折返性（阵发性）室上性心动过速 (PSVT) 涉及位于希氏束分叉以上的折返通道。亚型包括房室结折返性心动过速 (AVNRT)、使用附加通路的房室折返性心动过速 (AVRT)、心房折返性心动过速和窦结折返性心动过速。患者有突然发作的心悸，呈突发突止；有些病人有呼吸困难或胸部不适。诊断靠临床和心电图。首要治疗通常为增加迷走神经张力的动作。如果这些动作无效，对窄QRS波的心律或已知为伴有差异传导的折返性室上性心动过速（需要房室结传导）的宽QRS波心律，则静脉应用腺苷或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。普鲁卡因胺或胺碘酮对其他宽QRS节律有效。可以在药物无效或血液动力学不稳定的所有情况下进行同步心脏复律。
(参见心律失常概述。）
折返性 SVTs 的病理生理学
折返性（阵发性）室上性心动过速定义为突然发作、突然结束、快速（每分钟 120 至 250 次）、规律（连续 RR 间隔变化 ≤ 0.04 秒）、窄 QRS 波群（或伴有束支传导阻滞的宽 QRS 波群）心动过速，但不属于窦性心动过速、心房颤动或心房扑动。根据此定义，折返性（阵发性）室上性心动过速的发病率约为每十万分之三十五，而在美国，患病率为每千人中两到三人（1）。在成年患者中，亚型的比例为（2）：
房室 (AV) 结折返性心动过速 (AVNRT)（50% 至 60%）
使用附加旁路的房室折返性心动过速 (AVRT)（20% 至 30%）或
心房折返性心动过速和窦房结 (SA) 折返性心动过速 (10% 至 15%)
房室折返性心动过速 (AVRT) 是沃夫-帕金森-怀特综合征中最常见的类型。在儿童中，房室结折返性心动过速不太常见；房室折返性心动过速、心房折返性心动过速和交界性异位心动过速更常见。
房室结折返性心动过速
AVNRT 最常发生在健康人群中。它最常由房性期前收缩触发。AV 结具有多个延伸，可作为心房激活进入 AV 结的路线。对于大多数人来说，上/前延伸绕过了大部分 AV 结，并且到希氏-浦肯野系统和心室的前向传导时间很短（快速通路），而下/后延伸使用了整个 AV 结，并且到希氏-浦肯野系统和心室的前向传导时间很长（慢速通路）。
快速通路往往具有较长的不应期，从而阻止较长 AA 间隔内心房过早去极化的前向传递，而慢速通路往往具有较短的不应期，从而阻止较短 AA 间隔内心房过早去极化的前向传递。当心房过早去极化偶联间期长于两条通路的不应期时，通过快通路的前向传导到达希氏-浦肯野系统和心室，而通过慢通路的前向传导则发现希氏-浦肯野系统处于不应期（刚被快通路激活），因此慢通路的传导被阻断。心电图显示本次心搏的PR间期正常。
当心房过早去极化偶联间期短于两条通路的不应期时，两条通路的前向传导均无法到达希氏-浦肯野系统和心室。心电图显示心房早搏被阻断。当心房过早去极化偶联间期小于快径的不应期但长于慢径的不应期时，前向快径的传输被阻断，但前向慢径的传导仍可进行。心电图显示该心跳的 PR 间期突然增加（见图 房室结折返性心动过速的发生）。
房室结折返性心动过速的起始
在心动过速开始前有一异常P波（P‘）和房室结延迟（长P’R）。 |
当通过慢通路的前向传导足够慢时，它可以发现快速通路的下部已准备好传导，但此时是逆向传导。当该逆行快速通路传导发现慢通路的上部已准备好再次进行前向传导时，就会发生房室结环形折返。心电图显示快速、规律的心动过速。这种典型的或慢-快房室结折返是房室结折返的常见类型 (90%)（2）。不太常见，且更常由室性早搏诱发，折返发生在相反的方向（非典型或快-慢房室结折返）。
房室折返性心动过速 (AVRT)
AVRT 发生在具有附属 AV 连接的患者中，是 沃尔夫-帕金森-怀特 综合征中最常见的类型。它最常见的走行是从心房到心室，很少从心房到传导系统的某一部分或从传导系统的某一部分到心室。连接心房和心室的附加通路是沃尔夫-帕金森-怀特综合征的基础。当附加 AV 连接沿前向传导时，AV 结延迟被绕过，并且在正常传导系统激活心室心肌的其余部分之前，部分心室心肌被激活。心室预激产生短PR间期和delta波，与阵发性心动过速症状一起，定义了经典的（显性）Wolff-Parkinson-White综合征（3）。当附加 AV 连接不按前向传导时，心电图正常，并且附加 AV 连接的存在被掩盖（隐匿性 Wolff-Parkinson-White 综合征）。无论哪种情况，如果附加房室连接能够进行逆向传导，它就可以支持一种称为顺向性房室折返性心动过速的阵发性室上性心动过速。
图片由 L. 提供。Brent Mitchell, MD.
