肾细胞癌

各项检查的结果有助于初步对肿瘤进行分期。TNM分期（肿瘤，淋巴结转移）系统已更精确的细化（见表肾细胞癌的AJCC/TNM分期和肾细胞癌的TNM定义)。诊断时，70%的RCC为局限性，约20%为局部侵犯，11%的患者已转移至远处器官（2）。

1. 1.Roussel E, Capitanio U, Kutikov A, et al.Novel imaging methods for renal mass characterization: A collaborative review.Eur Urol.81(5):476-488, 2022.doi: 10.1016/j.eururo.2022.01.040

2. 2.Patel HD, Gupta M, Joice GA, et al.Clinical Stage Migration and Survival for Renal Cell Carcinoma in the United States. Eur Urol Oncol.2019;2(4):343-348.doi:10.1016/j.euo.2018.08.023

根治性肾切除术（切除肾脏、肾周脂肪、Gerota筋膜+/-同侧肾上腺）是局部肾癌的标准治疗方法，有利于治愈。开放式或微创手术的结果具有可比性；微创手术通常更容易恢复。保留肾单位的手术（部分肾切除术）是可行的，适合许多患者。 部分肾切除术越来越受欢迎，因为与根治性肾切除术相比，它导致慢性肾病的发生率更低。它是临床分期 T1a 肿瘤（cT1a、 < 4 cm），应考虑用于 T1b 或 T2 肿瘤患者以及有绝对保留肾单位指征的患者（例如双侧肾肿块、CKD、孤立肾）。对侧肾脏正常、肾功能正常和更晚期原发肿瘤（cT1b 至 cT4）的患者应考虑根治性肾切除术。

对于小于3cm的肿瘤，应考虑通过冷冻（冷冻手术）或热能（射频消融，通常经皮）对肾肿瘤进行非手术性破坏。对于小的肾脏肿块，主动监测（延迟干预）应被视为一线治疗选择，尤其是在主动治疗存在风险和/或患者有严重合并症的情况下。治疗决策是复杂且多因素的，通常涉及共同决策（1)。

累及肾静脉和腔静脉的肿瘤，若无淋巴结和远处转移，仍可手术治愈。

如果双肾均受累，若技术上可行，推荐进行单肾或双肾部分切除术，而非双肾根治术。

手术后辅助使用全身疗法在多项临床试验中未能延长生存期，但在S-TRAC中接受舒尼替尼辅助治疗的患者无病生存期的改善使该疗法被批准用于高危患者切除术后（2）。它的使用受到了限制。KEYNOTE-564研究（3）显示，对于手术治疗后有复发高风险的透明细胞肾细胞癌患者（具有肉瘤样特征的局部透明细胞肾细胞癌；国际泌尿病理学会（ISUP）4级组织病理学；或完全切除的局部晚期或转移性肾细胞癌），使用帕博利珠单抗作为辅助治疗可显著提高无病生存期和总生存期。

姑息治疗可以包括肾切除术、肿瘤栓塞术、外照射放射治疗和全身治疗。如果转移灶数量有限，则行转移灶切除术可延长某些患者的生命，特别是起始治疗（肾脏切除术）和发生转移间隔时间较长的患者。尽管转移性肾癌的传统特征是具有抗辐射性，但当肾癌少转移时，尤其是对骨转移时，放射治疗可以起到缓和作用。

系统治疗是转移性肾细胞癌患者治疗的主要手段。药物治疗可减小肿瘤大小并延长寿命。10%～20%的患者对alpha-2b干扰素或IL-2起反应，但仅在<5%的患者反应长时间存在 (4)。许多靶向治疗药物治疗晚期肿瘤显示出了疗效：舒尼替尼、索拉非尼、贝伐单抗、帕唑帕尼、卡博替尼、阿西替尼和乐伐替尼（酪氨酸激酶抑制剂），以及替西罗莫司和依维莫司（抑制哺乳动物雷帕霉素靶蛋白[mTOR]）（4）。

