溃疡性结肠炎指发生于结肠黏膜慢性炎症性、溃疡性疾病，典型症状为血性腹泻。可出现肠道外症状，尤其关节炎。病者较健康者患结肠癌远期风险更高。诊断依靠结肠镜。治疗方法包括：5-ASA、糖皮质激素、免疫调节剂、生物制剂、抗生素，有时需要手术。
（参见炎症性肠病概述）。
溃疡性结肠炎的病理生理学
溃疡性结肠炎通常始于直肠。可局限于直肠（溃疡性直肠炎）或向近端扩展，有时累及全结肠。累及全结肠情况较罕见。
溃疡性结肠炎炎症累及黏膜至黏膜下层，正常和受累组织之间的界限清楚。仅在重症病例中肌层才会受累。疾病早期，黏膜呈现红斑、细颗粒状，质脆，正常血管纹消失，常有散在的出血区域。重症病例以大量脓性渗出，巨大黏膜溃疡为特征。相对正常或增生的炎性黏膜（假息肉）突起于溃疡黏膜上。无瘘管及脓肿形成。
此处显示的溃疡性结肠炎的结肠镜检查结果包括水肿、血管丢失、粘膜易碎和溃疡。
假性息肉是增生、发炎的黏膜区域，突出于黏膜表面。
中毒性结肠炎
中毒性或暴发性结肠炎指溃疡透壁扩展导致局部肠梗阻及腹膜炎。数小时或数日内，结肠失去肌肉张力，肠腔开始扩张。
不主张使用'中毒性巨结肠'和'中毒性扩张'的说法，因为中毒性炎症状态及其并发症的发生不一定伴有明确的巨结肠（定义为急性发作时横结肠直径>6cm）。
中毒性结肠炎属急症，通常于极重度结肠炎病程中自发产生，但有时阿片类或抗胆碱能药物可为诱因。若结肠穿孔，死亡率将显著升高。
溃疡性结肠炎的症状和体征
患者通常有
血性腹泻发作持续时间及程度不一，间歇期无症状。
通常起病隐匿，后逐渐出现便意增加，轻度下腹部痉挛性疼痛及黏液血便。 某些患者继发于感染（如，阿米巴肠炎、细菌性痢疾）。
溃疡局限于直肠、乙状结肠，大便可正常或为干结便，但排便时或排便间期，可排黏液伴红、白细胞。全身症状轻微或缺如。
若溃疡向近端扩展，可有稀便，患者一日内排便可达>10次，常伴严重痉挛性疼痛、里急后重，夜间无缓解。可见水样便，或含黏液，并常几乎完全由血液和脓液组成。
中毒性或暴发性结肠炎特征表现为骤起剧烈腹泻、高热40°C（104°F）、腹痛、腹膜炎体征（如，压痛、反跳痛）和明显毒血症。
全身症状和体征更多见于重度溃疡性结肠炎，包括：全身不适、发热、贫血、食欲缺乏、体重下降。当出现全身症状时，炎症性肠病（IBD）的肠外表现，尤其是关节和皮肤并发症，最为常见。
溃疡性结肠炎的诊断
粪培养及镜检（除外感染性疾病）
乙状结肠镜检查及活检
初期表现
若体征及症状典型，尤其伴肠外症状或既往类似发作史，高度提示溃疡性结肠炎。溃疡性结肠炎应与克罗恩病（参见表）相鉴别，但更重要的是，应与急性结肠炎的其他原因（例如感染；在老年患者中为缺血）相鉴别。
所有患者必须行粪便培养以查找 肠道病原菌，通过新鲜粪便样本检查排除Entamoeba histolytica（溶组织内阿米巴）感染。若根据流行病学或旅行史怀疑阿米巴感染，需行血清抗体滴度测定及黏膜活检。若有既往抗生素使用史或者新近住院史，应行大便Clostridioides difficile（艰难梭菌）（旧称Clostridium difficile（难辨梭状芽孢杆菌））毒素检测。高危患者应查HIV、淋病、疱疹病毒、衣原体和阿米巴感染。免疫抑制患者，需考虑机会性感染（如，巨细胞病毒、Mycobacterium avium-intracellulare（鸟-胞内分枝杆））或Kaposi肉瘤。服用口服避孕药女性，可为避孕药诱发结肠炎；激素治疗停止后，症状常自行缓解。粪乳铁蛋白和粪钙卫蛋白检测可以有助于区分IBD和功能性腹泻。
