寻常型天疱疮是一种在外观正常的皮肤和黏膜上出现表皮内水疱和广泛糜烂为特点的少见的、具潜在致死性的自身免疫性疾病。诊断依靠皮肤活检及直接或间接免疫荧光检查和酶联免疫分析（ELISA）检测。 治疗使用糖皮质激素，有时也使用其他免疫抑制疗法。
大疱是直径≥10mm高出皮面的、充满液体的水疱。
寻常型天疱疮常见于中年患者，男女发病相近。儿童病例罕见。有一种亚型为副肿瘤型天疱疮见于伴有恶性或良性肿瘤的患者，最常见为非霍奇金淋巴瘤。
寻常型天疱疮的特点是IgG自身抗体直接作用于钙依赖钙粘素桥粒芯糖蛋白3，有时是桥粒芯糖蛋白1(1)。 副肿瘤性天疱疮具有针对这些桥粒蛋白抗原以及其他抗原的自身抗体（例如，内皮白蛋白、peiplakin、桥粒蛋白 1 和 2、BP-Ag 1）。这些跨膜糖蛋白影响表皮细胞间的细胞黏附与信号传导。棘层松解（由于细胞间粘附缺失）可由于自身抗体与桥粒芯糖蛋白结合后功能抑制直接产生，也可由于自身抗体诱发的细胞信号传导导致细胞与细胞间黏附下调。 疾病活动期血清与皮肤中均存在自身抗体。凡是有复层鳞状上皮的部位都会受累，包括黏膜（见图天疱疮和大疱性类天疱疮的皮肤分裂水平）。
天疱疮和大疱性类天疱疮的皮肤分裂水平
落叶型天疱疮水疱在表皮的浅层形成。寻常型天疱疮水疱可在任何表皮水平形成，但通常在表皮的下部形成。 表皮下形成大疱性类天疱疮水疱（基底膜区的透明层）。 在此图中，基底膜区被不成比例地扩大以显示其各层。 |
天疱疮（寻常型，叶型或两者兼有）可能与某些腹侧神经系统（CNS）疾病共存，尤其是痴呆，癫痫和帕金森病。Desmoglein 1存在于CNS神经元（和所有上皮细胞）中，并且上皮细胞和CNS亚型之间存在免疫学交叉反应。
参考文献
1.Russo I, De Siena FP, MD, Saponeri A, et al: Evaluation of anti-desmoglein-1 and anti-desmoglein-3 autoantibody titers in pemphigus patients at the time of the initial diagnosis and after clinical remission.Medicine (Baltimore) 96(46):e8801, 2017.doi: 10.1097/MD.0000000000008801
寻常型天疱疮的症状和体征
松弛性大疱，这是寻常型天疱疮的原发皮损，引起广泛而疼痛的皮肤及口腔粘膜糜烂。约半数病人只有口腔糜烂，其破裂后留有慢性疼痛性的皮损。通常情况下，口腔病变先于皮肤受累。 由于病灶也可能发生在食道上段黏膜，吞咽困难和进食困难常见。典型的皮肤大疱发生于正常外观皮肤，并留有糜烂并结痂的剥脱皮肤。通常没有瘙痒。糜烂面常继发感染。若身体大范围受累，体液和电解质丢失显著。
一种称为植物性天疱疮的罕见变体主要发生在间擦区域和口腔黏膜中，并带有植物菜花样斑块。
这张图片显示了全身性松弛、破裂的大疱，周围有寻常性天疱疮特有的红斑。
Photo courtesy of Daniel M.Peraza, MD.
寻常型天疱疮的主要病变是松弛的大疱。
图片由医学博士Thomas Habif提供。
在寻常型天疱疮中，皮肤和粘膜上的疼痛性糜烂很常见。
图片由医学博士Thomas Habif提供。
天疱疮病变通常首先出现在口腔中，在那里它们破裂并在不同时期保持慢性、疼痛的糜烂。 口腔病变通常先于皮肤病变。
图片由医学博士Thomas Habif提供。
这张照片显示了由植物性天疱疮引起的腋窝侵蚀和真菌生长斑块。
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
这张图片显示了全身性松弛、破裂的大疱，周围有寻常性天疱疮特有的红斑。
Photo courtesy of Daniel M.Peraza, MD.
