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骨髓炎

完整评审: 12月 2024 作者：Bethany Lehman, DO, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine | 同行评审人Brian F. Mandell, MD, PhD, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University
Last updated: 12月 2024
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骨髓炎是由细菌、分枝杆菌或真菌引起的炎症及骨破坏。常见的症状为局部骨痛、压痛，伴全身症状（在急性骨髓炎中）或不伴全身症状（在慢性骨髓炎中）。诊断依靠影像学检查和培养。治疗以抗生素为主，有时需手术。

骨髓炎的病因

骨髓炎由下列原因引起 (1)

  • 从感染组织或一个感染的假体关节的邻近扩散

  • 血源性病原体（血源性骨髓炎）

  • 开放性伤口（污染的开放性骨折或骨科手术）

创伤、缺血及异物易致骨髓炎。骨髓炎可形成深部压疮 (1)。

来自邻近感染组织或开放性伤口的邻近蔓延

大约80%的骨髓炎是由邻近的感染组织或开放性伤口直接蔓延所致；通常为多种微生物混合感染。金黄色葡萄球菌（包括甲氧西林敏感和耐甲氧西林菌株）存在于约50%的患者中；其他常见细菌包括链球菌、革兰氏阴性肠道菌和厌氧菌（2）。

邻近播散的骨髓炎通常位于足部（在糖尿病或 外周血管疾病患者中）、创伤或手术的骨穿透处、放疗的损伤处或褥疮的邻近骨如髋骨和骶骨。鼻窦、牙龈或牙齿感染也会播散至颅骨。

血行传播的骨髓炎

血行传播的骨髓炎 通常由单一病原体引起。革兰氏阳性菌在儿童中最常见，通常会影响到胫骨、股骨、肱骨的干骺端。血行传播的骨髓炎在成人中常影响椎骨。成人的危险因素有：老龄、体质弱、血透、镰状细胞贫血及注射吸毒者。常见的感染病原体包括以下几种 (1)：

  • 在年龄较大、体弱或接受血液透析的成年人中：金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 [MRSA] 很常见）和肠道革兰氏阴性菌（3）

  • 在注射吸毒者中：S. aureus（金黄色葡萄球菌）、铜绿假单胞菌和沙雷氏菌属 (4)

  • 在镰状细胞贫血、肝病或免疫功能低下患者中：沙门菌属 (5)

真菌和分枝杆菌可引起血源性骨髓炎，通常见于免疫功能低下患者或地方性感染区域，如组织胞浆菌病、芽生菌病或球孢子菌病。多累及椎骨。

病因参考文献

  1. 1.Schmitt SK. Osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am. 2017;31(2):325-338.doi:10.1016/j.idc.2017.01.010

  2. 2.Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. Lancet.2004;364(9431):369-379.doi:10.1016/S0140-6736(04)16727-5

  3. 3.Mader JT, Ortiz M, Calhoun JH. Update on the diagnosis and management of osteomyelitis. Clin Podiatr Med Surg.1996;13(4):701-724.

  4. 4.Holzman RS, Bishko F. Osteomyelitis in heroin addicts. Ann Intern Med. 1971;75(5):693-696.doi:10.7326/0003-4819-75-5-693

  5. 5.McAnearney S, McCall D. Salmonella Osteomyelitis. Ulster Med J.2015;84(3):171-172.

骨髓炎的病理生理

骨髓炎会使局部血管闭塞，引起骨坏死和局部感染扩散。感染可穿过骨皮质播散至骨膜下，并形成皮下脓肿，后者会自发性穿透皮肤而流出 (1)。

在椎骨骨髓炎中，可形成椎旁脓肿或硬膜外脓肿 (2)。

如果急性骨髓炎的治疗未完全治愈，可发展为低级别的慢性骨髓炎。

病理生理学参考文献

  1. 1.Schmitt SK. Osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am. 2017;31(2):325-338.doi:10.1016/j.idc.2017.01.010

  2. 2. Babic M, Simpfendorfer CS.Infections of the Spine. Infect Dis Clin North Am. 2017;31(2):279-297.doi:10.1016/j.idc.2017.01.003

骨髓炎的症状和体征

外周骨的急性骨髓炎通常会有体重减轻、乏力、发热和局部红、肿、热、痛。

椎骨骨髓炎可引起局限性背痛、压痛伴有椎旁肌肉痉挛，这种痉挛通常是持续的，并且对保守治疗无效。疾病进一步进展可能导致脊髓或神经根压迫，导致根性疼痛和下肢无力或麻木。病人通常不发热 (1) 。

慢性骨髓炎通常引起间断性（数月至数年）骨痛，压痛和窦道排脓。

症状和体征

  1. 1. Babic M, Simpfendorfer CS.Infections of the Spine. Infect Dis Clin North Am. 2017;31(2):279-297.doi:10.1016/j.idc.2017.01.003

骨髓炎的诊断

  • 红细胞沉降率和/或C反应蛋白

  • X线、MRI或放射性骨扫描

  • 骨培养和/或脓肿培养

如果患者出现局限性外周骨痛、发热、乏力或局部顽固性椎骨痛，特别是近期有菌血症风险因素的患者，应考虑急性骨髓炎的可能。

对于持续性局限性骨痛的患者，特别是存在危险因素者，应怀疑慢性骨髓炎。

如果怀疑骨髓炎，则需进行全血细胞计数、红细胞沉降率 (ESR) 或 C 反应蛋白 (CRP) 检查以及受累骨骼的 X 光片检查。白细胞增多和ESR和CRP升高支持骨髓炎的诊断。贫血和血小板增多也是常见的实验室检查结果。然而，ESR和CRP也可能因炎症性疾病（如类风湿关节炎）而升高，或在由低毒力病原体引起的感染中显示正常。因此，这些检验必须结合体检和影像学检查结果来考虑。正在服用某些生物制剂的患者（特别是白细胞介素-1或-6拮抗剂和JAK抑制剂）可能不会出现急性期反应物升高（1、2）。

