用于治疗精神病的药物根据其特定的神经递质受体亲和力和活性分为2类（1):
第一代抗精神病药（FGA）：也称为传统/典型抗精神病药
第二代抗精神病药（SGA）：也称为非典型抗精神病药
SGAs可能提供一些优势（2），包括疗效稍高（尽管证据并不一致支持SGAs比FGAs更有效），以及减少不自主运动障碍和相关锥体外系不良反应的可能性（3, 4）。
目前SGA约占美国抗精神病药处方的95%。然而，第二代抗精神病药导致代谢综合征（表现为腹型肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常和高血压）的风险高于第一代抗精神病药。这两类抗精神病药物中，有几种会引起QT间期延长，最终增加致命性心律失常的风险；这些药物包括硫利达嗪、氟哌啶醇、奥氮平、利培酮和齐拉西酮。
新型机制抗精神病药（如毒蕈碱激动剂沙诺美林）近期获批用于精神分裂症。
所有抗精神病药物都是口服药丸，有些也有其他形式，如肌肉注射（用于急性治疗）或口服浓缩（在需要快速吸收或非常低剂量时有用）。
抗精神病药物的分类和不良反应*
药物治疗 | 锥体外系反应/迟发性运动障碍/静坐不能 | 镇静 | 体重增加/2型糖尿病/血脂异常 | 泌乳素升高 | 抗胆碱能作用 | 直立性低血压 | QT间期延长 | 注释 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
第一代抗精神病药（多巴胺-2 [D2] 拮抗剂） | ||||||||
氯丙嗪†,‡ | + | +++ | +++ | ++ | +++ | +++ | +++ | 原型低效能药物，首个研发的抗精神病药 有直肠栓剂 |
氟奋乃静†‡ | +++ | + | + | +++ | +/- | - | +/- | 也可使用氟奋乃静癸酸酯和庚酸酯，这些都是肌肉注射的长效剂型（尚无剂量等效性数据）。 |
氟哌啶醇†‡ | +++ | + | + | +++ | +/- | - | ++（静注时） | 高效价 可能使某些物质中毒（如苯环利定）的情况恶化 有氟哌啶醇癸酸酯（肌注） 口服浓缩液，吸收迅速 无呼吸抑制 |
洛沙平 | ++ | ++ | ++ | ++ | + | + | + | — |
吗茚酮 | ++ | + | +/- | ++ | + | + | + | 可能与体重减轻有关 |
奋乃静†‡ | ++ | + | ++ | ++ | + | + | + | 被认为是中效抗精神病药 |
哌迷清 | +++ | + | + | ++ | + | + | + | 用于抽动秽语综合征 |
甲硫哒嗪‡ | + | +++ | +++ | ++ | +++ | +++ | +++ | 日极量800mg，超量可致色素性视网膜病变 可致QT间期延长 |
氨砜噻吨†‡ | +++ | + | + | ++ | + | + | + | 常见静坐不能 |
三氟啦嗪†‡ | +++ | + | ++ | +++ | + | + | — | — |
第二代抗精神病药物（5-羟色胺-多巴胺拮抗剂）§¶ | ||||||||
阿立哌唑 | + | + | — | - | - | - | +/- | 多巴胺D2部分激动剂 有时作为抗抑郁药增效剂治疗抑郁症 镇静和代谢综合征的风险低 监测服用降低（卡马西平）或升高（氟西汀、帕罗西汀）血浆药物浓度的患者的反应 |
阿塞那平 | ++ | + | ++ | ++ | + | + | ++ | 舌下含服后10分钟不能进食（不应吞服） 可致体重增加、锥体外系反应、口腔感觉减退及头晕 |
依匹哌唑（Brexpiprazole） | + | + | + | +/- | +/- | +/- | +/- | 多巴胺D2和5HT1A部分激动剂 有时作为抗抑郁药增效剂治疗抑郁症 需在第1-8天逐步调整剂量 |
卡利拉嗪（Cariprazine） | + | + | +/- | + | — | — | — | D2/5HT1A/D3受体部分激动剂 体重增加不明显 嗜睡、胃部不适 需在第1-2天逐步调整剂量 |
