svedberg P, et al: Heritability of endometriosis.Fertil Steril 104 (4):947–952, 2015.doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.06.035
子宫内膜异位的症状和体征
子宫内膜异位病灶广泛者可能没有症状，而病变较轻者却可能有难以忍受的疼痛。
子宫内膜异位症的典型三联症状是痛经、性交痛和不孕。经期前或经期中的周期性盆腔中线疼痛（痛经）以及性交时的腹部疼痛（深度性交痛）是典型症状，并可能呈进行性和慢性（持续超过6个月）。在几年相对无痛的月经后开始出现痛经是一个重要的诊断线索。
怀疑子宫内膜异位症的女性 不孕不育，尤其是伴有骨盆疼痛时。
附件肿块（子宫内膜异位囊肿）也是典型的特征。可能出现月经间期出血；卵巢功能障碍可能导致卵泡过早失去雌激素和孕激素的产生，从而导致子宫内膜支持过早破裂。
间质性膀胱炎伴耻骨上疼痛、排尿困难、尿频和急迫性尿失禁常见于子宫内膜异位症女性 (1)。
症状常在孕期减轻或消失。子宫内膜异位症往往在绝经后变得不活跃，因为 雌激素 和 黄体酮 水平下降。
症状和体征可能因植入物的位置不同而有所变化。
卵巢：子宫内膜异位囊肿（一种局限于卵巢的囊性肿块）的形成，该囊肿偶尔会破裂或渗漏，引起急性腹痛及腹膜体征
附件结构：附件粘连，导致盆腔肿块或疼痛
膀胱：尿痛、血尿、耻骨上或盆腔疼痛（尤其是排尿时），尿频，急迫性尿失禁，或同时有上述2个及以上症状
大肠:排便困难，腹胀，腹泻或便秘，或经期直肠出血
盆腔外结构：不明确的腹痛（有时）
盆腔检查可能正常，或发现宫颈偏离中线、子宫后倾和固定、卵巢固定肿块、卵巢压痛、直肠阴道隔增厚或结节，或宫骶韧带结节。外阴、宫颈、阴道内，脐部或手术瘢痕处的病灶很罕见。
症状和体征
1.Wu CC, Chung SD, Lin HC: Endometriosis increased the risk of bladder pain syndrome/interstitial cystitis: A population-based study. Neurourol Urodyn.2018;37(4):1413-1418.doi:10.1002/nau.23462
子宫内膜异位症的诊断
通常在腹腔镜检查盆腔时直接观察
活检
有时需要进行盆腔超声检查或 MRI
子宫内膜异位症诊断取决于临床症状。常误诊为盆腔炎，尿路感染或肠易激综合征。宫颈和/或尿液培养阴性提示子宫内膜异位症的可能性。
子宫内膜异位症的诊断必须通过直接观察来确诊，通常通过盆腔腹腔镜，但有时通过剖腹术、盆腔检查、乙状结肠镜或膀胱镜。不需要活检，但结果证实了诊断。
在月经周期中，植入物的肉眼外观（如透明、红色、蓝色、棕色、黑色）和大小各不相同。然而，通常，早期病变是透明的或红色的（出血性）。随着病变中的血液氧化，它们变成紫色，然后变成棕色；然后它们变成蓝色或紫褐色的斑点 > 5 毫米，类似粉末烧伤。
显微镜下，子宫内膜腺体和间质通常同时存在。没有腺体的间质组织被称为基质子宫内膜异位症，是一种少见的子宫内膜异位症变异。
影像学检查可能无法可靠地检测出子宫内膜异位症。然而，如果盆腔超声或MRI显示卵巢囊肿与子宫内膜异位囊肿一致，则高度提示这一诊断。卵巢子宫内膜异位症的存在和大小是子宫内膜异位症分期系统的一部分（III期：小子宫内膜瘤；IV期：大子宫内膜异位症），子宫内膜异位症大小的减小可以表明对治疗的反应。
由于子宫内膜组织具有独特的 MR 信号，因此 MRI 在评估可能患有子宫内膜异位症的患者方面变得越来越有用（1)。T1 和 T2 加权 MRI 可以检测到骨盆中的一些子宫内膜异位病变，尤其是较大的病变。输卵管或卵巢囊肿出血而没有血流增加提示子宫内膜异位症。位于死胡同的多个大面积子宫内膜异位症表明严重（IV期）子宫内膜异位症。
没有实验室检查有助于子宫内膜异位症的诊断，尽管血浆微小RNA等生物标志物正在临床试验中进行研究（2）。
经验与提示
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子宫内膜异位症的分期能够帮助医生制定诊疗计划并评估疗效。依据美国生育医学协会，子宫内膜异位症分为Ⅰ期（微型）、Ⅱ期（轻型）、Ⅲ期（中型）或Ⅳ期（重型）。该分期主要基于
种植灶的数量，位置和深度
是否有子宫内膜瘤以及膜状或致密粘连（见表子宫内膜异位症的分期)
子宫内膜异位症的分期
分期 | 分类 | 描述 |
|---|---|---|
I | 轻度 | 少量表面种植 |
