盆腔炎性疾病(PID)指女性上生殖道的一种多微生物感染，包括宫颈、子宫、输卵管和卵巢；可能有脓肿。PID 可能是由性传播感染引起的。常见症状和体征包括下腹疼痛、阴道不规则出血、宫颈分泌物和宫颈举痛。长期并发症有不孕、慢性盆腔痛和异位妊娠。诊断包括对宫颈样本进行聚合酶链反应检测以排查Neisseria gonorrhoeae（淋病奈瑟菌）和衣原体，显微镜检查宫颈分泌物（通常），以及超声检查或腹腔镜检查（偶尔）。用抗生素治疗。
盆腔炎(PID)可影响宫颈、子宫、输卵管和/或卵巢。宫颈感染（宫颈炎）引起黏液性脓性分泌物。输卵管感染（输卵管炎）和子宫感染（子宫内膜炎）倾向于一起发生。如果病情严重，感染能扩散到卵巢（卵巢炎），然后扩散到腹膜（腹膜炎）。伴有子宫内膜炎和卵巢炎的输卵管炎，不管有没有腹膜炎，通常都称为输卵管炎，即使累及其他器官也是如此。脓可以积聚在输卵管（输卵管积脓），并可能形成脓肿（输卵管卵巢脓肿）。
PID的病因
PID是由于微生物从阴道和宫颈上行感染至子宫和输卵管导致的。性传播感染 淋球菌 和 沙眼衣原体 是 PID 的常见原因。Mycoplasma genitalium（生殖支原体）也可经性传播，也可引起或导致PID。性传播PID的发生率正在下降；<50%的急性PID患者淋病或衣原体检查呈阳性。
PID通常也牵涉其他需氧菌或厌氧菌，包括与细菌性阴道病相关的病原菌。阴道微生物如 Haemophilus influenzae（流感嗜血杆菌）、 Streptococcus agalactiae（无乳链球菌）和肠道革兰氏阴性杆菌，以及Ureaplasma（脲原体）也可能参与PID的致病。阴道炎症和细菌性阴道病有助于阴道微生物的向上传播。
危险因素
盆腔炎性疾病常发生于年龄<35岁的妇女。在初潮前、绝经后或妊娠期很少发生。
危险因素包括
既往PID
存在细菌性阴道病或任何性传播感染
其他危险因素，对于淋病或衣原体感染尤为重要，包括
低龄化
非白种人
社会经济地位低下
有多个性伴侣或新的性伴侣，或有不使用避孕套的男性伴侣
冲洗
PID的症状和体征
盆腔炎通常引起下腹痛、发热、宫颈分泌物和异常子宫出血，尤其是在月经期或月经后。
宫颈炎
在 宫颈炎中，子宫颈呈红斑且脆性增加（容易出血）。黏液脓性分泌物常见；通常可以看到黄绿色分泌物从宫颈管流出。
急性输卵管炎
通常有下腹痛，多为两侧，也可以是单侧，即使两侧输卵管均受累。上腹部也可出现疼痛。疼痛严重时有恶心、呕吐。高达三分之一的病人有阴道不规则出血（由子宫内膜炎引起）和/或发热。
偶尔有性交痛或尿痛。
即使炎症严重到能形成疤痕的女性，症状也很轻或没有症状。
在早期，体征很轻或没有。以后宫颈举痛、肌卫或反跳痛就常见了。
由N. gonorrhoeae（淋病奈瑟菌）引起的PID通常比由C. trachomatis（沙眼衣原体）引起的PID更急性，且症状更严重，后者可能呈潜伏状态。由M. genitalium（生殖支原体）引起的PID，与由C. trachomatis（沙眼衣原体）引起的PID类似，症状也较轻，应在对一线PID治疗无反应的女性中予以考虑。
并发症
Fitz-Hugh-Curtis综合征（引起右上象限疼痛的肝周围炎）可能由急性淋球菌或衣原体输卵管炎引起。感染可以变为慢性，特征是间断性的加重和缓解。
在患输卵管炎的妇女中，约15%可以发展成输卵管-卵巢脓肿（附件积脓）。可伴有急性或慢性感染，如果治疗较晚或不彻底，其发生的可能性更大。常有疼痛、发热和腹膜刺激征，且可能很严重。可能扪及附件包块，但剧烈压痛可能会限制检查。脓肿可能破裂，导致症状进行性加重，并可能引起感染性休克。
输卵管积水是指输卵管伞部阻塞，输卵管扩张并充满非脓性液体；通常无症状，但可引起盆腔压迫感、慢性盆腔疼痛、性交痛和/或不孕。
输卵管炎可引起输卵管疤痕和粘连，能引起慢性盆腔痛，不孕，增加异位妊娠的风险。