氯氮平 | +/- | +++ | ++++ | +/- | +++ | +++ | ++ | 首个SGA 对其他抗精神病药物无反应的患者有效 由于会引起粒细胞下降需要定期监测白细胞 癫痫、代谢综合征和心肌炎风险增加 |
伊潘立酮 | — | — | — | — | — | — | — | 由于可能引发QT间期延长和直立性低血压，因此在开始用药时，需在4天内逐步调整剂量 |
Lumateperone | + | +/- | +/- | + | + | + | ++ | 可能对中枢血清素 5-HT2A 和多巴胺 D2 受体具有拮抗作用 老年痴呆相关精神病患者禁用 肝功能不全者减少剂量 |
鲁拉西 | ++ | + | +/- | +/- | - | + | +/- | 每日一次随餐服用 相对较低的镇静风险和代谢综合征 肝功能不全患者需减量 |
奥氮平 | + | +++ | ++++ | +/- | ++ | + | ++ | 每月缓释注射剂供应 常见不良反应为嗜睡，代谢综合征，眩晕 对躁动患者有时采用静脉注射 |
帕潘立酮 | +++ | ++ | +++ | +++ | - | ++ | ++ | 利培酮的代谢产物；未被肝脏广泛代谢，因此可能优先用于肝损伤患者 药理学类似于利培酮 |
匹莫范色林 | +/- | + | + | - | + | ++ | ++ | 5HT2A反向激动剂 用于治疗帕金森病中的精神病症状 美国尚未批准用于治疗精神分裂症 |
喹硫平 | +/- | +++ | +++ | +/- | ++ | ++ | +++ | 低效价允许较宽的剂量范围 因具有镇静作用，有时用于治疗失眠 有时作为抗抑郁药的辅助用药治疗重度抑郁症 由于阻滞alpha-2受体需要剂量滴定 由于半衰期为6小时，普通剂型需每日两次给药；缓释剂在睡前服用一次 |
利培酮 | +++ | ++ | +++ | +++ | + | + | ++ | 剂量>6毫克时更易出现锥体外系反应；剂量依赖性催乳素升高或代谢综合征；可能导致体位性低血压 提供每两周一次的微球长效注射剂型 |
齐拉西酮† | + | + | +/- | + | - | + | +++ | 血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制可能具有抗抑郁作用 第二代抗精神病药物的最短半衰期 每日2次需要与食物同服 出现躁动时可能需要心电图（ECG）监测 避免卡马西平和酮康唑同时使用 |
毒蕈碱激动剂 | ||||||||
沙诺美林-托烷司琼 | - | + | + | - | ++ | +/- | - | M1/M4激动剂 恶心，呕吐 可能导致高血压 |
* Adapted from Boland R, Verduin ML, eds. Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 11th Edition.Vol 2, Lippincott Williams & Wilkins, New York, 2024; Schatzberg A and Nemeroff CB.Textbook of Psychopharmacology, 6th edition.American Psychiatric Association Publishing.2024. †这些药物也有可用于急性期治疗的肌肉注射剂型。 ‡这些药物也有口服浓缩剂型。 § 这类药物推荐监测代谢综合征和2型糖尿病。 ¶所有第二代抗精神病药物与老年痴呆患者的死亡率增加有关。 5HT2A=5-羟色胺受体亚型；ECG=心电图；EPS=锥体外系 (或不良反应)；IM=肌注；IV=静注；SGA=第二代抗精神病药；T2DM=2型糖尿病；WBC=白细胞。+/-=不确定；+=轻度；++=中度；+++=重度；++++=极重度；-=未见。 | ||||||||
参考文献
1.Schatzberg A and Nemeroff CB.Textbook of Psychopharmacology, 6th edition.American Psychiatric Association Publishing.2024.