然而，针对转移性肾细胞癌的最新系统疗法是免疫检查点抑制剂（ICI） (4)。这些针对PD-1或PD-L1的单克隆抗体通过阻断肿瘤细胞和浸润性T细胞之间的PD-1/PD-L1相互作用而起作用，从而阻断PD-1途径介导的免疫应答抑制，包括抗肿瘤免疫应答。转移性肾细胞癌的一线全身治疗方案为联合疗法（免疫检查点抑制剂+/-靶向治疗、化疗或第二种免疫检查点抑制剂）；联合方案包括帕博利珠单抗+阿昔替尼、纳武利尤单抗+卡博替尼、帕博利珠单抗+乐伐替尼和伊匹木单抗+卡博替尼。联合用药的选择基于对复发性转移性疾病风险（低危、中危或高危）的评估，这些风险由国际转移性肾细胞癌数据库联盟风险标准定义。在某些患者中，可以考虑完全手术切除（包括转移灶）或手术和放疗相结合来治疗所有疾病部位，以代替全身治疗。需开展临床试验。

其他疗法尚处于试验阶段。 包括 干细胞移植、其他白细胞介素、抗血管生成疗法（如沙利度胺）和疫苗疗法。传统的化疗药物不论单用或联合应用黄体酮均无效。

全身性治疗前的细胞减灭性肾切除术存在争议，因为CARMENA（评估肾切除术重要性的随机III期临床试验）比较了细胞减灭性肾切除术后序贯舒尼替尼治疗与单独舒尼替尼治疗的效果，结果显示单独使用舒尼替尼治疗生存期并未更差（5）；然而，该试验因患者选择而受到批评（主要纳入高危患者，极少纳入中危患者）。

目前的建议是在全身治疗前考虑减瘤性肾切除术，对于符合以下任何一项标准的患者（4）：

• 肾脏疾病负担较高

• 原发性肿瘤有症状的出血或疼痛

• 存在与原发肿瘤相关的副肿瘤综合征

• 体力状态良好，对侧肾功能正常

RCC的基因亚型的知识的增加导致不断发展的更特异性的治疗。

1. 1.Chandrasekar T, Boorjian SA, Capitanio U, et al: Collaborative review: Factors influencing treatment decisions for patients with a localized solid renal mass.Eur Urol.80(5):575-588, 2021.doi: 10.1016/j.eururo.2021.01.021

2. 2.Ravaud A, Motzer RJ, Pandha HS et al: Adjuvant sunitinib in high-risk renal-cell carcinoma after nephrectomy.N Engl J Med. 8;375(23):2246-2254, 2016.doi: 10.1056/NEJMoa1611406

3. 3.Choueiri TK, Tomczak P, Park SH, et al for the KEYNOTE-564 Investigators: Adjuvant pembrolizumab after nephrectomy in renal-cell carcinoma.N Engl J Med .385(8):683-694, 2021.doi: 10.1056/NEJMoa2106391

4. 4.Rathmell WK, Rumble RB, Van Veldhuizen PJ, et al.Management of Metastatic Clear Cell Renal Cell Carcinoma: ASCO Guideline. J Clin Oncol.2022;40(25):2957-2995.doi:10.1200/JCO.22.00868

5. 5.Mejean A, Ravaud A, Thezenas S, et al: Sunitinib alone or after nephrectomy in metastatic renal-cell carcinoma.N Eng J Med.379:417-427, 2018.doi: 10.1056/NEJMoa1803675

1. 1.Siegel RL, Giaquinto AN, Jemal A.Cancer statistics, 2024 [published correction appears in CA Cancer J Clin. 2024 Mar-Apr;74(2):203. doi: 10.3322/caac.21830]. CA Cancer J Clin.2024;74(1):12-49.doi:10.3322/caac.21820