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急性肾小管坏死 (ATN)

作者: Navin Jaipaul, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine;VA Loma Linda Healthcare System

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急性肾小管坏死(ATN)是以急性小管细胞损伤和功能障碍导致的肾功能受损为特征的疾病。常见的病因是低血压导致的肾脏低灌注以及肾毒性药物。临床表现多无症状,除非出现肾衰竭。当低血压、严重败血症,或接触药物后出现氮质血症则需怀疑该诊断,且可通过实验室检查和对扩容治疗的反应与肾前性氮质血症相鉴别。治疗方法为对症处理。

导致急性肾小管坏死的病因包括:

  • 低血压(缺血性肾小管坏死;最为常见)

  • 肾毒性物质(常见)

  • 败血症(常见)

  • 大型手术

  • 三度烧伤面积>15%体表面积

  • 肌红蛋白和血红蛋白血红素(少见)

  • 疾病导致内源性有毒物质,如肿瘤溶解、多发性骨髓瘤(少见)

  • 毒物,如乙二醇(少见)

  • 草本植物和民间偏方,如在东南亚摄入鱼胆(少见)

常见的肾毒性物质包括:

  • 氨基糖苷类

  • 两性霉素B

  • 铂化合物

  • 造影剂(尤其是渗透压>100mL)

  • NSAIDs

严重的血容量损失会导致缺血性肾性肾小管坏死,而感染性休克、出血性休克、胰腺炎、大手术会增加其风险,风险最高的是合并严重并发症的患者。大手术、晚期肝胆疾病、低灌注、高龄均会增加氨基糖苷类药物毒性。NSAIDs可导致多种肾实质疾病,包括急性肾小管坏死。某些联合用药(如氨基糖苷类和两性霉素B)可产生严重肾毒性。毒物接触史可导致管型和细胞碎片引起小管腔斑片状、节段性闭塞或节段性小管坏死。

ATN更容易在以下患者中发生:

  • 基础肌酐清除率<47mL/min

  • 糖尿病

  • 已有低血容量或肾脏低灌注

症状和体征

ATN通常无症状,但可引起急性肾衰竭的症状和体征,其中无尿是典型的首发症状( 少尿)。

诊断

  • 与肾前性氮质血症鉴别,主要依赖实验室结果和血容量不足的病例对扩容治疗的反应。

当有明确的诱因下(如低血压或接触肾毒素后),血肌酐水平较基线值上升0.5mg/(dl•d)时,应怀疑ATN;血肌酐水平的升高可能在接触某些肾毒性物质数天后发生。ATN与肾前性氮质血症治疗不同,故需鉴别。肾前性氮质血症的肾灌注降低,导致血肌酐上升水平与血肌酐不成比例,但不至于引起肾小管细胞缺血损伤。其病因可为直接的血管内血容量丢失(如失血、胃肠道或尿路流失)或无体液损失但有效循环血量不足(如心功能不全、门脉高压形成腹水)。若病因为体液量不足,静脉应用生理盐水扩容处理后,血肌酐可恢复正常;若病因为ATN,静脉扩容通常不会使血肌酐水平迅速改善。

实验室检查结果有助于ATN和肾前性氮质血症的鉴别(见 急性肾小管坏死与肾前性氮质血症的鉴别)。

急性肾小管坏死与肾前性氮质血症的鉴别

试验*

急性肾小管坏死

肾前性氮质血症

血肌酐升高速度

0.3~0.5mg/(dl•d)

具变异性且上下波动

尿素氮/肌酐比值

10~15:1

>20:1

尿渗透压(mOsm/kg)

<450(通常<350)

>500

尿Na(mEq/L)

>40

<20

尿/血肌酐比值

<20

>40

Na排泄分数(%)

>2

<1

尿沉渣

暗棕色颗粒管型,上皮细胞管型,游离上皮细胞,或联合

正常或伴有透明管型

*该标准不适用与慢性肾衰竭或近期使用利尿剂的患者。

预后

平素体健的患者纠正了基础病因后预后良好;血肌酐水平通常在1~3周内恢复或接近正常水平。在病情严重的患者,即使是轻度急性肾衰竭,发病率和病死率也大大升高;非ICU患者的预后比ICU患者预后好(病死率32%与72%)。预测死亡的因素包括尿量明显减少(少尿、无尿)、疾病的严重度和其他合并症。