2.Meltzer HY, Gadaleta E.Contrasting Typical and Atypical Antipsychotic Drugs. Focus (Am Psychiatr Publ).2021;19(1):3-13.doi:10.1176/appi.focus.20200051
3.Leucht S, Cipriani A, Spineli L, et al.Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis [published correction appears in Lancet. 2013 Sep 14;382(9896):940]. Lancet.2013;382(9896):951-962.doi:10.1016/S0140-6736(13)60733-3
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第一代抗精神病药物（FGAs）
第一代抗精神病药物（FGAs）（见表 抗精神病药物的分类和不良反应) 主要通过阻断多巴胺-2 受体（多巴胺-2 受体阻滞剂）起作用。虽然第二代抗精神病药物（SGAs）目前在实践中被广泛使用，但第一代药物仍然有作用，特别是在急性精神病和考虑成本的情况下（1）
FGAs可分为高效价、中效价或低效价。高效抗精神病药（如氟哌啶醇）对多巴胺受体的亲和力更高，而对α-肾上腺素能受体和毒蕈碱受体的亲和力较低。低效价抗精神病药物（如氯丙嗪）很少使用，对多巴胺受体的亲和力较低，而对α-肾上腺素能受体、毒蕈碱受体和组胺受体的亲和力相对较高。中间效价药物（如奋那嗪）对受体有中等作用，更常用。
药物可能以片剂、液体、短效和 长效肌肉注射和/或直肠栓剂制剂。用药选择基于以下原则：
总体的不良反应
给药的必需途径
患者既往对药物的反应
FGA可能导致显著的不良反应，特别是一些与认知和锥体外系不良反应相关的（如帕金森症、肌张力障碍、震颤、迟发性运动障碍）。
约30%的精神分裂症患者对第一代抗精神病药无反应（2–4）。他们可能对第二代抗精神病药物氯氮平有反应。
参考文献
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2.Hellewell JS.Treatment-resistant schizophrenia: reviewing the options and identifying the way forward.J Clin Psychiatry.1999;60 Suppl 23:14-9
3.Demjaha A, Lappin JM, Stahl D, et al.Antipsychotic treatment resistance in first-episode psychosis: prevalence, subtypes and predictors.Psychol Med.2017 Aug;47(11):1981-1989.doi: 10.1017/S0033291717000435
4.Lobo MC, Whitehurst TS, Kaar SJ, et al.New and emerging treatments for schizophrenia: a narrative review of their pharmacology, efficacy and side effect profile relative to established antipsychotics.Neurosci Biobehav Rev.2022 Jan;132:324-361.doi: 10.1016/j.neubiorev.2021.11.032
第二代抗精神病药（SGAs）
第二代抗精神病药物 (SGAs) 阻断多巴胺和血清素受体，降低锥体外系 (运动) 不良反应的可能性。与5-羟色胺能受体的结合程度越高，可能对阳性症状的抗精神病作用越强，且第二代抗精神病药物（SGAs）相对较少出现锥体外系不良反应。
在美国，约95％的抗精神病药物是SGAs (1)。
SGA有以下作用：
导致认知功能损害较小
引起锥体外系不良反应的可能性较小（包括较低的迟发性运动障碍风险）
轻微升高或不升高催乳素水平（除利培酮外，其升高催乳素的作用与第一代抗精神病药类似）。
可能易导致代谢综合征，伴随胰岛素抵抗、体重增加和高血压。
第二代抗精神病药似乎可减轻阴性症状，因其比第一代抗精神病药能更少产生帕金森样不良反应。
