骨盆疼痛是女性的常见症状。其病因通常与外阴或阴道疼痛不同。盆腔还包含肠、膀胱和输尿管下段，周围环绕着肌肉、结缔组织和骨骼。骨盆疼痛可能源于这些结构中的任何一个。
骨盆疼痛可能是急性的或慢性的；持续 6 个月以上的疼痛被认为是慢性疼痛。慢性疼痛通常与认知、行为、性和情绪方面的负面后果有关，以及提示下尿路、性、肠道、盆底、肌筋膜或妇科功能障碍的症状（1）。
参考文献
1.Chronic Pelvic Pain: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin Summary, Number 218. Obstet Gynecol.2020;135(3):744-746.doi:10.1097/AOG.0000000000003717
女性盆腔疼痛的病因
盆腔疼痛可能起源于女性生殖器官（子宫颈、子宫、卵巢、输卵管）或腹部的其他结构（肠道、泌尿道、盆底肌肉或结缔组织、或腹膜）。
妇科疾病
一些妇科疾病（见表骨盆疼痛的妇科原因）可以引起周期性骨盆疼痛（在月经周期的同一时间段内反复疼痛）。在其他情况下，疼痛是持续的或间歇性的，但与月经无关。此外，疼痛的发作（突然或逐渐）和疼痛类型（例如，剧烈、痉挛）可能有助于确定原因。
总的来说，最常见的盆腔疼痛的病因包括：
子宫肌瘤 通常不会引起疼痛，但如果它们对周围结构施加压力、导致痛经或退化，则可能会出现疼痛。
女性盆腔疼痛的其他原因包括盆腔粘连、卵巢残留综合征或 妇科恶性肿瘤。
盆腔痛的一些妇科病因
病因 | 有提示意义的临床表现 | 诊断方法* |
|---|---|---|
与月经有关的周期性疼痛 | ||
月经来潮前几天或来潮时出现痉挛或隐痛，有时伴有头痛、恶心、便秘、腹泻或尿频 症状通常在24小时内达到最严重程度，有时可以持续到月经的第2～3天。 | 病史和体格检查 经阴道超声检查排除其他原因 | |
与月经无关的痛经或盆腔疼痛；疼痛程度可轻可重 经典的痛经、性交痛和不孕三联征；有时排便疼痛 在晚期疾病中，盆腔检查发现宫颈或子宫位置异常、后直肠陷凹有压痛结节、子宫或附件不动、或附件肿块固定（子宫内膜异位症） | 盆腔检查 腹腔镜活检（金标准） 在腹腔镜检查之前或因缺乏设施或外科医生而无法进行腹腔镜检查时进行经阴道超声或 MRI 检查 罕见情况下，进行开腹手术、乙状结肠镜检查或膀胱镜检查 | |
与月经无关的痛经或盆腔疼痛；疼痛程度可轻可重 | 经阴道超声 如果超声检查结果不确定，则进行 MRI 检查 子宫切除术后病理 | |
经间期疼痛 | 周期中期（排卵期）突然出现持续1-2天的剧烈剧痛 有时有轻微点状阴道出血 | 病史和体格检查 经阴道超声检查以排除其他原因 |
持续或间歇性疼痛，与月经无关 | ||
附件肿块 （良性或恶性肿瘤或其他类型的肿块） | 钝痛、持续的单侧疼痛 可触及的盆腔肿块 | 经阴道超声检查 如果需要，可进行其他检查，如肿瘤标志物或腹部和盆腔 CT 或 MRI等其他检查 |
卵巢囊肿破裂 | 盆腔痛急性发作，发作时最严重，通常会在几个小时内减轻，可能与性交有关 伴有阴道出血、恶心、呕吐或腹膜症状 | 经阴道超声检查 全血细胞计数（如果怀疑有大量出血） |
突然出现严重的单侧疼痛，偶尔绞痛（间歇性扭转） 通常有恶心呕吐、会阴体征和宫颈举痛。 通常由于肿块或卵巢刺激导致卵巢增大 > 5 cm | 经阴道超声检查及彩色多普勒血流研究 腹腔镜 | |
逐渐出现盆腔疼痛；有时出现性交困难 有时伴有发热 宫颈运动压痛、子宫及附件压痛和粘液性宫颈分泌物 罕见附件肿块（输卵管卵巢脓肿） | 盆腔检查 检测淋病和衣原体、全血细胞计数以及尿液分析或尿液培养 经阴道超声检查 | |
急性 子宫肌瘤变性 | 突然出现中度至重度疼痛 有时出现阴道流血 通常发生在妊娠的前12周或分娩后和终止妊娠后。 | 经阴道超声检查 如果诊断不明确，则进行MRI |