附加房室连接的不应期往往比房室结更长。当心房过早去极化偶联间期短于附加房室通路的不应期，但长于房室结的不应期时，前向附加房室通路传导受阻，但前向房室结传导仍继续进行。对于患有经典（显性）沃尔夫-帕金森-怀特综合征的患者，心电图显示PR间期突然增加，并且此心跳的 δ 波消失。对于患有隐匿性沃尔夫-帕金森-怀特综合征的患者，心电图仅显示该心跳的 PR 间期增加。
当通过 AV 结的前向传导足够慢时，它可以找到准备传导的远端附属 AV 连接，但方向是逆向的。当该逆向房室旁路传导遇到心房、继而房室结已恢复顺向传导能力时，便会发生环形房室折返。心电图显示快速规则的心动过速。这种顺向性房室性心动过速是房室折返性心动过速的常见类型（95%）（4）。不太常见，且更常由室性早搏诱发，折返发生在相反的方向（逆向房室折返性心动过速）。
永久性交界性折返性心动过速(PJRT)是一种罕见的近乎持续性的房室折返性心动过速，发生在前向传导隐匿的、通常位于后间隔的附加房室连接中，该连接具有非常缓慢的逆向传导。尽管心动过速可能是持续性的（通常每次自发终止后都会接着一个窦性搏动，从而再次引发心动过速），但有些患者的阵发性模式与其他PSVT相似。持续不断的形式可能导致心动过速引起的心肌病和 心力衰竭。由于5%具有附加房室连接的患者有多个附加房室连接（2），也可能出现双附加房室连接房室折返性心动过速，即使用一个附加房室连接进行前向传导，使用另一个附加房室连接进行逆向传导。
心房折返性心动过速和窦房结折返性心动过速
心房折返性心动过速包括微折返性心房心动过速（见 局灶性房性心动过速) 和大折返性房性心动过速。后者最常发生在患有结构性心脏病的患者身上，但也可能单独发生。大折返性心动过速是由于大面积折返绕过正常或异常的解剖或功能障碍而引起的。当心电图显示连续的心房电活动（没有中间等电期的扑动波）时，这种节律也称为非典型心房扑动。当心电图显示具有中间等电期的离散P波时，与微折返引起的局灶性房性心动过速的鉴别是主观的，并且需要进行心内标测。窦房结折返性心动过速是一种局灶性房性心动过速，其 P 波形态与窦性心律相同。在这种情况下，折返位于窦房结附近的上部界嵴，而窦房结是否实际参与到回路中仍有争议。
（另见图 典型折返机制。）
病理生理学参考文献
1.Orejarena LA, Vidaillet H Jr, DeStefano F, et al: Paroxysmal supraventricular tachycardia in the general population.J Am Coll Cardiol 31(1):150–157, 1998.doi: 10.1016/s0735-1097(97)00422-1
2.Kadish A, Passman R: Mechanisms and management of paroxysmal supraventricular tachycardia.Cardiol Rev 7(5):254–64, 1999.doi: 10.1097/00045415-199909000-00009.
3. Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al: 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia.The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC).Eur Heart J 41(5):655-720, 2020.doi: 10.1093/eurheartj/ehz467
4.Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, et al: 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2016 Dec 27;68(25):2922-2923].J Am Coll Cardiol 67(13):e27–e115, 2016.doi: 10.1016/j.jacc.2015.08.856
折返性室上性心动过速的症状和体征
大多数患者在年轻成人期或中年时出现症状。 典型症状为突然开始、突然停止，快速、规则的心悸发作，常伴有血流动力学损害的症状（如，呼吸困难、胸部不适、头晕）。发作可能仅持续数秒钟或持续数小时（罕见情况下持续>12小时）。
婴儿可表现为发作性呼吸困难、昏睡、喂养问题，或快速心前区搏动。如果心动过速发作持续时间较长，婴儿可能出现心力衰竭的表现。
除心率为120至240次/分钟（最常见的是180至210次/分钟）外，检查通常没有异常。
折返性室上性心动过速的诊断
心电图 (ECG)
室上性心动过速的诊断通过显示快速、规则心动过速的心电图来进行。如果有既往的心电图记录，应进行审查以寻找显性WPW综合征的心电图表现或预先存在的束支传导阻滞。
P波可有变异。在大多数典型（慢-快型）房室结折返性心动过速病例中，逆行P波位于QRS波群的终末部分（常导致V1导联假性R′波偏转）；约1/3正好发生在QRS波群之后，极少发生在其前。在利用房室旁路（如 WPW 综合征中的旁路）形成的顺向型典型房室折返性心动过速中，P 波始终出现在 QRS 波群之后。在任何一种情况下，当识别出P波时，它都位于RR间期的前半部分（RP < PR），这是一种短RP间期心动过速。例外情况是一种罕见的典型房室结折返性心动过速，其 P 波紧邻 QRS 波群之前出现（时间间隔≤0.12 秒）；该心动过速的折返周期过短，P 波对应的电信号来不及通过房室结下传，便已形成了该QRS波群。
在非典型（快-慢）房室结折返性心动过速、永久性交界性折返性心动过速 (PJRT) 以及逆向房室折返性心动过速中，当识别出P波时，其位于RR间期的后半部分 (RP > PR)，这是一种长RP间期心动过速。在这些阵发性室上性心动过速中，下壁导联（II、III 和 AVF）的 P 波形态为负，表明心房激动波前通过心房从下向上移动。在心房折返性心动过速中，P波可能落在RR间期的任何位置，这取决于心动过速率和房室传导延迟之间的关系；下壁导联（II、III 和 AVF）中的P波形态可能为负性，也可能不为负性，这取决于心房去极化的起源部位。
除并存束支传导阻滞外，QRS 波群较窄。在逆向房室折返性心动过速或双旁路连接房室折返性心动过速中，宽 QRS 波群也是由于心室仅通过附加房室连接激活所致。如果宽波群心动过速无法确定其起源于室上性，则必须紧急按室性心动过速进行处理。
除了P波的位置外，两种最常见的折返性（阵发性）室上性心动过速，即典型房室结折返性心动过速和顺向性房室折返性心动过速，也有所不同，因为典型房室结折返性心动过速患者更多为女性，并且通常在第三或第四个十年中发病，心动过速在 150 至 200 次/分钟范围内。患有顺向性房室性心动过速的患者更多为男性，通常在 20 多岁或 30 多岁发病，心动过速在 180 至 220 次/分钟范围内。
折返性 SVTs 对迷走神经刺激或腺苷给药的反应也可能有所不同。尽管每种折返性 SVTs 可能对这些干预没有反应，但是如果单个房室结传导被阻断，作为其折返回路一部分通过房室结传导的 SVTs 必须终止。这些 SVTs 既包括典型和非典型房室结折返性心动过速，也包括顺向和逆向房室折返性心动过速。除了无反应外，房性折返性心动过速对迷走神经刺激或腺苷最常见的反应是房室结阻滞暂时发生，但心动过速不会终止。这会产生一个长的 RR 间期，其中先前隐藏的P波在心电图上应变得更加明显。虽然心房折返性心动过速的持续存在不需要房室结传导，但有些此类心律可能会因迷走神经刺激或 腺苷而终止，特别是如果它们的机制是触发自律性或微折返。以心电图上的 P 波作为最终事件而终止强烈表明 SVT 不是源自心房，因为这需要心房驱动源与房室结传导失败同时终止的巧合。