寻常型天疱疮的主要病变是松弛的大疱。
图片由医学博士Thomas Habif提供。
在寻常型天疱疮中，皮肤和粘膜上的疼痛性糜烂很常见。
图片由医学博士Thomas Habif提供。
天疱疮病变通常首先出现在口腔中，在那里它们破裂并在不同时期保持慢性、疼痛的糜烂。 口腔病变通常先于皮肤病变。
图片由医学博士Thomas Habif提供。
这张照片显示了由植物性天疱疮引起的腋窝侵蚀和真菌生长斑块。
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
寻常型天疱疮的诊断
活检及免疫荧光检测
临床上碰到任何表现有慢性黏膜溃疡的患者，尤其是他们伴有大疱性皮损，都应考虑寻常型天疱疮的可能。 此病需与其他具有慢性口腔溃疡及大疱表现的皮肤病相鉴别（例如增殖型天疱疮、大疱性类天疱疮、黏膜类天疱疮、药疹、中毒性表皮坏死松解症、多形红斑、疱疹样皮炎及大疱性 接触性皮炎等）。
有两种临床发现，都反映了表皮粘聚缺失，寻常型天疱疮的特异性表现如下：
尼氏征 (1)：表皮上层用轻微的压力即可推动或邻近于大疱的皮肤可摩破。
Asboe-Hansen征：对完整的大疱施以轻微的压力导致疱液从压力的部位蔓延至邻近皮下。
寻常型天疱疮确诊依靠皮损与皮损周围正常皮肤的活检免疫荧光检查表明对角质形成细胞表面的IgG自身抗体。血清自身抗体抗桥粒芯蛋白1和桥粒芯蛋白3的跨膜糖蛋白可以通过直接免疫荧光，间接免疫荧光和酶联免疫吸附试验（ELISA）来鉴定。ELISA 的灵敏度比间接免疫荧光法高 (> 95%)（2）。
诊断参考
1.Uzun S, Durdu M: The specificity and sensitivity of Nikolskiy sign in the diagnosis of pemphigus.J Am Acad Dermatol.54(3):411-415, 2006.doi: 10.1016/j.jaad.2005.10.019
2.Joly P, Horvath B, Patsatsi Α, et al: Updated S2K guidelines on the management of pemphigus vulgaris and foliaceus initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV).J Eur Acad Dermatol Venereol 34(9):1900-1913,2020.doi: 10.1111/jdv.16752
寻常型天疱疮的治疗
糖皮质激素，口服或静滴
有时需用免疫抑制剂
有时需血浆置换及静注免疫球蛋白
建议将此类患者转诊给治疗此病的皮肤病专家医师。除病情非常轻者，最初需住院接受初始治疗。 开放性皮损清创换药与处理 部分厚度烧伤 患者类似（例如反向隔离、水胶体或银磺胺嘧啶换药等）。
寻常型天疱疮治疗的目的是减少致病性自身抗体的产生。主要治疗是系统用糖皮质激素(1)。
为了 轻度寻常型天疱疮， 一线治疗通常是利妥昔单抗（2)或泼尼松（例如，0.5至1mg / kg，每天一次，取决于疾病的程度），可联合或不联合硫唑嘌呤或霉酚酸酯。较高剂量的泼尼松可能会略微加快初始反应，但似乎不会改善结果。
为了 中度或重度寻常型天疱疮治疗通常采用利妥昔单抗和较高剂量的泼尼松（例如，每天一次 1.0 至 1.5 mg/kg），联合或不联合硫唑嘌呤或霉酚酸酯。每日一次 1 克甲基强的松龙静脉冲击疗法也已被使用。
免疫抑制剂利妥昔单抗（3)、硫唑嘌呤和霉酚酸酯有助于减少对皮质类固醇的需求，从而最大限度地减少长期使用皮质类固醇的不良影响。 血浆置换与高剂量静注免疫球蛋白治疗能有效降低自身抗体的滴度。
治疗参考文献
1.Joly P, Horvath B, Patsatsi Α, et al: Updated S2K guidelines on the management of pemphigus vulgaris and foliaceus initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV).J Eur Acad Dermatol Venereol 34(9):1900-1913, 2020.doi: 10.1111/jdv.16752
2.Craythorne EE, Mufti G, DuVivier AW: Rituximab used as a first-line single agent in the treatment of pemphigus vulgaris.J Am Acad Dermatol 65(5):1064–1065, 2011.doi: 10.1016/j.jaad.2010.06.033
3.Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al: First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): A prospective, multicentre, parallel-group, open-label randomised trial.Lancet 389(10083):2031–2040, 2017. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30070-3
寻常型天疱疮的预后
如果没有治疗，寻常型天疱疮通常是致命的，通常会在起病后5年内死亡。系统应用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗能改善预后，但仍会因为治疗所产生的并发症而死亡。
关键点
约半数寻常型天疱疮患者只有口腔病变。
用尼氏征和Asboe-Hansen征有助于临床上鉴别寻常型天疱疮与其他大疱病。
诊断通过皮肤样本的免疫荧光检测。
治疗上为系统使用糖皮质激素，用或不用免疫抑制（包括药物，静注免疫球蛋白或血浆置换）。