需行乙状结肠镜，可直视诊确诊结肠炎，获取大便或黏液行培养及镜检，并对病变区域进行活检。尽管内镜观察和活检结果不一定能做出诊断，因不同类型结肠炎间表现可有重叠，但急性、自限性、感染性结肠炎通常可从组织学上与慢性、特发性溃疡性结肠炎或克罗恩结肠炎相鉴别。严重肛周疾病、不累及直肠、无肠道出血以及结肠非对称性或节段性受累多提示克罗恩病，而非溃疡性结肠炎。初期并非必行结肠镜检查，若炎症向近端结肠蔓延，超出乙状结肠镜所及范围，可选择结肠镜检查。
完善实验室检查以排除贫血、低蛋白血症及电解质紊乱等。 完善肝功能检查，碱性磷酸酶、gamma-谷氨酰转肽酶升高，提示原发性硬化性胆管炎可能。 核周型抗中性粒细胞胞质抗体（PANCA）是UC相对特异（60～70%）的抗体。抗Saccharomyces cerevisiae（酿酒酵母）抗体是克罗恩病相对特异的抗体。上述检查并不能可靠鉴别溃疡性结肠炎与克罗恩病，故不推荐作为常规检查。 其他可能异常实验室检查结果包括：白细胞增高、血小板增多和急性反应指标升高（如，ESR、CRP）。
X线检查无法明确诊断，偶可提示异常。腹部X线平片可能显示病变肠道黏膜水肿、结肠袋消失以及无成形粪便；但其诊断价值较低，不推荐常规使用。钡剂灌肠亦见相似结果，但更为清晰，有时可见溃疡，不得用于急性期。病程数年后，常可见结肠缩短、僵硬伴有黏膜萎缩或假性息肉形成。若X线发现有“拇指印征”和节段性分布，更提示缺血性结肠炎或克罗恩病，而非溃疡性结肠炎。
复发症状
已知患有疾病且典型症状复发的患者应接受检查，但并非总是需要进行广泛的检测。根据病程及症状严重程度，行乙状结肠镜或结肠镜检查，以及血常规。若患者复发症状不典型、长期缓解后病情加重、传染病暴发期间、抗生素使用后、或临床医生持有怀疑时，需行粪便培养、虫卵、寄生虫及C. difficile（艰难梭菌）毒素检查。
急性重度发作
重症疾病发作时，应及时收治入院。应拍摄腹部平片和立位片；它们可能显示巨结肠，或肠腔内气体积聚在一段长而连续、麻痹的结肠节段中——这是肌肉张力丧失所致。由于有穿孔的风险，应避免钡灌肠，但通常建议仔细进行乙状结肠镜检查，以评估严重程度并排除感染。应获取全血细胞计数、血小板计数、血沉、C反应蛋白、电解质和白蛋白；在严重出血的情况下，还需检查凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、血型并进行交叉配血。
严密观察患者病情，注意进展性腹膜炎或穿孔可能。肝脏叩诊至关重要，因为肝浊音界消失可能是游离性穿孔的首发临床征象，尤其对于大剂量皮质类固醇抑制腹膜刺激征的患者而言。每1～2日需行腹部平片检查，以了解结肠扩张情况、游离气体或肠壁积气；CT对肠外气体或结肠周围脓肿更为敏感。
经验与提示
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溃疡性结肠炎的治疗
饮食管理和洛哌丁胺（除急性重症发作）可用于缓解症状
5-氨基水杨酸（5-ASA）
根据症状或严重程度选择糖皮质激素或其他药物
抗代谢物、生物制剂、Janus激酶抑制剂或1-磷酸鞘氨醇 （S1P）受体调节剂
有时需手术治疗
具体药物及剂量在炎症性肠病药物中有详述。（参见美国胃肠病学会2019年成人溃疡性结肠炎管理指南。）
一般处理
避免生食水果和蔬菜，可减少对炎性结肠黏膜的损伤，并可能减轻症状。避免摄入牛奶饮食可对疾病治疗有帮助，若症状无明显改善，则可开放相关饮食。洛哌丁胺2 mg口服，每日2至4次，适用于相对轻微的腹泻；对于更严重的腹泻，可能需要更高的口服剂量（早晨4 mg，每次排便后2 mg）。止泻药可致中毒性肠扩张，故慎用于重症患者。建议所有炎症性肠疾病患者适量补充钙及维生素D。
