先天性心血管畸形概述

作者:Lee B. Beerman, MD, Children's Hospital of Pittsburgh of the University of Pittsburgh School of Medicine
已审核/已修订 4月 2023
看法 进行患者培训

先天性心脏疾病是最常见的先天性畸形,活产婴儿中的发生率近1% (1)。在出生缺陷中,先天性心脏病是婴儿死亡的主要原因。

婴儿期最常见的先天性心脏病是肌肉和膜周 室间隔缺损 其次按照房间隔缺损, 总患病率为10,000例活产儿中有48.4 (2, 3, 4)。最常见的 紫绀型先天性心脏病法洛四联征, 这是大动脉转位发生率的两倍 (4.7 vs. 2.3/10,000出生人数)总体, 二叶主动脉瓣 是最常见的先天性缺陷,据报道其患病率高达 0.5% 至 2.0%。

参考文献

  1. 1.Reller MD, Strickland MJ, Riehle-Colarusso T, et al: Prevalence of congenital heart defects in metropolitan Atlanta, 1998–2005.J Pediatr 153(6):807–813, 2008.

  2. 2.Freeze SL, Landis BJ, Ware SM, Helm BM: Bicuspid aortic valve: a review with recommendations for genetic counseling.J Genet Couns  25(6):1171–1178, 2016.

  3. 3.van der Linde D, Konings EEM, Slager MA, et al: Birth prevalence of congenital heart disease worldwide: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 58(21):2241–2247, 2011. doi: 10.1016/j.jacc.2011.08.025

  4. 4.Daubeney PEF, Rigby ML, Niwa K, Gatzoulis MA (eds): Pediatric Heart Disease: A Practical Guide.Wiley-Blackwell 2012 .

先天性心脏病的病因

环境和遗传因素共同导致先天性心脏病的发生。

常见的环境因素包括母亲疾病(例如,糖尿病,风疹,全身性红斑狼疮)或母亲服入致畸剂(例如,锂,异维A酸,抗惊厥药)。产妇年龄是某些遗传疾病的已知危险因素,尤其是 唐氏综合症, 可能包括心脏缺陷。尚不清楚产妇年龄是否是先天性心脏病的独立危险因素。父亲年龄也可能是危险因素 (1)。

某些数字染色体异常(非整倍体),如21三体(唐氏综合征), 18三体13三体,和X单体(特纳综合征),与先天性心脏病密切相关。然而,这些异常只占的先天性心脏病患者中5~6%。

许多其他案例涉及亚染色体缺失(显微缺失)、亚染色体复制或单基因突变。这些突变通常会导致先天性综合征,在心脏之外还影响诸多器官。例子包括DiGeorge综合征(22q11.2微缺失)和威廉姆斯(有时被称为威廉姆斯 - 博伊伦综合征(7p11.23微缺失)。引起先天性心脏病有关的综合症的单基因缺陷包括原纤蛋白-1(马凡综合征)的突变,TXB5(Holt-Oram综合征),并有可能有PTPN11(Noonan综合征)。单基因缺陷也可能引起孤立的(即,非综合征的)先天性心脏缺陷。

没有可识别的遗传病因 在大约 72% 的先天性心脏病患者中检测到(2、3、 4)。

先天性心脏病在一个家庭内的复发风险因病因不同而各不相同。新发突变中风险可以忽略,非综合征性多因素先天性心脏病的风险为2%-5%,当为常染色体显性突变时,风险为50%。鉴于报道的家族患病率为 9%,因此在个体中识别出二叶主动脉瓣值得进行家庭筛查(5)。确定遗传因素很重要,因为更多的先天性心脏病患者可存活到成年,并可组建家庭。

病因参考文献

  1. 1.Materna-Kiryluk A, Wiśniewska K, Badura-Stronka M, et al: Parental age as a risk factor for isolated congenital malformations in a Polish population.Paediatr Perinat Epidemiol 23(1):29-40, 2009.doi: 10.1111/j.1365-3016.2008.00979.x

  2. 2.Russell MW, Chung WK, Kaltman JR, Miller TA: Advances in the understanding of the genetic determinants of congenital heart disease and their impact on clinical outcomes.J Am Heart Assoc 7(6):e006906, 2018.doi:10.1161/JAHA.117.006906