深及骨骼的伤口也高度提示骨髓炎（1）。

X线片在感染后2至4周出现异常，表现为骨膜隆起、骨质破坏、软组织肿胀；在椎骨，则表现为椎体高度丢失、邻近感染的椎间盘间隙变窄以及椎间盘上下终板的破坏。

如果X线片结果不明确或症状为急性，CT和MRI是首选影像学检查方法，用于确定异常并揭示邻近感染，如椎旁或硬膜外脓肿，或感染的关节面（1），（3）。

锝99m放射性骨扫描也可供选择。比起X线平片，骨扫描可以早期发现异常，但无法区别感染、骨折和肿瘤 (4) 。

使用铟-111标记的白细胞扫描可能有助于更好地识别骨扫描中显示的感染区域。

细菌学诊断对于骨髓炎的优化治疗是必要的；通过穿刺或手术切除获取骨组织，以及对脓肿进行穿刺或清创，可提供用于培养和抗生素药敏试验的组织样本。窦道引流物的培养不一定能发现导致骨髓炎的病原体。除非患者处于休克或神经功能障碍（例如，由于椎骨和脊髓受累），否则应在抗生素治疗之前进行活检和培养。

诊断参考

  1. 1.Schmitt SK. Osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am.2017;31(2):325-338.doi:10.1016/j.idc.2017.01.010

  2. 2.Berbari EF, Kanj SS, Kowalski TJ, et al.2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis in Adults. Clin Infect Dis.2015;61(6):e26-e46.doi:10.1093/cid/civ482

  4. 3.Babic M, Simpfendorfer CS. Infections of the Spine. Infect Dis Clin North Am.2017;31(2):279-297.doi:10.1016/j.idc.2017.01.003

  6. 4.Sutter CW, Shelton DK. Three-phase bone scan in osteomyelitis and other musculoskeletal disorders. Am Fam Physician.1996;54(5):1639-1647.

治疗骨髓炎

  • 抗生素

  • 对于脓肿、全身症状、潜在的脊柱不稳定或大范围坏死骨组织需要进行外科手术

抗生素

在进行培养及培养药敏结果出来之前，应选择对革兰氏阳性及阴性菌均有作用的抗生素。

对于急性骨髓炎，初始抗生素治疗应包括一种耐青霉素酶的半合成青霉素（例如，萘夫西林或苯唑西林，每4小时静脉注射2克）或万古霉素（每12小时静脉注射1克，当社区中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌流行时，这种情况很常见），以及一种第三代或第四代头孢菌素（例如，头孢他啶，每8小时静脉注射2克，或头孢吡肟，每12小时静脉注射2克）(1)。

由邻近组织感染引起的慢性骨髓炎的经验性治疗除了覆盖革兰氏阳性和阴性菌外，还需覆盖厌氧菌，特别是那些糖尿病患者。常用方案为氨苄西林 / 舒巴坦（3 g 静脉滴注，每 6 小时一次）或哌拉西林 / 他唑巴坦（3.375 g 静脉滴注，每 6 小时一次）；当感染严重或 MRSA 流行时，需加用万古霉素（1 g 静脉滴注，每 12 小时一次）。抗生素必须静脉给药，疗程4～8周，根据培养结果调整 (2)。

手术

如果症状持续（如发热、无力、体重下降）或存在大范围骨破坏，就需对坏死组织行外科清创术。可能需要手术来引流并存的椎旁或硬膜外脓肿，或稳定脊柱以防止损伤。较大的手术缺损需进行皮肤或带蒂移植物闭合创口。术后需持续应用>3周广谱抗生素。可能需要长期抗生素治疗 (3) 。

治疗参考文献

  1. 1.Berbari EF, Kanj SS, Kowalski TJ, et al. 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis in Adults. Clin Infect Dis. 2015;61(6):e26-e46.doi:10.1093/cid/civ482

  2. 2.Roblot F, Besnier JM, Juhel L, et al. Optimal duration of antibiotic therapy in vertebral osteomyelitis. Semin Arthritis Rheum. 2007;36(5):269-277.doi:10.1016/j.semarthrit.2006.09.004

  3. 3.Babic M, Simpfendorfer CS. Infections of the Spine. Infect Dis Clin North Am.2017;31(2):279-297.doi:10.1016/j.idc.2017.01.003

关键点

  • 大多数骨髓炎由邻近感染播散或开放性伤口引起，常为多种微生物感染和/或涉及S. aureus（金黄色葡萄球菌）。

  • 如果出现局限性外周骨痛、发热、乏力或局部顽固性椎骨痛和压痛，特别是那些近期有菌血症风险的患者，应怀疑骨髓炎。

  • 进行CT或MRI检查，因为X线平片上骨髓炎的表现通常需要2周以上的时间才能显现。

  • 初始应用广谱抗生素治疗

  • 基于骨组织培养结果而治疗以获得最好的预后。

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