迷走神经刺激或 腺苷 也有助于区分折返性 SVTs 与 心房扑动 （通常的反应是产生房室传导阻滞而不终止扑动，但心电图上可以明显看到扑动波）或窦性心动过速（通常的反应是逐渐减慢到新的速率，然后逐渐加速到以前的速率）。
经验与教训
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窄 QRS 心动过速：沃尔夫-帕金森-怀特综合征中使用附加房室连接的正向性房室折返性心动过速
激动顺序如下：房室结、希氏-浦肯野系统、心室、附加旁道、心房。P波紧随在QRS波群之后；这是一种短RP间期心动过速（RP < PR）。 |
折返性 SVTs 的治疗
加强迷走神经张力动作
腺苷
如果 QRS 波群狭窄且规则，则使用维拉帕米、地尔硫卓或β受体阻滞剂。
频繁复发时，消融治疗
许多发作在治疗前自发停止。
加强迷走神经张力动作（例如瓦尔萨尔瓦动作、单侧颈动脉窦按摩、冰水面部浸泡、吞咽冰水），尤其在心动过速发作早期使用时，可能终止该快速性心律失常；部分患者会在家中自行采用这些方法 (1)。
如果迷走神经刺激无效，且QRS波群狭窄（表明顺向传导）且规则（表明发作不是心房颤动），可使用房室结阻滞剂；阻断一次房室结传导即可中断折返环。首选的是腺苷快速IV 6mg（儿童用0.05~0.1mg/kg），紧接着推注20mL生理盐水。如果此剂量无效，随后每5分钟可再给予两次12mg剂量。腺苷有时引起短暂心脏停搏（2~3秒），这可能使病人和医生感到紧张。静脉内注射维拉帕米5mg或地尔硫䓬0.25~0.35mg/kg可作为替代治疗 (2)。
对于明确为非双房室旁路参与的逆向型折返性心动过速的规则宽 QRS 波群心动过速（此类心动过速需通过病史明确诊断，无法在急性期确诊），房室结阻滞剂可能同样有效。然而，如果心动过速的机制不明，未能排除室性心动过速，应避免使用房室结阻滞剂，因其可能加重室性心动过速。在这些病例（或在那些药物无效的病例）中，可用静脉普鲁卡因胺或胺碘酮。作为替代的方法，50J的同步心脏复律（儿童为0.5~2J/kg）的方法是快捷而安全的，可能比这些毒性较大的药物更为优选 (2)。
当折返性（阵发性）室上性心动过速发作频繁或令人烦恼时，经静脉导管消融是首选治疗方法，通常可以治愈（2）。如果患者不接受消融治疗，药物预防通常始于地高辛，必要时可逐步使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂或两者联用，然后使用一种或多种Ⅰa类、Ⅰc类或Ⅲ类抗心律失常药（见表抗心律失常药物）。然而，有沃 - 帕 - 怀综合征的壮年患者（这些患者更容易发生房颤）不应该单独接受地高辛、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂或β阻滞剂(2)(参见房颤与沃 - 帕 - 怀综合征)。
治疗参考文献
1. Waxman MB, Wald RW, Sharma AD, et al: Vagal techniques for termination of paroxysmal supraventricular tachycardia.Am J Cardiol 46(4):655–664, 1980.doi: 10.1016/0002-9149(80)90517-2
2.Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al: 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia.The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC).Eur Heart J 41(5):655–720, 2020.doi: 10.1093/eurheartj/ehz467
关键点
折返性（阵发性）室上性心动过速（PSVT）的症状突发突止。
房室结折返是最常见的PSVT。
沃夫-帕金森-怀特综合征，无论是显性的还是隐性的，都是最常见的附加通路 PSVT。
QRS波群通常是窄而快速、有规律的；然而，有时也会出现宽QRS波群，必须与室性心动过速进行鉴别。
迷走神经兴奋动作（如瓦尔萨尔瓦动作）有时会有帮助。
对于窄 QRS 波群心动过速，应使用房室结阻滞剂；腺苷为首选药物，若无效，可选用维拉帕米或地尔硫䓬作为替代。
对于未知为阵发性室上性心动过速（PSVT）的宽 QRS 波群心动过速，应避免使用房室结阻滞剂；应采用同步电复律，或使用普鲁卡因胺或胺碘酮。