应强调日常健康维护 措施（如免疫接种，癌症筛查）。
轻度左侧疾病
轻度至中度溃疡性直肠炎或直肠乙状结肠炎患者，若病变未向近端延伸超出乙状结肠，可根据严重程度，每日一次或两次通过灌肠方式给予5-ASA（美沙拉嗪）治疗。栓剂对于远端病变有效，受患者青睐。皮质类固醇和布地奈德灌肠剂效果稍差，但若5-ASA无效或无法耐受，则应使用。一旦达到缓解，剂量应逐渐减小至维持量。口服5-ASA药物理论上在降低疾病向近端扩散的可能性方面有一定额外益处。
中度或广泛性UC
重症病例
每天有>10次血便、心动过速、高热或严重腹痛的患者需要住院接受生物制剂和/或大剂量静脉注射皮质类固醇治疗。根据脱水及贫血程度，予静脉补液和输血。必须密切观察患者，以防中毒性结肠炎发生。肠外高营养有时用于营养支持，但作为主要治疗并无价值；能够耐受食物的患者应当进食。
3至7天内对生物制剂和/或皮质类固醇没有反应的患者应考虑静脉注射环孢素或进行手术治疗。对皮质类固醇方案有反应的患者可在大约一周内改为口服泼尼松40mg，每日一次，之后可根据临床反应在家中逐渐减量。静脉应用环孢素且治疗有效者，可改为环孢素口服，并同时服用硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤。口服环孢素可续用3～4个月，在此期间激素逐渐减量，同时密切跟踪环孢素血药浓度。一些临床医生建议，在激素、环孢素和抗代谢药物重叠治疗期间，需进行 卡氏肺孢子菌肺炎的预防性。他克莫司是一种也用于移植患者的免疫抑制剂，其效果似乎与环孢素相当，可考虑用于无需住院的重度或难治性溃疡性结肠炎患者。血谷浓度应保持在 10 至 15 ng/mL (12 至 25 nmol/L) 之间。
爆发性结肠炎
如果怀疑暴发性或中毒性结肠炎，病人应
停用所有止泻药
禁食，并插入长肠管连接间歇吸引器
接受积极的静脉输液和电解质治疗（使用0.9%氯化钠溶液），并根据需要补充氯化钾和进行输血。
接受大剂量静脉注射皮质类固醇或环孢素。
予抗生素（如，甲硝唑500 mg IV q8h，环丙沙星500 mg IV q12h）
可考虑使用英夫利昔单抗。
患者每2～3小时翻身一次，由仰卧位转为俯卧位，有助于结肠气体重新分布，并预防结肠进行性扩张。直肠内置管亦有效，但需谨慎操作，以免肠穿孔。即使已行扩张结肠减压，患者尚未脱离危险，除非已控制潜在炎症反应；否则，仍有必要行结肠切除术。
若积极的药物治疗在24至48小时内未产生明确改善，则需立即手术，否则患者可能死于细菌移位引起的脓毒症甚至穿孔。
维持治疗
有效控制病情发作后，应根据临床反应逐渐减少皮质类固醇用量直至停药，因为该类激素对维持缓解无效。患者仍需以5-ASA治疗，根据疾病的部位，予以口服或灌肠——应长期服用，因停止维持治疗常致疾病复发。灌肠治疗间隔期可逐渐延长到每2～3天进行1次。充分证据表明，口服和直肠给药联合相比二者单独治疗效果更为显著。
无法停用皮质类固醇的患者应给予硫嘌呤类药物（硫唑嘌呤或 6-巯基嘌呤）、甲氨蝶呤、生物制剂、Janus激酶抑制剂、1-磷酸鞘氨醇受体调节剂奥扎莫德或这些药物的组合。
开始使用英夫利昔单抗进行诱导治疗的患者也应该继续使用这种药物维持治疗。
手术
