疟疾是由 Plasmodium（疟原虫）感染所引起的疾病。症状和体征包括发烧（可能是周期性的）、寒战、战栗、出汗、腹泻、腹痛、呼吸窘迫、意识模糊、癫痫发作、溶血性贫血、脾肿大和肾脏异常。诊断需通过外周血涂片检查和快速诊断试验完成。治疗和预防取决于 Plasmodium（疟原虫） 种类、药物敏感性以及患者的临床状况。 急性疾病的治疗方案包括以青蒿素为基础的联合疗法、最快速起效的方案、阿托伐醌和氯胍的固定组合，以及较少见的氯喹、奎宁或甲氟喹。 感染P. vivax（ 间日疟原虫）和P. ovale（卵形疟原虫）的患者还要接受伯氨喹或单剂量的他非诺喹治疗以防止复发。预防通常采用阿托伐醌加氯胍的固定组合，或采用强力霉素；氯喹用于没有氯喹耐药性的地区。对于可能接触过P. vivax（ 间日疟原虫）或P. ovale（卵形疟原虫）的患者，给予伯氨喹或他非诺喹的根治治疗。建议居住在疫区的儿童接种疫苗。
疟疾通过雌性按蚊属蚊子的叮咬传播给人类。极少数情况下，感染也可能通过输血、器官移植、共用受污染的针头或先天性传播。
世界上约一半的人口仍有疟疾风险。疟疾流行于非洲、印度及南亚其他地区、东南亚、韩国和朝鲜、墨西哥、中美洲、海地、多米尼加共和国、南美（包括阿根廷北部）、中东地区（包括土耳其、叙利亚、伊朗及伊拉克）以及中亚。疾病预防和控制中心（CDC）提供关于疟疾传播具体国家的信息（1）、疟疾类型、耐药模式和推荐的预防措施（见疾病控制与预防中心：疟疾 [CDC: Malaria]）。
2023年，估计有2.63亿疟疾病例，其中95%在非洲（2）。据估计，2023年有59.7万人死于疟疾，大多数是小于5岁的儿童。2000 年至 2020 年间，由于 消除疟疾的RBM（Roll Back Malaria，遏制疟疾）伙伴关系 的努力，疟疾相关死亡率下降了约 30%；该组织拥有超过 500 个合作伙伴（包括流行国家及多个机构和组织）。尽管数十年来死亡人数一直在下降，但自2020年以来，由于COVID-19大流行的间接影响造成的干扰，包括疟疾控制干预措施的中断、获得医疗保健的机会减少、供应链中断和医疗保健系统超负荷，死亡人数一直在增加。
疟疾曾在美国流行。目前，美国每年发生约2000例病例，几乎所有病例都是在国外获得的（3）。2023年，在佛罗里达州和德克萨斯州发现了5例本地传播的蚊媒P. vivax（间日疟原虫）疟疾病例。此前，自2003年以来，美国境内未发生过蚊媒疟疾（4）。
参考文献
1.Centers for Disease Control and Prevention (CDC).Yellow Fever Vaccine & Malaria Prevention Information, by Country.CDC Yellow Book 2024.
2.World Health Organization (WHO).World malaria report 2024: addressing inequity in the global malaria response.
3.CDC.Malaria.CDC Yellow Book 2024.
4.CDC.Locally Acquired Malaria Cases Identified in the United States.June 2023.Accessed March 19, 2025.