II | 轻度 | 较多、稍深的种植 |
III | 中度 | 许多深部内异灶，一侧或双侧卵巢有子宫内膜瘤，并有一些膜状粘连 |
IV | 重度 | 许多深部种植，一侧或双侧卵巢有大的子宫内膜瘤，及广泛致密粘连，有时直肠与子宫后壁形成粘连 |
针对子宫内膜异位症，已经开发了其他分类或临床结果预测系统，但很少发现具有临床用途。研究发现，子宫内膜异位症生育指数 (EFI) 与子宫内膜异位症手术后的自然妊娠率（未使用辅助生殖技术）相关，但不同研究的结果有所不同（3）。
诊断参考
1.Guerriero S, Saba L, Pascual MA, et al: Transvaginal ultrasound vs magnetic resonance imaging for diagnosing deep infiltrating endometriosis: systematic review and meta‐analysis.Ultrasound Obstet Gynecol 51 (5):586–595, 2018.doi: 10.1002/uog.18961
2.Nisenblat V, Bossuyt PM, Shaikh R, et al: Blood biomarkers for the non-invasive diagnosis of endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2016;2016(5):CD012179.2016年5月1日发布。doi:10.1002/14651858.CD012179
3.Vesali S, Razavi M, Rezaeinejad M, et al: Endometriosis fertility index for predicting non-assisted reproductive technology pregnancy after endometriosis surgery: a systematic review and meta-analysis. BJOG.2020;127(7):800-809.doi:10.1111/1471-0528.16107
子宫内膜异位症的治疗
非甾体类抗炎药(NSAIDs)
雌孕激素避孕药
抑制卵巢功能的药物
手术切除或消融子宫内膜异位组织
如果病情严重且病人无生育要求，可行全子宫切除伴或不伴双侧卵巢输卵管切除术
疑似子宫内膜异位症的患者通常首先接受经验性治疗。如果采用非侵入性措施控制症状，则可以避免手术。
症状性药物治疗开始于止痛药（通常是非甾体抗炎药）和激素类避孕药。如果这些方法无效，则建议患者进行更强化的药物治疗（GnRH 类似物、芳香化酶抑制剂或达那唑）或接受腹腔镜检查以确认诊断和同时治疗。
诊断性腹腔镜检查用于检测子宫内膜异位症或其他症状的病因。如果存在子宫内膜异位症，则在同一手术中治疗病变。保守手术治疗是切除或消融子宫内膜异位症植入物并去除盆腔粘连。如果存在卵巢子宫内膜异位症，可以进行卵巢囊肿切除术。应根据病人的年龄、症状、是否有保留生育的要求和疾病范围给予个体化的治疗。
子宫内膜异位症手术治疗后，通常会给予激素避孕药或其他药物。大多数患者的子宫内膜异位症会在手术后或停药后6个月至 1 年内复发，除非卵巢功能被永久完全切除。
经腹全子宫切除伴或不伴双侧卵巢输卵管切除术可用于治疗子宫内膜异位症。然而，绝经前妇女或接受雌激素治疗的妇女即使在子宫切除后子宫内膜异位症仍可能复发。
药物治疗
通常，非甾体抗炎药用于缓解疼痛。如果症状较轻并且患者已完成生育，那么这些可能就是所需的全部治疗。
抑制卵巢功能的药物可抑制异位灶的生长和活性。药物治疗可有效控制疼痛，但不能改变患轻微或轻度子宫内膜异位症妇女的生育率。
以下激素避孕药通常用作初始治疗：
连续组合（雌激素-孕激素） 避孕药
孕激素，适用于有雌激素治疗禁忌症的患者
通常仅当使用 NSAID 或激素避孕药无法很好控制症状时才使用以下药物：
促性腺激素释放激素 (GnRH) 激动剂（例如亮丙瑞林）和拮抗剂（例如恶拉戈利）
芳香化酶抑制剂 （例如阿那曲唑、来曲唑）
达那唑
GnRH激动剂 最初会增加下丘脑 GnRH 的分泌，但继续使用会暂时减少垂体释放促卵泡激素 (FSH)，导致 雌激素 卵巢产生；然而，治疗仅限于 ≤ 6个月，因为长期使用可能会导致骨质流失。如果持续治疗 > 4至6个月，可同时使用孕激素或二磷酸盐 ，以最大限度地减少骨质流失。 子宫内膜异位症复发的女性可能需要再次治疗。