盆腔粘连 | 有腹部手术史或盆腔感染史的患者逐渐出现盆腔疼痛（通常为慢性）或性交困难 极少有恶心和呕吐（如果出现肠梗阻） | 腹腔镜检查，有时是剖腹手术 |
肌筋膜骨盆疼痛 | 一个或多个生殖道（外阴、阴道）或其他盆腔结构（膀胱、直肠、臀部、髋部、腹部）出现慢性或复发性疼痛 | 体格检查并评估触发点和 Carnett 征 |
与妊娠有关 | ||
妊娠早期盆腔疼痛和阴道出血 有或无压痛的附件肿块 如果发生破裂，会突然出现局部剧烈疼痛，常伴有阴道流血和急腹症，并伴有或不伴有血流动力学不稳定1 | 妊娠试验，连续定量β-hCG 经阴道超声检查 有时需要做腹腔镜或剖腹探查 | |
* 无论月经史或性史如何，所有育龄患者都应排除妊娠。 | ||
人绒毛膜促性腺激素 = 人绒毛膜促性腺激素β亚基；CBC=全血细胞计数。 | ||
非妇科疾病
女性盆腔疼痛的评估
应该迅速完成盆腔疼痛的诊断，因为盆腔疼痛的一些病因（如异位妊娠、附件扭转）需要立即治疗。
无论月经史或性史如何，所有育龄患者都应排除妊娠。
病史
现病史 应包括发作时间、持续时间、部位、严重程度、疼痛模式（间歇性或持续性）和疼痛性质（剧烈、钝痛、痉挛性）。注意到疼痛与月经周期的关系。重要的相关症状包括阴道出血或分泌物、性交困难、发热和血流动力学不稳定症状（如头晕、头晕、晕厥）。
系统回顾需寻找可能提示潜在病因的症状，包括：
闭经、晨吐或乳房肿胀或压痛：妊娠相关疼痛
发烧、发冷或阴道分泌物：盆腔感染
腹痛（尤其是进餐时引发的腹痛）、大便习惯改变或直肠出血：胃肠道疾病
尿频、尿急、排尿困难或血尿：泌尿疾病
既往病史 应注意妇产科病史（妊娠、产次、月经史、性病史、性传播感染史、不孕症、异位妊娠、盆腔炎）和尿路结石、憩室炎和其他胃肠道或泌尿生殖系统疾病或癌症的病史。也应当注意腹部和盆腔手术史。
体格检查
体格检查首先回顾发热或血流动力学不稳定迹象（如低血压、脉搏加快）的生命体征，重点是腹部和盆腔检查。
腹部触诊确定有无压痛、包块和腹膜体征。可以对患者进行 Carnett 征（当仰卧患者通过抬起头部或双腿收缩腹直肌时出现局部腹部压痛）检查。阳性检查结果提示前部皮神经卡压综合征，这可能是导致慢性盆腔疼痛的肌肉骨骼原因。
做完整的盆腔检查。在窥器检查过程中，会检查阴道和宫颈是否有分泌物、病变或出血。双手检查应评估宫颈举痛；子宫大小、肿块、压痛、硬度（硬或软）和活动度；以及附件肿块、压痛和活动度。
直肠阴道检查用于检查是否有后盆腔肿块或压痛、直肠阴道隔压痛或结节以及直肠肿块或出血。
疼痛部位及有关的检查结果能为诊断病因提供线索（见表一些盆腔疼痛的诊断线索）。
危险信号
要特别注意以下情况：
晕厥或出血性休克（如心动过速、低血压）：异位妊娠、卵巢囊肿破裂或其他妇科或非妇科病因引起的腹腔出血
腹膜炎体征（反跳痛、强直、肌卫）：肠道或其他腹部器官穿孔，或输卵管卵巢脓肿
发烧或发冷：可能是输卵管卵巢脓肿或其他感染
突然出现剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐或出汗：附件扭转
临床表现解析
盆腔疼痛的急慢性、严重程度及与月经周期的关系能够提示最可能的病因（见表盆腔疼痛的妇科原因）。疼痛的性状、部位及有关的发现也能提供一些线索（见表一些盆腔疼痛的诊断线索）。然而，结果可能是非特异性的。例如， 子宫内膜异位症 可导致各种各样的表现（例如性交困难，痛经，持续性盆腔痛，排便困难）。
盆腔疼痛的诊断线索
表现 | 可能诊断 |
|---|---|
晕厥或出血性休克 | 异位妊娠破裂 也可能是 卵巢囊肿破裂 |
阴道分泌物、宫颈举痛、子宫及附件压痛；有时发热 | 盆腔炎，可能存在输卵管卵巢脓肿 |
突然发作的剧烈疼痛，有时局限于一侧或伴有恶心 | 卵巢囊肿破裂 |