疟疾的病理生理学
感染人类的Plasmodium（疟原虫）有以下几种：
P. falciparum
P. vivax
P. ovale
P. malariae
P. knowlesi
不同Plasmodium种属的合并感染是罕见但可能发生的。
诺氏疟原虫是东南亚的一种病原体，尤其是在马来西亚。猕猴是主要宿主（另见Protozoa in Nonhuman Primates）。P. knowlesi （诺氏疟原虫）通常由在森林附近或森林中生活或工作的人感染。
所有Plasmodium（疟原虫属）物种的生命周期的基本要素都是相同的，并且涉及2个宿主：蚊子（配子体、卵囊和孢子）和人（裂殖体、裂殖子和滋养体）。
雌性 Anopheles（按蚊）吸食疟疾感染者含有配子体的血液时，传播便开始了。接下来的1～2周里蚊子体内的配子体有性繁殖产生感染性的子孢子。当蚊子叮咬另一人时，子孢子被注入血液并迅速到达肝脏感染肝细胞。
寄生虫随后在肝细胞内发育为组织裂殖体。此过程称为红细胞外裂体增殖。每个裂殖体形成1万～3万个裂殖子，1～3周后肝细胞破裂、裂殖子释放入血。每个裂殖子可侵犯一个红细胞（RBC），在红细胞内转变成滋养体。
滋养体生长，大部分发育成红细胞裂殖体；裂殖体产生更多的裂殖子，48~72小时后红细胞破裂，使其释放入血浆。 这些裂殖子随后迅速侵入新的红细胞，重复这个循环。一些滋养体发育成配子细胞，被Anopheles（按蚊）摄取。它们在蚊子肠道内进行有性结合，发育为卵囊，释放出感染性的孢子体，并迁移至蚊子的唾液腺。
Image from the Centers for Disease Control and Prevention Image Library.
P. vivax（间日疟原虫）和P. ovale（卵圆疟原虫）(但不是P. falciparum（恶性疟原虫）或P. malariae（三日疟原虫）的肝细胞内裂殖体可能以迟发子的形式存活长达数年。P. ovale（卵形疟原虫）的复发已被描述为在有症状的疟疾发作后长达 6 年才发生。这些迟发子就像“按时释放胶囊”，引起再燃并使治疗复杂化，因为多数作用于血液寄生虫的药物不能将其杀死。
如果是输血或共用针具引起感染，或者是先天性疟疾，疟原虫生活史中没有红外期（肝细胞期）。因而，这些传播模式不引起潜伏疾病和延迟复发。同样，疟疾可以通过实体器官移植传播，绕过肝脏阶段并导致直接的血液阶段感染；然而，这种情况非常罕见 （1）。
红细胞在裂殖子释放过程中破裂引发溶血，这一过程与临床症状相关。严重时溶血可引起贫血和黄疸，脾脏吞噬感染的红细胞则加重这些症状。在P. falciparum（恶性疟原虫）感染或慢性P. vivax（间日疟原虫）感染中，贫血可能很严重，但在P. malariae（三日疟原虫）感染中则倾向于轻微。
恶性疟
与其他类型疟疾不同的是，P. falciparum 能引起微血管阻塞，因为感染的红细胞黏附于血管内皮。缺血导致组织缺氧，特别是脑、肾、肺和消化道。低血糖和乳酸酸中毒是其他潜在的并发症。
抵抗力
病理生理学参考文献
1.Rosso F, Agudelo Rojas OL, Suarez Gil CC, et al.Transmission of malaria from donors to solid organ transplant recipients: A case report and literature review. Transpl Infect Dis.2021;23(4):e13660.doi:10.1111/tid.13660
疟疾的症状和体征
潜伏期通常为 (1):
8天至12个月 P. vivax（间日疟原虫）
P. falciparum（恶性疟原虫）6~30天
P. ovale（卵圆疟原虫）16~18天或更长时间
P. malariae （三日疟原虫）约1个月（18~40天）或更长时间（年）
然而，P. vivax（间日疟原虫）的一些亚种在温带气候下可能在感染后数月至> 1年内不引起临床疾病。
所有疟疾类型共有的症状包括以下内容：
发热及寒战——疟疾发作
贫血
黄疸
脾大
肝大
全身症状（例如，不适、头痛、肌痛和疲劳）