氯氮平作为首个第二代抗精神病药，是唯一被证明对约40%第一代抗精神病药耐药患者有效的第二代抗精神病药（2）。氯氮平可改善阴性症状，降低自杀倾向，很少或不引起运动方面的不良反应，引起迟发性运动障碍的风险也最小，但是它有其他的不良反应，包括镇静、低血压、心动过速、便秘、体重增加、2型糖尿病、心肌炎，以及流涎。它会引起癫痫发作，这与所用的剂量大小有关。最严重的不良反应是粒细胞缺乏症，发生率<1%(3)。因此，在美国需要频繁监测白细胞（前6个月每周监测一次，之后每2周监测一次），而氯氮平通常用于对其他药物反应不充分的患者。
其他第二代抗精神病药具有氯氮平的部分疗效优势，且无粒细胞缺乏症风险，在急性期治疗和预防复发方面通常优于第一代抗精神病药。然而，一项大型长期临床对照试验显示，使用四种第二代抗精神病药物（奥氮平、利培酮、喹硫平、齐拉西酮）中任何一种，其症状缓解效果并不优于第一代抗精神病药物奋乃静（4）。一项随访研究发现，早期退出研究患者被随机分入另外3种SGA或氯氮平治疗，氯氮平的疗效明显优于其他药物 (5)。因此，对于经第一代抗精神病药或第二代抗精神病药治疗无效的患者，氯氮平似乎是唯一有效的治疗药物。但临床上氯氮平应用较少，可能是因为其耐受性差，并且需要连续监测血象。
近年来研发的第二代抗精神病药在疗效上非常相似，但不良反应存在差异，因此药物选择需基于个体反应及其他药物特性。比如，奥氮平镇静的发生比例相对较高，可以用于严重激越或失眠患者；对于疏懒患者则可以选用镇静作用较弱的药物。通常需要4- 8周的试验来评估完全疗效和不良反应。在急性症状稳定后，应启动维持治疗；采用能防止症状复发的最低有效剂量。阿立哌唑、奥氮平、帕利哌酮和利培酮是长效注射制剂。
体重增加、高脂血症和 2 型糖尿病风险升高是第二代抗精神病药物（SGAs） 的主要不良反应，尽管这些不良反应在不同SGAs中的严重程度有所不同。因此，在开始用SGAs药物治疗之前，要对所有患者的危险因素进行筛查，包括个人/家庭糖尿病病史、体重、腰围、血压、空腹血糖和血脂。与其他SGA相比，那些被发现患有或处于代谢综合征显著风险的患者可以更好地使用鲁拉西酮、卡利拉嗪、卢马特哌酮、齐拉西酮或阿立哌唑治疗。应提供有关糖尿病症状和体征的患者和家庭教育，包括多尿、多饮、体重减轻和糖尿病酮症酸中毒（恶心、呕吐、脱水、快速呼吸、感觉模糊）。此外，当所有患者开始服用SGA时，应向其提供营养和身体活动咨询。所有服用SGA的患者都需要定期监测体重，体重指数和空腹血糖，如果发生高脂血症或2型糖尿病，则需要转诊进行专科评估。
FGAs 和所有 SGAs 均与老年痴呆症患者死亡率增加有关；然而，使用 FGAs 的风险略高一些（6）。因此，在这一人群中应谨慎使用抗精神病药物；如有必要，SGAs可能更可取。
有时，将抗精神病药与另一种药物联用是有益的 (1) 。 这些药物包括
抗抑郁药：选择性5-羟色胺-去甲肾上腺素重吸收抑制剂
另一种抗精神病的
锂
苯二氮䓬类
参考文献
1.Sultana J, Hurtado I, Bejarano-Quisoboni D, et al.Antipsychotic utilization patterns among patients with schizophrenic disorder: a cross-national analysis in four countries.Eur J Clin Pharmacol.2019 Jul;75(7):1005-1015.doi: 10.1007/s00228-019-02654-9
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3.Li XH, Zhong XM, Lu L, et al.The prevalence of agranulocytosis and related death in clozapine-treated patients: a comprehensive meta-analysis of observational studies.Psychol Med.2020 Mar;50(4):583-594.doi: 10.1017/S0033291719000369
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5.Swartz MS, Stroup TS, McEvoy JP, et al. What CATIE found: results from the schizophrenia trial. Psychiatr Serv. 2008;59(5):500-506.doi:10.1176/ps.2008.59.5.500
6.Gill SS, Bronskill SE, Normand SL, et al.Antipsychotic drug use and mortality in older adults with dementia. Ann Intern Med.2007;146(11):775-786.doi:10.7326/0003-4819-146-11-200706050-00006
