复杂区域疼痛综合征（CRPS）

CRPS分为2种类型。CRPS I型占大多数病例，其定义为无明确神经损伤的CRPS。

CRPSⅡ型与Ⅰ型类似，但有明显的周围神经损害。

一些专家根据症状模式描述了中枢型、周围型和混合型，但这些分类的临床相关性仍不清楚（1）。

病理生理机制尚不明确，但外周伤害感受器敏化与中枢敏化以及神经肽（P物质、降钙素基因相关肽）的释放，有助于维持疼痛和炎症。与其他神经性疼痛综合征相比，交感神经系统更多地参与CRPS。中枢交感神经活动增加，且外周伤害感受器对去甲肾上腺素（一种交感神经递质）致敏；这些变化可能导致因血管收缩而引起的出汗异常和血流不畅。然而，只有部分患者对交感神经干预（即中枢或外周交感神经阻滞）有反应。

复杂区域疼痛综合征的症状差异很大，且没有固定模式；可能包括感觉、局部自主神经（血管舒缩或泌汗）和运动异常。症状是单侧的；发病时出现双侧症状则提示可能是其他诊断。

疼痛（通常表现为灼烧感或酸痛感）是核心诊断特征，其程度往往与体格检查结果不相符。疼痛不一定遵循单根周围神经的分布；它是区域性的，即使是由特定神经损伤引起时也是如此，例如在CRPS II型（复杂性局部痛综合征Ⅱ型）中。环境变化或情绪压力可能会使病情恶化。通常存在异常疼痛和/或痛觉过敏，表明中枢致敏。疼痛往往导致患肢运动受限。

可表现为皮肤血管舒缩变化（例如，红色，斑点状，或铁青色；升高或降低温度）和排汗异常（干燥或多汗皮肤）。水肿可能很明显且局限于局部。

其他症状包括营养性异常（如皮肤光亮或萎缩、指甲开裂或过度生长、骨萎缩、脱发）和运动性异常（无力、震颤、痉挛、肌张力障碍伴手指屈曲固定或足部马蹄内翻足位）。患者的关节活动度常常受限，有时甚至可引起关节挛缩。这些症状可能影响截肢术后义肢的适配。

心理压力（如抑郁、焦虑、愤怒等）在这类患者中十分常见，而且常常因为病因不明、缺乏有效治疗、疾病迁延不愈而加剧。

• 病史和体格检查

当存在以下情况时，可诊断为复杂区域疼痛综合征 （1）：

• 患者的持续疼痛超出了单个神经功能障碍所解释的范围，并且与任何原始组织损伤不成比例。

• 符合某些临床标准（布达佩斯标准）。

布达佩斯标准有四个类别。 根据标准，患者必须在以下4个类别中的3个类别中至少报告1个症状，且临床医生必须在相同的4个类别中的2个类别中至少发现1个体征（症状和体征有重叠）（1）：

• 感觉：感觉过敏（作为体征，对针刺）或异常性疼痛（作为体征，对轻触、深部躯体压力和/或关节运动）

• 血管舒缩：体温不对称（> 1°C作为体征）或肤色变化不对称

• 泌汗或水肿：出汗变化、出汗不对称或水肿

• 运动或营养性：皮肤、毛发或指甲的营养性改变，活动范围减小，或运动功能障碍（无力、震颤、肌张力障碍）

此外，必须没有证据表明存在能解释这些症状的其他疾病。如果存在其他可以解释上述症状的疾病，则CRPS（复杂性局部痛综合征）只能被视为可能或疑似诊断。

骨骼改变（例如X线片显示的骨矿物质减少、三相放射性核素骨扫描显示的摄取增加）可被检测到。除非诊断不明确，否则通常不进行影像学检查。然而，在影像学检查中，没有复杂性区域疼痛综合征的患者在创伤后也可能出现骨组织异常表现，这使得X线平片和骨扫描检测到的异常改变缺乏特异性。

• 多模式治疗（如药物治疗、物理治疗、交感神经阻滞、心理治疗、神经调节及镜像治疗）

CRPS的治疗很复杂，通常不能完全缓解症状，特别是如果开始较晚。包括药物治疗、物理疗法、干预措施和心理治疗（1）。所有复杂区域疼痛综合征治疗的首要目标是增加患肢的活动性和使用能力。因此CRPS患者教育至关重要。 临床医生应该强调，虽然疼痛很可能源于神经和中枢机制，而不是组织损伤，但参与物理和作业治疗对于恢复肢体功能非常重要，即使持续疼痛带来挑战。

