持续性残肢痛是一种慢性疾病，不同于幻肢痛和幻肢感觉。大约60%的截肢者在截肢后会出现残肢疼痛，这会严重限制其功能、降低生活质量并显著阻碍康复（1）。应积极评估并治疗残肢疼痛，因为某些原因可能很危险。
幻肢感觉是指能够感觉到截除部位的一部分或整个截除部位仍然存在。这是一种理想的、非疼痛性感觉异常，可改善本体感觉，即无需低头查看即可感知假足在空间中位置的能力。这不同于幻肢痛；幻肢痛是指在已通过手术切除的肢体部位感受到疼痛。
参考文献
1.List EB, Krijgh DD, Martin E, Coert JH: Prevalence of residual limb pain and symptomatic neuromas after lower extremity amputation: a systematic review and meta-analysis. Pain 162(7):1906-1913, 2021.doi:10.1097/j.pain.0000000000002202
截肢后疼痛的病因
截肢后疼痛的原因包括：
术后手术切口疼痛通常会随着组织愈合而消退，通常需要3到6个月。超过该时间段持续的疼痛有多种原因，包括感染，伤口裂开，动脉供血不足，血肿，骨头离断端的肌肉垫不足以及不合适的预备假体。
在截肢者中，神经病理性疼痛很常见，通常被描述为放射痛或烧灼痛，一般在截肢后7天内出现。它可以自行消失，但通常是慢性的。它可以是持续且严重的，也可以是间歇性的。这通常是由于截肢过程中神经损伤或神经切断的结果。
痛性神经瘤可发生于任何切断的神经（因手术或外伤所致），可能导致局部或范围扩大的疼痛区域，通过局部麻醉药注射（作为一种诊断手段）可暂时阻断疼痛。
患者也可能因身体代偿性动作而出现其他肢体、关节、背部和颈部的疼痛。
幻肢痛
大多数患者有时会出现幻痛。所谓“幻”指的并不是疼痛本身（疼痛是真实的），而是疼痛的部位——在已被截除的肢体上。一般认为，该机制涉及外周和中枢因素。发作和持续时间通常在截肢后几天内，但可能会延迟数月至数年。用于描述幻肢痛的术语包括针刺痛、放射痛、尖刺痛、搏动痛、灼痛、隐痛、掐痛、钳夹痛和钳状挤压痛。
截肢后不久，幻痛通常会更加严重，而后随着时间的推移而减少。如果在手术过程中同时使用脊髓麻醉和全身麻醉，这种疼痛的风险会降低（1）。可提供术后脱敏疗法，并建议在假肢初始负重期间使用以减轻疼痛。
脱敏物理疗法包括：
轻拍残肢以减轻疼痛
冷热交替浴：将残肢浸入热水中 5 分钟，随后浸入冷水中 1 分钟，共进行 3 个循环。
镜像疗法：将镜子放置在截肢侧肢体旁或与其相邻的位置，移动健侧肢体，然后将该运动感觉转移至截肢侧肢体。
对许多患者而言，幻肢痛在不佩戴假肢时（例如夜间）更为常见。
可尝试的非药物治疗方法包括经皮电神经刺激（TENS）、针灸和脊髓刺激（2）。
幻肢的感觉
大多数患者会出现幻肢感觉，即感觉被截肢的部位仍然存在。切勿将幻肢感误认为 幻肢痛。幻肢感觉有助于改善肢体本体感觉，但在夜间上厕所时，对于下肢截肢的患者来说也可能带来特殊问题。他们可能认为自己的肢体仍在那儿，并走了一步，以致跌倒或伤害其残肢。
持续性残肢疼痛
一些使用接受腔固定式假肢 (SSP) 的患者会出现因出汗引起的慢性皮肤刺激以及压力/摩擦性溃疡而导致的慢性、复发性残肢疼痛。这会导致假肢控制能力下降、功能丧失、独立性降低和生活质量下降。持续的疼痛会影响睡眠、增加压力水平并增加行为健康问题（例如焦虑、抑郁、物质使用障碍）。持续性疼痛在残肢骨骼结构较短和/或残肢软组织畸形的患者中更为常见。
病因参考文献
1.Karanikolas M, Aretha D, Tsolakis I, et al.Optimized perioperative analgesia reduces chronic phantom limb pain intensity, prevalence, and frequency: a prospective, randomized, clinical trial.Anesthesiology.2011 May;114(5):1144-54.doi: 10.1097/ALN.0b013e31820fc7d2.PMID: 21368651
2.Culp CJ, Abdi S.Current Understanding of Phantom Pain and its Treatment. Pain Physician.2022;25(7):E941-E957.