GnRH拮抗剂恶拉戈利直接降低GnRH的分泌，从而抑制垂体释放FSH，并抑制卵巢产生雌激素。它有2种不同剂量； 较高的剂量可用于治疗性交困难和子宫内膜异位的其他症状。长期使用可能会导致骨质流失。如果持续治疗 > 6个月，可同时使用孕激素（如反向添加疗法）可能最大限度地减少骨质流失。
GnRH 拮抗剂 relugolix 联合雌二醇 1 mg 和炔诺酮 0.5 mg 正在进行临床试验，用作子宫内膜异位症的主要治疗方法；这种组合可以最大限度地减少潮热和骨质流失 。使用期限限制为 24 个月，因为可能持续的骨质流失可能是不可逆的。
芳香化酶抑制剂 当 GnRH 类似物无法有效抑制子宫内膜异位症时，可以考虑使用，因为一些子宫内膜异位症植入物具有内在芳香化酶活性，可以通过转化循环雄激素前体产生雌激素（1）。
达那唑, 一种合成类雄激素并抗促性腺激素释放激素，可抑制排卵。然而，它的雄激素方面的副作用限制了它的应用。
在GnRH类似物或芳香酶抑制剂之后给予周期性或连续的 复方避孕药可能会减缓疾病进展，并且对于那些在停止使用这些更强的药物后不打算立即怀孕的女性来说是有必要的。
手术
大多数中度至重度子宫内膜异位症的妇女通过摘除或切除尽可能多的异位病灶以获得最有效的治疗，同时尽可能地恢复盆腔解剖结构并保留生育能力。可以电灼腹膜表面子宫内膜异位灶。深而广泛的内异灶应被切除。
腹腔镜手术的指征包括
中度至重度盆腔疼痛，药物治疗无效
子宫内膜异位症
明显的盆腔粘连
输卵管阻塞
手术后几个月内想要怀孕
性交困难（除非在诊断性腹腔镜检查期间进行手术治疗，否则手术治疗是二线治疗）
腹腔镜消融或切除 是治疗子宫内膜异位症最常见的手术方式；腹膜或卵巢病变有时可以用电灼术、切除术，或罕见的用激光汽化。子宫内膜异位症通常会在 1 至 2 年内复发，无需药物治疗。子宫内膜异位症的激素治疗在怀孕期间是禁忌的，所以不孕患者通常被建议在手术后尽快怀孕。
卵巢囊肿切除术 如果存在卵巢子宫内膜异位症则需要进行检查。
腹腔镜或膀胱切除术后，生育率与子宫内膜异位症的严重程度成反比。如果切除不完全，有时会在围手术期给予GnRH拮抗剂，但这种策略是否会提高生育率尚不清楚。腹腔镜下通过电灼或激光切除宫骶韧带病灶也许可以减轻盆腔疼痛。
直肠阴道子宫内膜异位症是最严重的一种疾病，可以用子宫内膜异位的常规治疗方法治疗；然而，可能需要结肠切除或手术来防止结肠阻塞。
子宫切除术 (伴或不伴双侧输卵管卵巢切除术)通常都应仅用于有中度至重度盆腔疼痛、已完成生育且希望接受确定性手术的患者。子宫切除术可清除附着在子宫或直肠子宫陷凹的粘连或植入物。
如果50岁以下的女性接受子宫切除和双侧输卵管卵巢切除术，应考虑雌激素治疗（例如，治疗更年期症状）。 同时，连续孕激素治疗（如醋酸甲羟孕酮2.5mg口服，每日1次）应与雌激素治疗联合用药，因为如果单用雌激素，残留的异位病灶可能继续生长，并导致疾病复发。对于大于50岁，已行双侧输卵管卵巢切除术但仍有症状的病人，可考虑单用连续孕激素治疗（醋酸炔诺酮2.5-5.0mg 口服，醋酸甲羟孕酮 5mg 口服,1次/天，微粒化孕酮100至200毫克，睡前口服）
治疗参考文献
1.Ferrero S, Gillott DJ, Venturini PL, Remorgida V: Use of aromatase inhibitors to treat endometriosis-related pain symptoms: a systematic review. Reprod Biol Endocrinol.2011;9:89.2011 年 6 月 21 日发布。doi:10.1186/1477-7827-9-89
关键点
子宫内膜异位症是指子宫内膜组织植入于子宫腔外的盆腔内，最常见的是卵巢、阔韧带、后穹窿、宫骶韧带和腹膜。
典型的三联征是痛经、性交困难和不孕，但症状也可能包括排尿困难和排便时疼痛。
对于疑似子宫内膜异位症，可使用止痛药（如 NSAIDs）和激素避孕药治疗疼痛。
如果初始药物治疗无效，则进行更强化的药物治疗（GnRH 类似物、芳香酶抑制剂或达那唑）或腹腔镜检查。
进行诊断性腹腔镜检查以通过目视检查来确认诊断；活检不是强制性的，但可能有助于诊断。
在腹腔镜检查期间，消融或切除尽可能多的植入物，溶解粘连以恢复正常的盆腔解剖结构，并切除子宫内膜异位囊肿；根据患者的生育目标，通常使用抑制卵巢功能的药物来抑制子宫内膜异位植入物的生长和活动。
子宫内膜异位症有一个基于严重程度的分期系统；该分期与症状的严重程度无关。
对于已完成生育或希望接受确定性手术的妇女，保留子宫切除术（无论是否联合双侧输卵管卵巢切除术）。