疟疾发作是由以下一系列事件引起的：感染红细胞破裂、裂殖子和其他疟疾抗原的释放以及它们引起的后续炎症反应。经典发作以不适感起病，突发寒战、发热从39升至41°C、细速脉、多尿、头痛、肌痛和恶心。2～6小时后，体温下降、大量出汗持续2～3小时，继而感觉极度疲劳。发热在感染初期常呈弛张热（即昼夜温差较大）。在确诊感染中，疟疾发作通常每2～3天发生1次，具体取决于疟原虫种类。胃肠道表现可能包括呕吐和腹泻。
临床病程第一周末通常可触及脾肿大， 但在P. falciparum（恶性疟原虫）感染中其发生率可能较低。肿大的脾脏质地软，容易出现外伤性破裂。由于功能性免疫力的形成，疟疾反复发作时肿大的脾脏可缩小。多次发作后，脾脏可能会变得纤维化和坚硬，或者在某些患者中可能会变得大量肿大（热带脾肿大）。作为网状内皮系统的一部分，脾脏因其在清除未感染和已感染的红细胞方面的作用而变得充血，这些红细胞因寄生虫的作用而发生了结构改变。肝大常与脾大伴随出现。
在怀孕期间，疟疾寄生虫可以侵入并在胎盘内复制。怀孕期间的疟疾更有可能导致严重疾病，并可能导致流产、早产、低出生体重、先天性感染和/或围产期死亡。
P. falciparum（恶性疟原虫）表现
P. falciparum（恶性疟原虫）由于对微血管的影响，引起最严重的疾病。它是唯一一种不经治疗可能致命的疟原虫；没有免疫力的患者可能在症状出现几天后死亡。体温峰值和伴随症状通常以不规则的模式出现，但可转变为同步化发作，发生在 间日模式（每隔 48 小时就会出现一次温度峰值，与 P. falciparum （恶性疟原虫）的 48 小时红细胞周期相对应），在具有部分免疫力的疫区居民中尤为常见。
脑型疟患者可能出现易怒到惊厥和昏迷等症状。脑型疟主要发生在居住在撒哈拉以南非洲地区的 5 岁以下儿童、地方流行地区的孕妇以及前往 P. falciparum（恶性疟原虫）流行地区的非免疫旅行者。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、腹泻、黄疸、上腹部压痛、视网膜出血、寒性疟疾（表现为严重低血压及代偿性心动过速的休克样综合征）以及严重血小板减少症也可能发生。
肾功能不全可能由血容量减少、寄生虫感染的红细胞阻塞肾小球微血管或免疫复合物沉积引起。 由血管内溶血引起的血红蛋白血症和血红蛋白尿可发展成黑水热（根据尿液的深色命名），可自发发生或在使用奎宁治疗后发生。
低血糖症很常见，可因奎宁治疗和相关的高胰岛素血症而加重。
胎盘受累可导致低出生体重、自然流产、死胎或先天性感染。
P. vivax, P. ovale, P. malariae, 和P. knowlesi表现
P. vivax（间日疟原虫）、P. ovale（卵形疟原虫）和P. malariae（三日疟原虫）通常不损害重要脏器。 死亡率很低，主要是由于脾脏破裂或无脾脏患者不受控制的寄生虫血症所致。
P. ovale的临床过程与P. vivax类似。在已确诊的感染中，体温峰值会以隔日模式出现。
P. malariae（三日疟原虫）感染可能不引起急性症状，但低水平的寄生虫血症可能持续几十年，并导致免疫复合物介导的肾炎或肾病或热带巨脾症；如果有症状，发热通常以72小时为周期发生（三日热型）。
P. knowlesi 与全谱疟疾有关。与P. falciparum（恶性疟原虫）相比，居住在森林地区附近或在森林地区工作的15岁以上男性更有可能感染。 通常每天都会出现温度峰值。 严重程度随着患者年龄的增长而增加。24 小时的短无性复制周期会导致高寄生虫血症发生率，如果不治疗，还会导致死亡。血小板减少症很常见，但通常与出血无关。
药物预防患者的表现
在接受化学预防的患者中（参见表 用于预防疟疾的药物），疟疾可能呈现非典型临床表现。 停药后，潜伏期可延长数周至数月。 感染者可能会出现头痛，背痛和不规则发热，但最初可能很难在血液样本中找到寄生虫。然而，免疫系统受损或因严重感染（尤其是 P. falciparum【恶性疟原虫】）而负担过重的患者，其寄生虫产量更高。
症状和体征
1.Centers for Disease Control and Prevention (CDC).General Approach to the Returned Traveler.CDC Yellow Book 2024.