截肢后疼痛的评估
病史和体格检查通常足以评估残肢疼痛，但有时需要检查。
伴有皮肤变化（例如红斑，溃疡）的疼痛提示皮肤刺激或感染。皮肤感染和破损具有清晰可见的表现，应予以处理。扩大的疼痛和压痛的红斑提示蜂窝织炎。在患有已知血管疾病的患者中，溃疡也可能是由于反复缺血所致。
无皮肤变化的持续疼痛提示神经病变、复杂性区域疼痛综合征、深层组织感染，并且在已知患有血管疾病的患者中提示复发性缺血。 如果因压迫而疼痛加重和/或出现全身性表现（例如全身不适，发烧，心动过速），则可能是深部感染。
深部组织感染可能更难以诊断，因为即使疼痛已存在一段时间，局部肿胀和红斑可能也不明显;全身表现如发热或心动过速可能会最先出现，不应忽略。
使用假体时发生的无皮肤改变的间断性疼痛，摘除后可缓解，这表明存在适应问题，神经瘤或骨刺。感觉异常和/或神经性疼痛提示神经瘤。与假体的使用无关且没有皮肤变化的间歇性疼痛提示多种潜在的可能性，包括神经瘤，废用性肌肉萎缩伴血管营养改变，血液供应减少，以及由于开放性骨髓引起的深部骨痛。
神经瘤的诊断由病史和体格检查提示。神经瘤引起的疼痛可能具有神经源性特征，表现为电击样、放射痛、麻刺感、锐痛、针刺痛或刺痒感。疼痛通常局限于残肢。其他提示神经瘤的症状包括在没有刺激的情况下、在残肢肌肉收缩时或在轻轻触诊皮肤时出现的感觉异常（异常和不愉快的感觉）。在使用假肢时出现、移除假肢后（迅速或逐渐）消失的神经源性疼痛，也提示可能存在神经瘤。神经瘤受到假体或肌肉收缩机械性刺激的时间越长，感觉异常消散所需的时间越长。磁共振成像和/或超声可用于确认神经瘤的诊断。
因缺血性外周动脉血管疾病而必须截肢的患者有进一步缺血的风险，这种缺血可能很难诊断，但可通过远端肢体皮肤的极低的经皮氧张力（<20mm Hg）提示。
截肢后疼痛的治疗
调整假体和/或停止使用假体直至愈合
药物治疗
外科神经切除术
拉伸和强化训练
经皮骨整合
术后伤口疼痛的治疗方法主要针对病因，也可能包括调整假体、在伤口愈合前停用假体，以及使用止痛药。
神经性疼痛的治疗 是多模式的（例如心理治疗，物理方法，抗抑郁药或抗癫痫药）。
对于因神经瘤引起剧烈疼痛的患者，可建议进行外科神经切除术。
如果没有引起疼痛的医学疾病，按摩和轻拍并抬高残肢可能有助于缓解疼痛。如果效果不佳，可以使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）或对乙酰氨基酚等镇痛药。如果疼痛持续存在，转介给疼痛管理专家可能会有所帮助。
对于因身体补偿性运动而导致的其他肢体、关节、背部和颈部疼痛， 假肢修复师应定期评估假肢的静态和运动效率，并根据需要进行调整。此外，定期的拉伸和强化运动有助于平衡身体和减轻疼痛。物理治疗专家能够帮助设计恰当的锻炼方案。
经皮骨整合
对于那些因使用接受腔固定假肢而出现问题（包括残肢疼痛）的患者，经皮骨整合是一种替代方法（1）。该外科重建手术包括将生物相容性植入物直接插入残留骨中，从而改变残肢和传统接受腔之间的界面。各种假体附件可以直接附着在植入物上，从而消除了对形态上不适合承重的组织的压力问题。其益处包括改善本体感觉、平衡性和活动能力；消除残肢与接受腔之间摩擦和压力引起的皮肤问题；以及减轻神经痛。残肢末端皮肤上的开口（造口）可使植入物延伸出肢体并附着在组成元素上（例如，关节、附件、冲击和剪切衰减装置以及可对准的内骨骼系统）。
最适合进行骨整合的最常见截肢部位包括：
经股骨
经胫骨
经肱骨
经桡骨
经指骨
对于有以下情况的患者，应考虑进行骨整合：
接受腔固定假肢的并发症（例如，持续的残肢疼痛、反复的皮肤感染、溃疡）
残肢较短，无法充分固定接受腔
残肢软组织体积波动导致接受腔无法充分固定
出汗过多导致接受腔滑落
残肢还必须具有足够的骨长度和体积以及骨骼成熟度。
对于已具备足够接受腔固定的假肢、功能良好且无慢性残余疼痛问题的患者，不建议进行骨整合治疗。
骨整合的禁忌症包括：
残肢骨骼解剖结构异常，阻碍植入物整合
可能导致愈合不良的现有医疗问题（如严重的外周动脉疾病、不受控制的糖尿病）
吸烟且无法在规定时间内戒烟（导致骨愈合不良）
不遵守治疗和后续要求的可能性
成功的骨整合需要一个多学科团队，包括外科医生、假体修复师和理疗师。候选人要遵循全面的筛选程序。假肢技师将评估患者的身体和功能能力以及日常活动，以确定具体的假肢组件元素。手术后，必须遵循康复方案和护理指南，以确保患者继续获得成功结果所需的临床支持和长期后续护理。
经皮骨整合的并发症风险很低，但包括残肢感染和骨折，以及整合后植入物的松动。为了最大限度地减少潜在的伤害，在植入物和假体之间插入了一个装置，当严重跌倒时该装置会自动释放。这可以保护植入物并减少骨折的可能性。
治疗参考文献
1.Hebert JS, Rehani M, Stiegelmar R: Osseointegration for Lower-Limb Amputation: A Systematic Review of Clinical Outcomes. JBJS Rev 5(10):e10, 2017.doi:10.2106/JBJS.RVW.17.00037