  3. 3.van der Linde D, Konings EEM, Slager MA, et al: Birth prevalence of congenital heart disease worldwide: a systematic review and meta-analysis.J Am Coll Cardiol  58(21):2241–2247, 2011. doi: 10.1016/j.jacc.2011.08.025

  4. 4.Pierpont ME, Brueckner M, Chung WK, et al: Genetic Basis for Congenital Heart Disease: Revisited: A Scientific Statement From the American Heart Association [published correction appears in Circulation 2018 Nov 20;138(21):e713]. Circulation 138(21):e653–e711, 2018.doi:10.1161/CIR.0000000000000606

  5. 5.Freeze SL, Landis BJ, Ware SM, Helm BM: Bicuspid aortic valve: a review with recommendations for genetic counseling.J Genet Couns 25(6):1171–1178, 2016.

正常胎儿血液循环

胎儿血液循环的特征是

  • 通过动脉导管未闭(连接肺动脉和主动脉)和卵圆孔(连接左右心房)从右向左分流未通气肺周围的血液

肺动脉的阻力高和体循环(包括胎盘)的阻力相对低,这样就产生了分流。大约90%~95%的右心输出量绕过肺循环而直接进入体循环中。胎儿体循环的低动脉血PaO2(约25mmHg)与局部产生的前列腺素一起使胎儿动脉导管处于扩张状态。两心房间的压力差使卵圆孔膜帘保持开放:从肺回到左心房的血液很少,左心房压力在胎儿期很低;同时由于大量血液从胎盘回到右心房,因此右心房压力较高。

胎儿正常血液循环

在胎儿体内,进入心脏右侧的血液已经通过胎盘被补充氧。因为肺不通气,只有少量的血液需要通过肺动脉。大部分来自心脏右侧的血液绕过肺部

  • 卵圆孔

  • 动脉导管

通常,这两种结构在出生后不久就会关闭。

围产期变化

出生后在最初的几次呼吸后,循环系统发生了显著的改变,导致

  • 肺血流量增加

  • 卵圆孔功能性关闭

肺动脉阻力下降,实际上是由PaO2 升高和PaCO2下降,使肺膨胀引起的肺血管扩张。肋骨和胸壁的弹性可降低肺泡表面张力,进一步增加了通过肺毛细血管的血流量。从肺部回流的静脉血流增加,会提高左房压力,这样就会降低左房和右房之间的压力差;这种影响有助于卵圆孔功能性闭合。

当肺循环血流建立以后,肺的静脉回流量增加,左心房压力升高。空气吸入使PaO2增加,导致脐动脉收缩。胎盘血流量减少或停止,回到右心房的血流量减少。因此,右心房压力减小,而左心房压力的增大;其结果是两个胎儿时期房间隔的孔洞(第一膈和第二膈)推挤到一处,通过卵圆孔的血流终止。在大多数人来说,这两个膈膜的最终融合,卵圆孔不再存在。然而,在 25% 的成年人中,卵圆孔可能保持通畅,只有极少量或没有残余分流(1)。

出生后不久,体循环阻力就高于肺循环,与胎儿期的情况正相反。因此通过动脉导管的血流方向逆反,产生了左向右的分流(称为过渡性循环)。 这种状况从出生的瞬间(此时肺血流增加,同时卵圆孔发生功能性关闭)一直持续到生后24~72小时动脉导管收缩为止。从主动脉进入动脉导管及其滋养血管的血流PO2很高,与前列腺素代谢的改变一起导致动脉导管的收缩和关闭。一旦动脉导管关闭,就形成了成人型循环。两个心室相继泵血,在肺循环和体循环之间没有大的分流。

出生后头几天,若有新生儿窘迫发生,可再回复到胎儿型循环。窒息时的低氧血症和高二氧化碳血症引起肺动脉收缩和动脉导管扩张,使以上描述的过程逆转,通过开放的动脉导管或(和)重新开放的卵圆孔,再次出现右向左的分流。结果使新生儿产生严重的低氧血症,这种情况称为持续性肺动脉高压或持续胎儿循环(虽然没有脐循环)。治疗的目标是消除产生肺血管收缩的因素。