疟疾的诊断
血液的光学镜检（厚血涂片或薄血涂片）
检测血液中Plasmodium（疟原虫）抗原或酶的快速诊断试验
移民或从流行区返回的旅行者出现发热和寒战时，应立即进行疟疾评估。症状通常在感染后的最初6个月内出现，但发病时间可能长达2年，少数情况下甚至更久，具体取决于致病微生物的种类。美国疾病控制与预防中心（CDC）可提供帮助。 用于在疑似疟疾病例中进行生物体物种鉴定。
疟疾能够通过厚血涂片或薄血涂片在显微镜下找到疟原虫而诊断 (1)。分型依靠涂片中的典型表现（决定治疗及预后）（见表血涂片中疟原虫种类的诊断特征）。如果最初的血液涂片检查为阴性，则应每隔12~24小时重复进行附加涂片检查，直到3次涂片检查均为阴性。
薄血涂片经赖特-吉姆萨（Wright-Giemsa）染色后，可评估红细胞（RBC）中的寄生虫形态，常用于种类鉴定，并确定寄生虫血症比例（寄生虫密度）。使用油镜放大倍数评估这些因素，观察涂片中红细胞或多或少接触的部分，每个视野应显示大约 400 个红细胞。厚涂片更敏感，但更难准备和解释，因为红细胞在染色前被裂解。结果的灵敏度和准确度取决于检查者的经验。
市售的疟疾快速诊断试剂基于检测特定疟原虫抗原或酶学活性。美国可使用一种简单的快速免疫层析卡检测法。这种检测包括检测疟原虫（尤其P. falciparum）相关的富含组氨酸蛋白2（HRP-2）以及疟原虫相关的乳酸脱氢酶（PLDH）。在检测低水平寄生虫血症方面，快速诊断试验的敏感性通常与显微镜检查相当，它们无法区分单一感染和多种Plasmodium（疟原虫）物种的混合感染，除了P. falciparum（恶性疟原虫）外，也无法进行物种鉴定。
光学显微镜和快速诊断测试是相辅相成的，两者都应该在可用的情况下进行。它们具有相似的灵敏度。即使这两者的阴性结果也不能排除低寄生虫血症的疟疾患者。
聚合酶链式反应（PCR）可用于检测物种特异性的 DNA 探针，抗体检测也可使用，但在即时诊疗点尚未广泛应用（参见CDC: 疟疾的实验室诊断标签）。它们可以在疟疾确诊后帮助识别感染Plasmodium种类。由于血清学检查可能反映先前感染，因此不适合诊断急性疟疾。
美国疾病控制与预防中心（CDC）提供专业诊断服务用于疟疾。有关更多信息，请参阅CDC的 传染病实验室：疟疾分子鉴定。
Plasmodium（疟原虫）种属的血涂片诊断要点
特征 | Plasmodium vivax* | Plasmodium falciparum | Plasmodium malariae† |
|---|---|---|---|
感染的红细胞（RBC）增大 | 是 | 否 | 否 |
薛氏小点‡ | 是 | 否 | 否 |
毛雷尔小点或裂缝 | 否 | 是§ | 否 |
红细胞内多个原虫 | 罕见 | 是 | 否 |
有2个染色点的环 | 罕见 | 常见 | 否 |
新月形配子体 | 否 | 是 | 否 |
刺刀状或带状滋养体 | 否 | 否 | 是 |
外周血中出现裂殖体 | 是 | 罕见 | 是 |
每个裂殖体的裂殖子数（均值[范围]） | 16 (12–24) | 12 (8–24)¶ | 8 (6–12) |
* P. ovale 感染的红细胞（RBC）有镶边、卵形、轻度肿大，其余的表现与P. vivax相似。 | |||
†P. knowlesi与P. malariae镜下非常相似，容易混淆。P. knowlesi （诺氏疟原虫）在东南亚，特别是在马来西亚感染的疟疾患者中应考虑。 | |||
‡薛氏小点在吉姆萨染色的血涂片中最为明显。它们也见于 P. ovale（卵形疟原虫）。 | |||
§ 这代表 P. falciparum（恶性疟原虫）红细胞膜蛋白 1（PfEMP1）运输到细胞表面；然而，此特征并非总是可见。 | |||
¶裂殖体陷入内脏中，外周血中通常看不到。 | |||