PID的诊断
高度怀疑
盆腔检查
宫颈N. gonorrhoeae（淋病奈瑟菌）和C. trachomatis（沙眼衣原体）检测
应高度怀疑，特别是在有风险因素的育龄妇女和女孩中，因为临床表现是多变的，即使症状轻微的感染也可能导致严重的后遗症。
当育龄妇女出现下腹部疼痛或宫颈或不明原因的阴道分泌物，特别是发烧时，应怀疑患有盆腔炎。在无法解释的不规则阴道出血、性交痛、或尿痛时，应考虑PID。
如果性生活频繁的年轻女性和其他有性传播感染风险的女性出现盆腔或下腹疼痛，且无法确定除PID外的其他病因，并且盆腔检查符合以下3个最低临床标准中的1个或多个，则应进行PID的初步诊断并开始治疗：
宫颈举痛
子宫压痛
附件压痛
此外，盆腔检查时，可触及的附件肿块提示输卵管卵巢脓肿。
如果怀疑患有PID，则应对宫颈标本进行针对N. gonorrhoeae（淋病奈瑟菌）和C. trachomatis（沙眼衣原体）的NAAT（核酸扩增试验）（该试验具有约99%的敏感性和特异性）。如果没有NAAT，就做培养。然而，即使宫颈感染检测呈阴性，上生殖道感染也有可能。
白细胞计数可能升高，但对诊断没有帮助。育龄妇女应进行妊娠试验。
如果由于压痛而不能对病人进行彻底的检查，那么应尽可能地做影像检查。超声检查是首选的一线检查。如果超声检查不可用或结果不明确，可以进行其他影像学检查（如 CT 扫描），以评估脓肿形成，包括输卵管卵巢脓肿。
影像学检查的其他指征是临床怀疑有附件或盆腔肿块，或者患者在 48 至 72 小时内对抗生素没有反应。在这种情况下，应尽快进行超声检查或 CT 扫描，以排除输卵管卵巢脓肿、输卵管脓肿以及与 PID 无关的疾病（例如， 宫外孕, 附件扭转）。
如果超声检查或其他影像学检查无法明确诊断，或者盆腔炎的经验性治疗失败，则应进行腹腔镜检查；腹腔镜检查期间发现的脓性腹膜物质是诊断金标准。
经验与提示
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鉴别诊断
PID的治疗
覆盖N. gonorrhoeae（淋病奈瑟菌）、C. trachomatis（沙眼衣原体）和阴道菌群微生物的抗生素。
当怀疑PID诊断但尚未确认宫颈感染或患者不符合所有临床标准时，出于以下几个原因对PID进行经验性治疗：
检查结果可能需要几天时间。
根据临床标准的诊断可能不精确。
对症状轻微的PID不治疗可能会导致严重的并发症。
根据经验给予抗生素以覆盖N. gonorrhoeae（淋病奈瑟菌）、C. trachomatis（沙眼衣原体）和阴道菌群（包括厌氧菌），并根据实验室测试结果进行调整。
经验与提示
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宫颈炎病人和轻到中度的PID病人不需要住院。通常门诊治疗（见表盆腔炎治疗方案）的目标也包括根除细菌性阴道病，因为它们经常同时存在。
有N. gonorrhoeae（淋病奈瑟菌）或C. trachomatis（沙眼衣原体）感染的患者的性伴侣也应接受治疗。
盆腔炎治疗方案*
治疗 | 推荐方案 | 替代方案 |
|---|---|---|
胃肠外† | 方案A： 头孢曲松1g IV q24h 加 多西环素100mg po或IV q12h 加 甲硝唑 500 mg，口服或静脉注射，每 12 小时一次 方案B：头孢替坦2g IV q12h 或 或头孢西丁2g IV q6h 加 多西环素100mg po或IV q12h | 方案C： 氨苄西林/舒巴坦3g IV q6h 加 多西环素100mg po或IV q12h 方案D： 克林霉素 900mg IV q8h 加 庆大霉素 2 mg/kg IV 或 IM（负荷剂量），随后每 8 小时 1.5 mg/kg（维持剂量）；可以用每日单次给药代替（3–5 mg/kg qd） |