胎儿正常循环参考值

  1. 1.Koutroulou I, Tsivgoulis G, Tsalikakis D, et al: Epidemiology of Patent Foramen Ovale in General Population and in Stroke Patients: A Narrative Review. Front Neurol 11:281, 2020.2020 年 4 月 28 日发布。doi:10.3389/fneur.2020.00281

先天性心脏异常的病理生理学

先天性心脏病分为 (见表先天性心脏异常分类):

  • 青紫型

  • 非青紫型(左向右分流型或梗阻型)

先天性心脏异常的生理结局差异很大,从心脏杂音或无症状儿童脉搏的差异到严重的紫绀,心力衰竭或循环衰竭。

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青紫型先心病

  • 未氧合静脉血分流到左心,降低了全身血氧饱和度。

如果还原血红蛋白大于5g/dL (> 50 g/L) ,则出现发绀(皮肤、黏膜、甲床青紫)。持续发绀发绀可并发症:红细胞增多症、杵状指(趾)、血栓栓塞、出血和高尿酸血症。重度发绀可发生于未经治疗法洛氏四联症患儿 或其他复杂的先天性缺陷,伴有动态肺动脉瓣下狭窄和心室缺损。

根据畸形的不同,肺血流量可能减少、正常或增加(常导致心力衰竭和紫绀),引起严重程度不一的紫绀。可以听到各种心脏杂音,但杂音不具有特异性。

左向右分流型

  • 氧合血通过不正常的通道从左心系统(左房、左室或主动脉)流向右心系统(右房、右室)或通过开放处或两处间连接进入肺动脉。

出生后的短时间内,肺血管阻力高,流过这种管道的血流可能是最小的或双向的。 但是,生后24至48小时之内,肺血管阻力逐步下降,在该点的血液会越来越多地从左至右分流。向右分流的血液在不同程度上增加了肺血流量和肺动脉压力。分流越多,症状越重,小的左向右分流通常是并不会引起症状或体征。

高压性分流(室间隔或大血管水平)多在生后几天至数周被发现,而低压性分流(房间隔缺损)的发现则相当晚。如果不治疗,增加的肺血流和肺动脉压力可导致肺血管疾病并最终引起艾森曼格综合征。 大的左向右分流(例如,大型室间隔缺损[VSD],动脉导管未闭[PDA])使肺血流增加和左心室容量超负荷,可能导致心力衰竭体征,在婴儿期常引起发育不良。大的左向右分流导致肺顺应性降低和气道阻力升高。这些因素增加了婴幼儿因呼吸道合胞病毒或其他上或下呼吸道感染住院的可能性。

梗阻性病变

  • 血流受阻,血流通过梗阻部位时形成压力梯度。

梗阻近端压力负荷可导致心室肥厚和心力衰竭。最为明显的表现是心脏杂音,是由于血流通过梗阻(狭窄)部形成湍流所致。如先天性主动脉瓣狭窄占先天性心脏畸形的3%~6%,先天性肺动脉狭窄约占8%~12% (1, 2)。

心脏衰竭

有些先天性心脏畸形(如二叶式主动脉瓣、轻度主动脉瓣狭窄)没有血流动力学改变。其他畸形可引起压力和容量负荷增加,有时引起心力衰竭。当心输出量不能满足代谢需要时或心脏不能排出静脉回心血量时,导致肺循环淤血(左心力衰竭),相应组织水肿和腹腔内脏水肿(右心力衰竭)或全心力衰竭。心力衰竭的原因除了心脏畸形外还有很多原因 (见表儿童心力衰竭的常见原因)。

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导管依赖性先天性心脏病

动脉导管是连接肺动脉与主动脉的正常结构,动脉导管的开放在胎儿循环中是非常必要的。 出生时,PaO2的升高和前列腺素水平的下降引起动脉导管的关闭,多见于生后10~15小时。

一些先天性心脏病依赖于动脉导管保持开放以维持全身血流(例如,左心发育不全综合征,严重主动脉瓣狭窄主动脉缩窄),或肺血流量(发绀型病变,如肺动脉闭锁或严重的法洛氏四联症)。因此,在最终修复(通常为手术)之前,通过外源性前列腺素输注保持动脉导管开放对这些疾病至关重要。

病理生理学参考文献

  1. 1.Daubeney PEF, Rigby ML, Niwa K, Gatzoulis MA (eds): Pediatric Heart Disease: A Practical Guide.Wiley-Blackwell 2012 .