这张图片显示了薄血涂片中恶性疟原虫的环状滋养体，呈现莫雷尔小体。
这张图片显示了薄血涂片中恶性疟原虫的环状滋养体，呈现莫雷尔小体。
CDC/DPDx
这张图片显示了薄血涂片中疟疾疟原虫的带状滋养体。
这张图片显示了薄血涂片中疟疾疟原虫的带状滋养体。
CDC/DPDx
这张图片显示了薄血涂片中卵形疟原虫的裂殖体。
这张图片显示了薄血涂片中卵形疟原虫的裂殖体。
CDC/DPDx
这张图片显示了薄血涂片中恶性疟原虫的环状滋养体，呈现莫雷尔小体。
这张图片显示了薄血涂片中恶性疟原虫的环状滋养体，呈现莫雷尔小体。
CDC/DPDx
这张图片显示了薄血涂片中疟疾疟原虫的带状滋养体。
这张图片显示了薄血涂片中疟疾疟原虫的带状滋养体。
CDC/DPDx
这张图片显示了薄血涂片中卵形疟原虫的裂殖体。
这张图片显示了薄血涂片中卵形疟原虫的裂殖体。
CDC/DPDx
疟疾的严重程度
诊断参考
1.Miller JM, Binnicker MJ, Campbell S, et al.A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2018 Update by the Infectious Diseases Society of America and the American Society for Microbiology. Clin Infect Dis.2018;67(6):e1-e94.doi:10.1093/cid/ciy381
2.Centers for Disease Control and Prevention (CDC).General Approach to the Returned Traveler.CDC Yellow Book 2024.
疟疾的治疗
抗疟疾药物
抗疟疾药物的选择依据如下：
疾病严重程度（临床和实验室标准）
感染 Plasmodium种类
获得感染地区菌株的已知耐药模式
现有药物的疗效和不良反应
选择合适的药物至关重要，尤其是在因恶性疟原虫、间日疟原虫或重症疟疾感染的情况下 （1）。以青蒿素为基础的联合疗法，如口服青蒿醚/本芴醇，是起效最快的治疗方法，在许多情况下，也是首选的治疗方法。 青蒿素耐药已有报道，但还不常见。
如果怀疑 P. falciparum，即使第一次涂片阴性、快速诊断试验呈阴性，也应当立即开始治疗。P. falciparum（恶性疟原虫）对抗疟药物的耐药性现在很普遍，对氯喹耐药的P. vivax（恶性疟原虫）在巴布亚新几内亚、印度尼西亚很常见，并在其他一些地区（如东南亚、南亚、中东、东非和美洲）出现（2）。
在一些流行地区，一大部分当地可获得的抗疟疾药物是伪劣商品。因此，一些医生建议到边远、高风险地区的旅客携带完整的适当治疗方案，以备在采取了预防用药后仍感染疟疾时使用。这一策略也避免了消耗目的地国家有限的药物资源。
在流行区出现的发热性疾病病例必须立即接受专业的医学评估。如果无法立即评估（例如，由于地区偏远），在等待评估期间，可以考虑自行使用蒿甲醚/本芴醇或阿托伐醌/氯胍。 如果旅客从流行地区回国后出现发热，并排除其他引起发热的原因，临床医师应考虑给予针对轻症疟疾的经验性治疗，即使疟疾涂片和/或快速诊断检测为阴性。
有关治疗和预防疟疾的推荐药物，请参见表格 疟疾的治疗 和 用于预防疟疾的药物。常见的不良反应及禁忌证列于表 抗疟药的不良反应与禁忌证。另请参阅 CDC 网站 (附录B：美国疟疾诊断和治疗算法)，或者，如需紧急咨询处理事宜，请联系 CDC。
世界卫生组织 (WHO) 的疟疾诊断和治疗指南提供了关于从地方流行国家移民或前往这些国家的患者的具体治疗选择的有用信息。它还包括关于奎宁衍生药物和疟疾疫苗（包括正在开发的疫苗）的最新信息 （3）。
美国的疟疾治疗
选项 | 药品 |
|---|---|