7.Correll CU, Rubio JM, Inczedy-Farkas G, et al: Efficacy of 42 pharmacologic cotreatment strategies added to antipsychotic monotherapy in schizophrenia: Systematic overview and quality appraisal of the meta-analytic evidence.JAMA Psychiatry.74(7):675-684, 2017.doi: 10.1001/jamapsychiatry.2017.0624
新兴和在研抗精神病药物
沙诺美林-托烷司琼是一种具有毒蕈碱M1/M4受体激动作用的抗精神病药。随机试验显示其对阳性和阴性症状均有效（1）这是首个对多巴胺D2受体无作用的抗精神病药其为沙诺美林与托烷司琼（外周抗胆碱药，用于抵消沙诺美林的胆碱能副作用）的固定剂量复方制剂（2）
研究中的多巴胺拮抗剂也在开发阶段（3）此外，近期开发的非多巴胺靶向药物包括：罗鲁哌酮（5-HT2受体拮抗剂）、乌洛托隆（痕量胺相关受体激动剂）和艾姆拉克定（M4变构调节剂），这些药物在临床剂量下都不直接作用于D2受体（4）
参考文献
1.Paul SM, Yohn SE, Brannan SK, Neugebauer NM, Breier A.Muscarinic Receptor Activators as Novel Treatments for Schizophrenia. Biol Psychiatry. 2024;96(8):627-637.doi:10.1016/j.biopsych.2024.03.014
2.Kaul I, Claxton A, Sawchak S, et al.Safety and Tolerability of Xanomeline and Trospium Chloride in Schizophrenia: Pooled Results From the 5-Week, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled EMERGENT Trials. J Clin Psychiatry. 2025;86(1):24m15497.Published 2025 Feb 26.doi:10.4088/JCP.24m15497
3.Wang SM, Han C, Lee SJ.Investigational dopamine antagonists for the treatment of schizophrenia.Expert Opin Investig Drugs.26(6):687-698, 2017.doi: 10.1080/13543784.2017.1323870
4.Lobo MC, Whitehurst TS, Kaar SJ, Howes OD.New and emerging treatments for schizophrenia: a narrative review of their pharmacology, efficacy and side effect profile relative to established antipsychotics. Neurosci Biobehav Rev.2022;132:324-361.doi:10.1016/j.neubiorev.2021.11.032
长效制剂
一些第一代（FGA）和第二代抗精神病药（SGA）可作为长效缓释制剂使用（见表长效抗精神病药物）。这些制剂可有效消除药物依从性差的情况。也适用于紊乱、淡漠或否认疾病而不能规律服药的患者。
抗精神病药物针剂
药物治疗* | 给药间隔 |
|---|---|
阿立哌唑，长效针剂 | 每月一次 |
氟奋乃静癸酸酯 | 每2-4周 |
氟奋乃静庚酸酯 | 每1-2周一次 |
氟哌啶醇癸酸酯 | 每28天（3至5周间隔范围可接受） |
双羟萘酸奥氮平† | 每2或4周一次 |
帕潘立酮 | 第 1 天、第 8 天服用；5 周后每月服用一次 |
维思通微球‡ | 每2周一次 |
*Z-跟踪技术肌注。 | |
† 双羟萘酸奥氮平 可能引起罕见的但十分显著镇静，所以患者必须注射后3小时内进行观察。 | |
‡ 由于在第一次肌注和达到有效血药浓度之间有3周时间间隔，病人在第一次注射后必须继续口服3周的抗精神病药物。建议在开始肌注治疗前要评估口服利培酮的耐受性。 | |
抗精神病药物不良反应的治疗