  2. 2.Hoffman JI, Kaplan S: The incidence of congenital heart disease. J Am Coll Cardiol 39(12):1890-1900, 2002.doi:10.1016/s0735-1097(02)01886-7

先天性心脏病的症状和体征

先天性心脏病的临床表现各异,但是通常包括

  • 有杂音

  • 发绀

  • 心力衰竭

  • 脉搏减弱或无法触及

其他体格检查异常可能包括循环性休克,灌注不良,异常第二心音(S2- 单音或泛分裂S2),收缩期喀喇音,奔马律,或异常慢、快或不规则的心律。

杂音

多数左向右分流和梗阻性心脏病产生收缩期杂音。收缩期心脏杂音和震颤,在距其最近的体表最明显,有助于定位诊断。增加的通过肺动脉瓣和主动脉瓣的血流产生收缩中期递增递减型(喷射性收缩期)杂音。房室瓣反流或室间隔缺损部位反流引起的全收缩期杂音,其响度的增强常掩盖第一心音(S1)。

动脉导管未闭通常由于导管内血液在收缩期和舒张期持续流动产生连续性杂音,并且不为S2而中断。这是2色调的杂音,心脏收缩期间(当较高压力迫使时)声音比舒张期更明显。

发绀

中央发绀的特点是嘴唇和舌头和/或甲床变为蓝色;当脱氧血红蛋白升高(至少5 g/dL [50 g/L]),提示低氧水平(通常氧饱和度<85%)时发生。外周性发绀和手足发绀(手和脚的发绀),不伴有口唇或甲床青紫,这是由于末梢血管收缩,而不是低氧血症引起的,是新生儿常见的,正常的现象。年长儿的长期发绀往往进展为甲床的杵状指。

心力衰竭

婴儿心力衰竭的症状或体征包括

  • 心动过速

  • 呼吸急促

  • 喂养时呼吸困难

  • 发汗,尤其是喂养时

  • 烦躁,易怒

  • 肝大

  • 发育不良

喂养会的摄入不足,呼吸困难和穷人的经济增长,这可能是恶化的代谢需求增加,心力衰竭和常见的呼吸道感染。在成人和年龄较大的儿童相比,大多数婴儿不会有颈静脉扩张性水肿,但是他们偶尔也有水肿眶周区。肝肿大是婴儿心力衰竭的一个特别突出的特征 因为这个年龄的肝包膜可扩张。年长儿童的心力衰竭与成人相似。

心脏缺陷的其他表现

在新生儿,循环性休克可能是第一个体现某些异常(例如,左侧心脏发育不全综合征,关键主动脉瓣狭窄,主动脉弓离断,主动脉缩窄)。 新生儿病情严重,粘膜苍白或发绀,四肢发冷,脉搏减弱,血压低,对刺激的反应减弱。

儿童胸部疼痛通常不是心源性的。婴儿胸部疼痛可能是原因不明的标记易怒被表现出来,尤其是在或喂食后,并且可以通过从肺动脉左冠状动脉异常起源引起的。在年龄较大的儿童和青少年中,由于心脏病因引起的胸痛通常与劳累相关,可能由冠状动脉异常,心包炎心肌炎肥厚性心肌病或严重主动脉瓣狭窄引起。

晕厥,通常没有警告症状,并且经常与劳累有关,可能会在某些异常情况下发生,包括 心肌病 (肥大或扩张)、冠状动脉起源异常或遗传性心律失常综合征(例如, 长QT综合征, 儿茶酚胺能多形性室性心动过速[CPVT], 布鲁格达综合征)。高中的运动员最受影响。

先天性心脏病的诊断

  • 通过脉搏氧饱和度仪进行筛查

  • 心脏体检

  • 胸片和心电图

  • 超声心动图

  • 有时心脏MRI或CT血管造影,心脏导管插入术与心血管造影

如果存在心脏杂音,紫绀,异常脉冲,或心力衰竭的表现提示先天性心脏病。在这些新生儿中,超声心动图可以明确诊断先天性心脏病。如果紫绀是仅有的异常,高铁血红蛋白血症也应排除。

尽管超声心动图通常是诊断性的,但在特定情况下,心脏MRI或CT血管造影可以阐明重要的解剖学细节。偶尔也需要心脏导管插入术与心血管造影,以明确诊断或评估异常的严重的,它通常只用于治疗目的。