口服或肌内注射† | 方案 A: 头孢曲松500mg单次肌内注射‡ 加 多西环素100mg 口服，每日2次，持续14天。 联合 甲硝唑500mg 口服，每日2次，持续14天。 方案 B:头孢西丁2g单次肌内注射，同时口服1次丙磺舒1g 加 多西环素100mg 口服，每日2次，持续14天。 联合 甲硝唑500mg 口服，每日2次，持续14天。 方案 C:其他三代非肠道途径头孢菌素（如头孢唑肟、头孢噻肟） 加 多西环素100mg 口服，每日2次，持续14天。 联合 甲硝唑500mg 口服，每日2次，持续14天。 | 方案 D§:左氧氟沙星500mg口服，每日1次，14天 或 莫西沙星 400 mg 口服，每天一次，持续 14 天 联合 甲硝唑500mg 口服，每日2次，持续14天。 方案D：阿奇霉素500mg IV qd/bid，接着250mg po qd，共7天 伴或不伴 甲硝唑500毫克，每日口服两次，持续12至14天 |
* 来自疾病控制和预防中心的建议。Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep 70(4):1-187, 2021 doi:10.15585/mmwr.rr7004a1 | ||
† 对于轻至中度急性盆腔炎，可以考虑肌肉注射或口服治疗，因为肌肉注射/口服治疗与胃肠外治疗的临床结局类似。如果病人在72小时内对口服治疗无反应，应重新评估以明确诊断，并应给予静脉治疗。 | ||
‡ 如果患者体重>150 kg，且有淋球菌感染记录，则应给予1 g头孢曲松。 | ||
§ 如果患者对头孢菌素过敏、淋病的社区患病率及个人风险都很低，并且能够随访，可以考虑该方案。开始治疗前必须进行淋病检查，建议采取以下治疗措施：
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如果病人在使用覆盖常见病原体的治疗后没有改善，应考虑由M. genitalium（生殖支原体）引起的PID。患者可以经验性使用莫西沙星400毫克 po qd，7~14天（如，10天）。
患有PID的女性如果出现以下任何情况应住院治疗：
诊断不明确，不能排除需要手术治疗的疾病（如阑尾炎）
怀孕
严重症状或高热
输卵管卵巢脓肿
无法耐受或不能遵循门诊治疗（如由于呕吐）
对门诊治疗（口服药物）没有反应
在这些情况下，一旦采集到培养样本，就立即开始静脉使用抗生素（见表盆腔炎的治疗方案），并持续至患者退热24小时后。
输卵管卵巢脓肿可能需要更长时间的静脉抗生素治疗。如果单用抗生素效果欠佳，可考虑采用超声或CT引导下的经皮或经阴道引流进行治疗(1)。有时需要腹腔镜手术或剖腹探查术进行引流怀疑输卵管卵巢脓肿破裂时，需要立即进行剖腹探查术。对育龄妇女来说，手术目的是保留盆腔器官（以期保留生育能力）。
治疗参考文献
1.Goje O, Markwei M, Kollikonda S, et al: Outcomes of minimally invasive management of tubo-ovarian abscess: A systematic review.J Minim Invasive Gynecol 28 (3):556–564, 2021.doi: 10.1016/j.jmig.2020.09.014
关键点
性传播病原体Neisseria gonorrhoeae（淋病奈瑟菌）和Chlamydia trachomatis（沙眼衣原体）是PID常见的原因，但感染常有多种病原体。
PID可引起输卵管瘢痕形成和粘连，常导致慢性盆腔痛、不孕和异位妊娠风险增加。
因为即使症状轻微的感染也可能有严重的后遗症，因此应保持高度怀疑。
PCR和培养是准确的检测；然而，如果在就诊时无法获得结果，通常建议经验性治疗。
患有PID的女性应根据临床标准住院治疗（见上文）。