药物治疗的目标是促进患者参与康复治疗。可以尝试用于神经性疼痛的许多药物，包括三环类抗抑郁药和抗癫痫药物；目前没有一种被认为更优。NSAIDs常被用作CRPS的初始治疗，尽管其有效性尚未得到充分研究；通常短期使用，并且可以与其他治疗方法联合使用。对于不能耐受非选择性NSAIDs的患者，选择性COX-2抑制剂可以作为替代。神经轴注射用药中，齐考诺肽和/或可乐定可能有助于缓解症状，鞘内注射巴克洛芬则可能减轻肌张力障碍。

双膦酸盐可以考虑用于缓解早期CRPS的疼痛，特别是对于骨扫描异常的患者，尽管其确切的作用机制尚不清楚，并且可能与其抗骨吸收特性无关。几项小型随机试验表明，双膦酸盐（如阿仑膦酸盐、奈立膦酸盐和氯膦酸盐）可以减轻CRPS患者的疼痛（2），副作用通常较轻微，但需要考虑严重风险如下颌骨坏死和食管溃疡等。局部利多卡因或辣椒素乳膏可用于治疗轻中度症状的早期CRPS的神经病理性疼痛，但疗效证据有限，且局部副作用如灼烧感和刺激可能限制其使用。

阿片类药物、降钙素和口服糖皮质激素的疗效证据通常较弱。降钙素的不良反应风险可能低于糖皮质激素。

物理治疗的目标包括脱敏、强化、增加运动范围和职业康复。对于一些存在交感神经维持性疼痛的患者，区域交感神经阻滞可以缓解疼痛，从而使物理治疗得以进行。

痛觉超敏肢体的脱敏包括首先施加相对无刺激性的刺激物（如丝绸），然后随着时间的推移，逐渐增加刺激性更强的刺激物（如牛仔布）。脱敏还包括热对比浴，即将患肢置于冷水浴中，然后置于温水浴中。

镜像疗法已被报道对由于幻肢疼痛或脑卒中导致的CRPS I型（复杂性局部痛综合征Ⅰ型）患者有益。患者坐在一面大镜子前，使镜子正对健侧肢体，并遮挡患侧（疼痛或缺失的）肢体，从而产生“双侧肢体正常”的视觉错觉。 指导患者在观察镜子中反射的图像时移动正常肢体。 这项运动欺骗大脑，使其认为患侧或缺失的肢体正在无痛地活动。大多数每天练习30分钟的患者4周后疼痛大幅减轻(3)。

CRPS的其他干预措施包括交感神经阻滞、神经调控及触发点注射，但支持证据有限且质量较低（4）。使用局部麻醉剂（可联用或不联用糖皮质激素）进行触发点注射有时对早期CRPS有效，特别是肩部区域，并且被认为比侵入性治疗更安全。交感神经阻滞用于对标准治疗无反应的患者，涉及在交感神经节附近进行麻醉剂浸润，但其疗效证据存在矛盾。

对于神经调控，植入式脊髓刺激器是常用方法；对于伴有显著功能损害的严重病例，应尽早考虑使用。刺激背根神经节可能改善局部症状。外周神经刺激在CRPS治疗中的应用日益增多，效果良好（5）。

经皮神经电刺激（TENS），在多个位置应用不同的刺激参数，可能会有效。然而，经皮神经电刺激需长期试验才能确定其有效性。使用体表电极刺激神经的Scrambler疗法，是另一种选择。然而其治疗CRPS的疗效证据有限，更多用于治疗神经病理性疼痛（5）。

针灸可能有助于缓解疼痛。

在复杂区域疼痛综合征患者中，心理治疗可用于治疗抑郁和焦虑；它还可以帮助患者成功地改善功能和控制生活，尽管患有慢性疼痛障碍。

各个患者的预后不同而且很难预测。CRPS（复杂性局部痛综合征）可能在数年内缓解或保持稳定；但在少数患者中，病情会进展，扩散至身体的其他部位。

维生素C被建议作为CRPS的低风险预防措施，特别是有桡骨远端骨折的老年患者。其潜在的抗氧化作用可能有助于骨折愈合和减少软组织损伤，但支持此说法的证据并不一致（1、2）。早期活动与物理治疗被发现对预防疑似早期CRPS病例进展具有重要作用（2）。