近1/3广泛溃疡性结肠炎患者最终需手术治疗。全直肠结肠切除术是根治性的：预期寿命恢复正常，结肠癌风险显著降低。然而，一些研究报告高达 25% 的患者随后在小肠黏膜中出现与克罗恩病一致的炎症 (1, 2);这可能在手术多年后发生。全结肠切除术后行回肠储袋-肛门吻合术（IPAA），直肠袖状肛管移行区甚至回肠储袋内仍存在发生异型增生或癌变的较小风险。结直肠切除术伴回肠造口术或IPAA术后，生活质量将提高；但患者可能面临新的生活挑战。
急诊结肠切除术适用于大出血、暴发性中毒性结肠炎或穿孔患者。通常首选的手术方式是结肠次全切除术伴回肠造口及直肠乙状结肠闭合术（Hartmann手术）或黏液瘘术，因为大多数危重患者无法耐受更广泛的手术。直肠乙状结肠残端可择期切除，也可用于构建储袋式回肠肛门吻合术。完整直肠残端不应无限期保留，因有疾病复发以及恶变风险。
择期手术适用于肿瘤、症状性肠狭窄、儿童生长发育迟缓，或最常见的是导致生活不能自理或皮质类固醇依赖的顽固性慢性疾病。 重度结肠炎相关肠外表现（如，坏疽性脓皮病），目前可积极予药物治疗进行控制，因此很少视为手术指征。
括约肌功能正常患者，应选择保留性直肠结肠切除术并行回肠肛门吻合。此术式由远端回肠建立盆腔贮袋，并与肛门相连。括约肌功能保存，可控制排便，一般每日排便4～9次（包括夜间1～2次排便）。
储袋炎是一种炎症反应，约50%的直肠结肠全切除术的患者在回肠储袋肛管吻合术（IPAA+）后发生。原发性硬化性胆管炎、术前有肠外表现、术前高滴度核周抗中性粒细胞抗体和其他炎症性肠病生物标志物的患者，发生结肠袋炎风险更高。 结肠袋炎与细菌过度生长有关，可予抗生素（如，喹诺酮类）治疗。益生菌可有保护作用。大多数储袋炎病例易于控制，但仍有5%至10%的患者对所有药物治疗均无效，需转为传统（布鲁克式）回肠造口术。对于少数年龄较大、家庭和生活方式已稳定、肛门括约肌张力差或无法耐受频繁排便、或仅仅是不愿或无法面对频繁或慢性储袋炎后果的患者而言，布鲁克式回肠造口术仍是首选术式。
回肠炎在IPAA或末端回肠造口术后，其处理方式与其他形式的IBD相同。很少需要外科手术。
要充分认识任何术式结肠切除都将给患者带来生理及精神负担，因此术前及术后，均应确保患者获得所有必要的指导、医疗和心理支持。
治疗参考文献
1.Hercun J, Côté-Daigneault J, Lahaie RG, et al: Crohn's disease after proctocolectomy and IPAA for ulcerative colitis.Dis Colon Rectum 64(2):217–224, 2021. doi: 10.1097/DCR.0000000000001721
2.Shamah S, Schneider J, Korelitz BI: High incidence of recurrent Crohn's disease following colectomy for ulcerative colitis revealed with long follow-up.Dig Dis Sci 63(2):446–451, 2018. doi: 10.1007/s10620-017-4873-7
溃疡性结肠炎的预后
通常，溃疡性结肠炎为慢性病程，反复恶化及缓解。在一些患者中，最初的发作变为暴发性，伴有大出血、穿孔或败血症和毒血症。少数患者在一次发作后会完全康复。
局限性溃疡性直肠炎患者预后最佳。严重的全身表现、毒性并发症和恶变不太可能发生，且疾病晚期扩展仅见于一小部分患者群体。极少需手术治疗，预期寿命正常。但症状可能异常顽固和难治。此外，由于广泛性溃疡性结肠炎可能始于直肠并向近端蔓延，因此仅在观察时间≥6个月后，方可认为直肠炎是局限性的。若局限性疾病在病程后期出现扩展，往往表明病情较重，更难以治疗。