胃部或脐周疼痛，随后是短暂的恶心和厌食，然后是发烧和右下象限疼痛（有时伴有宫颈运动压痛） | |
便秘、腹泻、排便时疼痛减轻或加重；有时伴随直肠出血 | 其他胃肠道疾病 |
> 40 岁患者的左下腹疼痛和压痛，有时伴有发热 | |
耻骨上区或阴道前壁压痛，伴有慢性或复发性泌尿系统症状（排尿困难、尿频或尿急） | 下尿路疾病（例如 间质性膀胱炎 [疼痛性膀胱综合征]），导致膀胱或尿道疼痛 |
固定、不动的子宫或附件 | 妇科或其他盆腔癌 |
附件包块，有时有压痛 | 巢囊肿或肿瘤 输卵管卵巢脓肿 |
急性排便疼痛，且在直肠内检或外检时感觉有局部压痛的包块；伴或不伴发热 |
辅助检查
对盆腔痛患者的检查取决于疼痛是急性还是慢性的。
所有女性患者 急性盆腔痛 应该有
全血细胞计数（CBC）
尿液分析
妊娠试验
全血细胞计数 (CBC) 可以诊断贫血 (提示急性或慢性出血) 或白细胞增多症 (提示感染)。如果出现泌尿症状，尿液分析是一种快速、简单的测试，可以评估盆腔疼痛的许多常见原因（如膀胱炎、尿路结石）。
如果患者的妊娠试验呈阳性，并且出现疼痛或出血， 宫外孕 直到经阴道超声检查（未发现胎极或卵黄囊）排除，或者如果超声检查不明确，则 其他测试。
经阴道超声检查也可识别或提示急性疼痛的其他病因，包括
卵巢囊肿破裂：卵巢囊肿伴有盆腔液体回声
附件扭转: 卵巢或输卵管肿块（特别是肿块> 5 cm），无多普勒血流
复杂的多房性附件肿块：输卵管卵巢脓肿（也可能是良性肿瘤或恶性肿瘤，但不太可能出现急性盆腔痛）
如果怀疑是阑尾炎 ，应进行盆腔和腹部 CT 扫描。
如果严重或持续性疼痛的原因仍不明确，且患者血流动力学不稳定，并怀疑有潜在的严重病因（如宫外孕破裂、腹膜炎），则可能需要进行腹腔镜检查或开腹手术。
对于患有 慢性盆腔痛， 检查取决于临床怀疑的疾病（见表格 盆腔痛的一些妇科病因）。还应筛查患者是否患有抑郁症或其他精神健康障碍，以及 家庭暴力 或性创伤。
女性盆腔疼痛的治疗
尽可能治疗引起盆腔疼痛的潜在疾病。
与月经周期相关的疼痛（如痛经、子宫内膜异位症）可以用激素避孕药治疗。
非妊娠患者的盆腔疼痛最初用口服非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗 (1)。患者对某种NSAID可能无反应，但对另一种可能有反应。对于神经性慢性盆腔痛，建议使用血清素-去甲肾上腺素再摄取抑制剂 (SNRI) 和钙通道 α2delta 配体 (加巴喷丁或普瑞巴林)。除患有活动性癌症的患者或临终姑息治疗外，不建议使用阿片类药物治疗慢性盆腔痛。
此外，建议采用盆底物理治疗、性治疗或认知行为疗法来治疗肌筋膜盆腔疼痛或与精神合并症相关的疼痛。难治性病例可以采用触发点或肉毒杆菌毒素注射等方法。
如果患者有顽固性疼痛，对上述任何措施均无反应，则诊断性或腹腔镜 子宫内膜异位症的治疗 或者可以提供粘连松解术、子宫骶神经消融术、骶前神经切除术或子宫切除术。
治疗参考文献
1.Chronic Pelvic Pain: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin, Number 218. Obstet Gynecol.2020;135(3):e98-e109.doi:10.1097/AOG.0000000000003716
老年医学精要：女性盆腔疼痛
关键点
盆腔疼痛在女性中很常见，可能有妇科或非妇科原因。
对有盆腔痛的育龄妇女也要进行妊娠测试，即使病史并未表明怀孕。
疼痛的性质、严重程度、部位以及与月经周期的关系对发现最可能的病因有提示作用。
通过生命体征、体格检查、妊娠试验、全血细胞计数、尿液分析和盆腔影像学评估急性盆腔痛。
通过详细的医疗、外科、产科和妇科病史以及全面的身体检查来评估慢性盆腔痛。