新生儿先天性心脏病筛查

先天性心脏病的表现在新生儿可能隐匿或者缺失,可导致先天性心脏病不能或者延迟检查,特别是在出生后几小时或几天内需要手术或住院医疗10%到15%的新生儿患者中(称为危重先天性心脏病[ CCHD]),可能会导致新生儿死亡或发病率明显增加。因此,建议所有新生儿在出院前使用脉搏血氧仪进行危重先天性心脏病的普遍筛查 (1)。 当婴儿≥24小时被筛查完成,如果有以下一个以上的因素存在时被认为是阳性。

  • 任何氧饱和度测量值<90%。

  • 右手和脚氧饱和度测量值同时<95%,要求3个独立的测量,间隔1小时。

  • 右手(导管前)和脚(导管后)的氧饱和度测量值相差> 3%,要求3次独立配对的测量,间隔1小时。

所有具有阳性筛查结果的新生儿应对先天性心脏病和其他原因的低血氧症(例如,各种呼吸系统疾病,中枢神经系统抑郁,败血症)进行综合评估,通常包括胸部X线检查,心电图,超声心动图检查以及经常进行血液检测。 脉搏血氧饱和度检测的灵敏度略高于75%;最常见的先天性心脏病变是左心脏梗阻性病变(例如,主动脉缩窄)。

新生儿筛查参考

  1. 1.Martin GR, Ewer AK, Gaviglio A, et al: Updated Strategies for Pulse Oximetry Screening for Critical Congenital Heart Disease. Pediatrics 146(1):e20191650, 2020.doi:10.1542/peds.2019-1650

先天性心脏病的治疗

  • 心力衰竭的药物稳定治疗(例如,使用利尿剂,血管紧张素转化酶[ACE]抑制剂,beta受体阻滞剂,地高辛,限盐,在某些情况下吸氧或补充前列腺素E1)

  • 外科手术修复或介入干预治疗

心力衰竭的治疗因病因而异。确定性治疗通常需要纠正病因。

在急性心衰症状或发绀获得医学上的稳定后,大多数儿童需要手术或经导管修复;某些室间隔缺损可能是例外,随着时间的推移会变小或关闭,或遗留轻度瓣膜功能不全。 经导管的手术方法包括

新生儿心脏衰竭

急性,严重心力衰竭或发绀的第一个星期的生活是一种医疗急救。应建立安全的血管通路,最好是通过脐静脉导管。

当疑似或确诊重症先天性心脏病时,前列腺素E1静脉滴注应以0.05~0.1mg/kg/min开始。 保持动脉导管开放是很重要的,因为大多数心脏的病变,表现在这个年龄段是导管相关的全身血流量(例如,左心发育不全综合征,严重主动脉瓣狭窄主动脉缩窄),或肺血流量(发绀型病变,如严重肺动脉瓣狭窄、肺动脉闭锁或严重的法洛氏四联症)。

机械通气对于危重新生儿往往是必要的治疗措施。 吸氧应谨慎或甚至被禁止,因为补氧可以降低肺血管阻力,这对具有某些缺陷的婴儿(例如,发育不良的左心综合征)有害。

新生儿心力衰竭的其他治疗包括利尿剂,正性肌力药物以及减少后负荷的药物。按初始剂量1mg/kg给予速尿静推,并基于尿量进行滴定。正性肌力药多巴胺或多巴酚丁胺的输注可以支持血压,但具有增加心率和心脏后负荷的作用,因而增加心肌的 氧耗量。它们很少用于先天性心脏病的患儿。 米力农,常用于先天性心脏病术后患者,是一种正性肌力药物和血管扩张剂。多巴胺,多巴酚丁胺和米力农都有增加心律失常风险的潜能。硝普钠,是一种纯血管扩张剂,可用于术后高血压。硝普钠的起始剂量为0.3~0.5mcg/kg/min,并滴定到所需的效果(通常的维持剂量约3mcg/kg/min)。