死亡原因通常是感染或基础疾病。

治疗

  • 对症支持治疗

治疗是支持性的,包括尽可能停用肾毒性药物,保持出入液量平衡和营养支持,治疗感染(尽量选用无肾毒性药物)。在无尿型ATN中通常使用利尿剂来维持排尿量,但其益处未经证实。急性肾衰竭整体治疗 急性肾衰竭 (ARF) : 治疗

预防

预防手段包括以下方面:

  • 在病情危重的患者中保持出入液量平衡和肾脏灌注

  • 尽量避免使用肾毒性药物

  • 若必须使用有肾毒性药物,密切监测肾功能

  • 采取措施预防造影剂肾病

  • 控制糖尿病患者血糖

没有证据表明袢利尿剂、多巴胺、甘露醇有预防ATN作用。

造影剂肾病

静脉注射造影剂后可导致造影剂肾病,使肾脏功能恶化,但通常是暂时性的。诊断依据于造影剂检查后的24~48小时血肌酐水平的进行性升高。治疗方法为支持对症处理。在注射碘造影剂前后进行大量水化可能有助于预防。

所有碘化的放射性造影剂制剂都具肾毒性,然而新型造影剂风险要小一些。以往的造影剂渗透压为1400~1 800 mOsm/kg,而新型造影剂渗透压较低。第二代非离子低渗造影剂剂(如碘海醇,碘帕醇)渗透压为500~850 mOsm/kg,但这仍高于血渗透压,碘克沙醇为首个更新型的非离子等渗造影剂,其渗透压为290 mOsm/kg,与血液大致相当。

关于造影剂毒性发生的确切机制尚不明了,但怀疑可能是与活性O2族的形成,引起肾血管收缩联合作用以及直接的细胞毒性作用引起ATN有关。

危险因素

肾毒性的危险因素:

  • 高龄

  • 先前存在的肾功能不全(血肌酐>1.5mg/dL)

  • 糖尿病

  • 心衰

  • 多发性骨髓瘤

  • 大剂量(如>100mL)的高渗性造影剂(如在经皮冠脉介入的过程中)

  • 降低肾脏灌注的因素,如容量不足或合并使用NSAIDs或ACEI药物

诊断

诊断依据于造影剂检查后的24~48小时血肌酐水平的进行性升高。大多数患者没有症状,肾功能通常能够恢复正常。

股动脉介入术后患者,造影剂肾病与肾动脉粥样硬化栓塞鉴别较为困难。可以提示肾动脉栓塞的因素包括以下内容:

  • 术后>48小时延迟发作血肌酐生升高

  • 出现的其他部位的动脉粥样硬化栓塞(如在皮肤、脚趾)

  • 肾功能不全持续存在

  • 嗜酸性粒细胞浸润或出现一过性嗜酸细胞尿和低补体水平(高度考虑肾动脉粥样硬化栓塞时检测)

治疗

对症支持治疗。

预防

预防包括尽可能避免使用造影剂(如不使用CT诊断阑尾炎),对于有危险因素的患者必须使用对比剂时选用渗透压最低的造影剂。建议造影后予以等渗氯化钠(即154mEq/L)轻度扩容;以1mL/(kg•h)速度由造影前6~12个小时,持续到造影结束后6~12小时。没有证据表明NaHCO3优于生理盐水,甚至可能是有害的。在操作过程前后应避免使用肾毒性药物。抗氧化剂乙酰半胱氨酸可能有益,各种用药方案均不相同,可在操作前一天或当天给予600mg口服,每天2次,同时联合输注氯化钠液。在先前存在轻度肾病和有小剂量造影剂接触史的患者中,乙酰半胱氨酸和容量扩张可能是最有效的。

没有证据表明,在需要大剂量造影剂,而又需预防急性肾衰竭的慢性肾功能不全患者中,操作前后持续性给予静脉血液滤过比其他无创性处理更有益,并且这种方法没有可实施性,因此不推荐使用。常规接受血液透析的终末期肾脏疾病患者,需要对比剂时不需要增加预防性血液透析。

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