结肠癌
结肠癌发生危险与病程和受累肠段的数量成正比，不一定与疾病临床严重程度相关。一些研究表明，镜下持续炎症反应是结肠癌危险因素，应用5-ASA 抑制炎症反应具保护作用。
多项研究已指出炎症性肠病带来的结肠癌高风险。最近的数据表明，结肠癌的患病率正在下降，并且被三级医疗中心的研究高估了（1）。
自确诊结肠炎之日起，炎症性肠病和原发性硬化性胆管炎患者，即有较高发生结肠癌风险。
病程>8～10年患者（除了孤立性直肠炎者），最好在缓解期定期复查结肠镜。若合并原发性硬化性胆管炎，诊断时即开始常规结肠镜监测。指南 (2) 建议，当使用高清白光结肠镜检查时，应进行 随机 活检（于全结肠每隔10厘米进行活检）；而当使用色素内镜检查以发现异型增生时，则仅对可见病变进行 靶向 活检。结肠炎受累区域，任何级别异型增生，均可进展至更高级别肿瘤，甚至癌症。内镜下彻底切除息肉或非息肉样不典型增生性病变，建议结肠镜随访，而非结肠切除术。若存在内镜下不 可见异型增生，应将患者转诊至具IBD监测经验的消化专科医生，可通过色素内镜和/或高清结肠镜进行IBD监测，以决定是否应予结肠切除或继续结肠镜随访。
结肠镜随访最佳频率目前尚不明确，但一些专家推荐在病发后的第2个10年内每2年检查一次，之后每年检查一次。
结肠炎相关癌症患者长期生存率为50%，与普通人群的结直肠癌的生存率相近。
预后参考
1.Stidham RW, Higgins PDR: Colorectal cancer in inflammatory bowel disease.Clin Colon Rectal Surg 31(3):168-178, 2018.doi: 10.1055/s-0037-1602237
2.Laine L, Kaltenbach T, Barkun A, et al: SCENIC international consensus statement on surveillance and management of dysplasia in inflammatory bowel disease.Gastroenterology 148(3):639-651.e28, 2015.doi: 10.1053/j.gastro.2015.01.031
关键点
溃疡性结肠炎病变始于直肠，可连续性向近段蔓延，病变连续，无正常黏膜。
症状为腹部绞痛、血性腹泻间歇性发作。
并发症包括：暴发性结肠炎，可致穿孔；长期可致结肠癌风险增高。
轻度病变可经直肠给予5-ASA治疗，病变位于近端时则口服给药。
广泛性病变可采用大剂量皮质类固醇、免疫调节剂（如硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤）、生物制剂（如阿达木单抗、英夫利昔单抗、维多利珠单抗）、托法替尼、乌帕替尼或奥扎莫德进行治疗。
暴发性疾病，可静脉予大剂量激素或环孢素和抗生素（如，甲硝唑、环丙沙星）或英夫利昔单抗；也可行结肠切除术。
约1/3广泛性溃疡性结肠炎患者最终需要手术治疗。
更多信息
以下英语资源可能会有用。 请注意，本手册对这些资源的内容不承担任何责任。
American College of Gastroenterology: Guidelines for the management of ulcerative colitis in adults (2019)