较大婴儿和儿童的心力衰竭

治疗通常包含一种利尿剂(例如,呋塞米0.5~1mg/kg静脉注射,或1~3mg/kg口服,8~24小时/1次,根据需要滴定向上),和血管紧张素转换酶抑制剂(例如,卡托普利为0.1〜0.3mg/kg口服,3次/天)。 保钾利尿剂(例如,螺内酯1mg/kg口服,1次/天或2次/天,滴定至2mg/kg/剂量,如果需要的话)可能是有用的,尤其是当需要高剂量速尿。 beta-受体阻滞剂(例如,卡维地洛,美托洛尔)通常用于慢性充血性心力衰竭的儿童。用于成人治疗心力衰竭的较新药物,如沙库比曲/缬沙坦和钠-葡萄糖协同转运蛋白-2(SGLT-2)抑制剂,可能是有用的,但在儿科人群中的数据有限(1)。

地高辛的使用频率较过去有所降低,但对于有巨大左向右分流的心力衰竭患儿、某些先天性心脏病术后患者(剂量根据年龄而变化; 见表儿童口服地高辛剂量)仍有一定作用。值得注意的是,已证明地高辛可降低单心室患者Norwood术后和二期手术之前的死亡率(2)。 地高辛作为治疗新生儿室上性心动过速的yi'xian应用有所减少,因为它导致的死亡率比普萘洛尔高(3)。 但如果 沃尔夫-帕金森-怀特综合征 不存在,如果普萘洛尔无效或与普萘洛尔或其他抗心律失常药物联合使用,它可能用作主要药物。

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吸氧可以减轻低氧血症,缓解心力衰竭时的呼吸窘迫; 在可能的情况下,分数吸入氧气(FiO2)应保持< 40%,以尽量减少肺上皮损伤的风险。对于患有左向右分流病变或左心阻塞性疾病的患者,必须谨慎使用吸氧,因为它可能会加剧肺部过度循环。

尽管也取决于具体的病症和临床表现而需要进行饮食调整,但一般情况下,建议健康饮食,包括限盐。心力衰竭增加代谢需求和相关的呼吸困难,使得喂养更加困难。对于患有危重先天性心脏病的婴儿,尤其是患有左心梗阻性疾病的婴儿,应控制喂养,以减少发生坏死性肠炎的风险。对于患有因左向右分流引起的心力衰竭的婴儿,建议加强热量喂养,这样的喂养增加能量供应,从而减少容量超负荷的。有些孩子需要管饲,以维持体重增长。如果这些措施没有导致体重增加,手术修复的异常显示。

感染性心内膜炎的预防

目前美国心脏协会关于预防心内膜炎(4) 的指南指出先天性心脏病患儿需要进行抗生素预防,具体如下:

  • 未纠治的发绀型先天性心脏病(包括儿童在内的姑息性分流器和管道)

  • 完全纠治的先天性心脏病手术后的前6个月期间,如果采用了人工材料或

  • 已纠治的先天性心脏病,但是在邻近补片或修补装置附近仍有残余缺损。

  • 机械瓣膜或生物瓣膜

  • 既往心内膜炎病史

治疗参考文献

  1. 1.Loss KL, Shaddy RE, Kantor PF: Recent and Upcoming Drug Therapies for Pediatric Heart Failure. Front Pediatr 9:681224, 2021.2021 年 11 月 11 日发布。doi:10.3389/fped.2021.681224

  2. 2. Oster ME, Kelleman M, McCracken C, et al: Association of digoxin with interstage mortality: Results from the Pediatric Heart Network Single Ventricle Reconstruction Trial Public Use Dataset.J Am Heart Assoc 5(1): e002566., 2016.

  3. 3.Bolin EH, Lang SM, Tang X, et al: Propranolol versus digoxin in the neonate for supraventricular tachycardia (from the Pediatric Health Information System).Am J Cardiol 119(10): 1605–1610, 2017.

  4. 4.Baltimore RS, Gewitz M, Baddour LM, et al: Infective Endocarditis in Childhood: 2015 Update: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 132(15):1487–1515, 2015.doi:10.1161/CIR.0000000000000298

更多信息

以下英语资源可能会有用。 请注意,本手册对这些资源的内容不承担任何责任。

  1. American Heart Association: Common Heart Defects:为父母和看护人提供常见先天性心脏缺陷的概述

  2. American Heart Association: Infective Endocarditis:为患者和护理人员提供感染性心内膜炎的概述,包括总结预防性抗生素的使用

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