第一代抗精神病药物的潜在不良反应包括镇静、认知迟钝、肌张力障碍和肌肉僵硬、震颤、催乳素水平升高（导致溢乳症）、体重增加以及癫痫发作或有癫痫发作风险的患者癫痫发作阈值降低（不良反应的治疗见表格 抗精神病药物急性不良反应的治疗）。静坐不能（运动不安）尤其令人不快，并可能导致不依从； 可用普萘洛尔治疗。
第二代抗精神病药不太可能引起锥体外系（运动）不良反应，包括迟发性运动障碍，但这些情况可能会发生。代谢综合征（腹部脂肪过多、胰岛素抵抗、血脂异常和高血压）是许多SGA的显著不良反应。
抗精神病药物的急性不良反应
症状 | 治疗 | 注释 |
|---|---|---|
急性肌张力障碍（如动眼危相，斜颈） | 苯托品静脉或肌注 苯海拉明静脉或肌注 | 运用抗精神病药物治疗时，口服苄托品可以预防肌张力障碍 |
喉部肌张力障碍 | 劳拉西泮 IV | 可能需要插入喉管。 |
运动不能，严重的帕金森样震颤，运动过慢 | 口服苯扎托品 口服苯海拉明 | 出现运动不能者，必须停用抗精神病药物，或使用低效价药物 |
静坐不能（合并其他锥外系不良反应） | 金刚烷胺口服 口服苯扎托品 比哌立登口服 口服丙环定 口服普萘洛尔 口服安坦 | 应停用致病性抗精神病药物，减少相同药物的剂量，或者将抗精神病药物换成引起锥体外系不良反应倾向较低的药物。 |
静坐不能伴极度焦虑 | 劳拉西泮口服 氯硝西泮口服 | — |
迟发性运动障碍是一种不自主的运动障碍，最常见的特征是嘴唇和舌头的皱缩、手指的运动、手臂或腿的扭动或更多。对于服用FGAs的患者，迟发性运动障碍的风险是累积的，每年用药暴露增加约5%。SGAs的发生率显著更低（1,2）。在高达3%的患者中，迟发性运动障碍可导致严重的形象损害（3）。有些即便停用药物也会一直持续。
由于存在此类风险，对于长期维持治疗的患者至少每6个月要评估一次。评估工具如异常不自主运动量表可用于更精确地跟踪随时间的变化。需要持续用药的精神分裂症患者可以用氯氮平或喹硫平治疗等SGAs。缬苯那嗪是一种囊泡单胺转运体-2 抑制剂，已被批准用于治疗迟发性运动障碍，但在开始用药期间需要监测肝功能。最重要的副作用是超敏反应、嗜睡、 QT间期延长， 和 帕金森症。 氘丁苯那嗪，另一种囊泡单胺转运蛋白2抑制剂，也被批准用于治疗迟发性运动障碍（4）。
抗精神病药恶性综合征（NMS）是一种罕见但可能致命的与抗精神病药物相关的不良反应，其特征是肌肉强直、高热、自主神经不稳定和肌酸激酶升高。并发症包括横纹肌溶解症和肾脏损害。所有的抗精神病药物均可引起NMS，但在第一代抗精神病药物中更为常见。治疗包括停用致病性药物、快速降温、积极的支持性护理和溴隐亭、金刚烷胺和丹曲林等药物。
异常不自主运动量表
评分前后，医生应该进行如下操作：
| ||
根据严重程度，对下列条目评分，由0～4:
只有在活动时才出现的运动比自发出现的动作少1分。 | ||
分类 | 项目 | 可能的分数范围 |
脸部和嘴部动作 | 表情肌 | 0 1 2 3 4 |
唇部及唇周区域 | 0 1 2 3 4 | |
下巴 | 0 1 2 3 4 | |
舌头 | 0 1 2 3 4 | |
肢端动作 | 手臂 | 0 1 2 3 4 |
腿 | 0 1 2 3 4 | |
躯干动作 | 脖子，肩膀，和臀部 | 0 1 2 3 4 |
总体评估 | 异常运动的严重度 | 0 1 2 3 4 |
由于异常运动带来的功能残疾 | 0 1 2 3 4 | |
病人对异常运动的意识程度（0 =没有意识到；4=非常痛苦） | 0 1 2 3 4 | |
改编自盖伊·W：ECDEU [早期临床药物评估单元] 精神药理学评估手册。Rockville (MD), National Institute of Health, Psychopharmacology Research Branch, 1976.Copyright 1976 by US Department of Health, Education and Welfare. | ||
治疗参考文献
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4.Solmi M, Fornaro M, Caiolo S, et al.Efficacy and acceptability of pharmacological interventions for tardive dyskinesia in people with schizophrenia or mood disorders: a systematic review and network meta-analysis. Mol Psychiatry.2025;30(3):1207-1222.doi:10.1038/s41380-024-02733-z