由P. falciparum（恶性疟原虫）或在所有疟疾地区获得的未知疟原虫引起的无并发症疟疾。 （在下面列出的氯喹敏感地区获得的疟疾的其他选择。）—口服药物 | |
推荐药物 | 蒿甲醚/本芴醇 |
或 | |
阿托伐醌－白乐君 | |
或 | |
硫酸奎宁加上下面的一种： | |
| |
| |
| |
替代（如果无法使用其他选择） | 甲氟喹 |
对于在氯喹敏感地区（巴拿马运河以西的中美洲、海地、多米尼加共和国、大部分中东地区）由P. falciparum（恶性疟原虫）或不明种类引起的无并发症疟疾，以及所有地区由P. malariae（三日疟原虫）和P. knowlesi（诺氏疟原虫）引起的疟疾，可选择的其他治疗方案。。如果不明种类可能是 P. vivax （间日疟原虫）或 P. ovale（卵形疟原虫），则给予伯氨喹或他非诺喹进行终末根治以防止复发（见下文）——口服药物 | |
药物 i | |
氯喹 | |
或 | |
羟氯喹 | |
或 | |
蒿甲醚/本芴醇 | |
由 P. vivax（间日疟原虫） (在氯喹耐药性普遍存在的巴布亚新几内亚和印度尼西亚之外) 或在所有地区由 P. ovale（卵形疟原虫）引起的无并发症疟疾——口服药物 | |
推荐药物i | 氯喹 或者 羟氯喹 |
联合 | |
伯氨喹 | |
或 | |
他非诺喹 ≥16岁的患者，成人剂量 仅推荐与氯喹一起使用 | |
在已知具有氯喹耐药性的P. vivaxm（间日疟原虫）地区（巴布亚新几内亚、印度尼西亚）感染P. vivax（间日疟原虫）引起的无并发症疟疾—口服药物 | |
推荐药物 | 蒿甲醚/本芴醇 |
或 | |
阿托伐醌－白乐君 | |
或 | |
奎宁加上以下其中1种： | |
| |
| |
或 | |
甲氟喹 | |
另外，使用上述任何一种疗法 | |
伯氨喹 | |
或 | |
他非诺喹 ≥16岁的患者，按成人剂量使用 仅建议与奎宁一起使用 | |
严重疟疾 n，所有Plasmodium（疟原虫）——肠外药物 | |
推荐药物 | |
静脉注射青蒿琥酯, 市售，但如果无法在 24 小时内获得，请联系 CDC 疟疾热线 CDC Malaria Hotline （如果不能立即静脉注射青蒿琥酯，则开始临时口服蒿甲醚/本芴醇或其他替代品。当青蒿琥酯到达时，停止口服治疗。） | |
在第三次给药后 4 小时或更长时间重新评估寄生虫密度。当寄生虫密度 < 1% 且患者能够耐受口服治疗时，开始以下任1种口服治疗方案： | |
蒿甲醚/本芴醇（首选） | |
阿托伐醌－白乐君 | |
奎宁加多西环素（年龄 > 8 岁且未怀孕） | |
奎宁加克林霉素（＜8 岁的儿童和孕妇） | |
加, 如果有P. vivax或P. ovale可能或已确诊 | |
伯氨喹 | |
他非诺喹 | |
要在美国获得静脉注射 青蒿琥酯，请参阅 美国疾病控制与预防中心（CDC）：附录 C：在美国获取静脉用青蒿琥酯的方法。 | |
G6PD = 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶； CDC = 疾病控制和预防中心。 | |
Adapted from the CDC: Appendix B: Algorithm for Diagnosing and Treatment for Malaria in the United States. | |
抗疟药不良反应和禁忌证
药物 | 不良反应 | 禁忌证 |
|---|---|---|
蒿甲醚/本芴醇 | 头痛，厌食、头晕、乏力（通常为轻度） 苯芴醇可导致QT间期延长 | 对蒿甲醚/本芴醇过敏 妊娠期间，如果潜在益处超过对胎儿的潜在风险，可以使用。这种情况通常发生在妊娠中期和晚期，可能也包括早期。 使用预防甲氟喹 |
青蒿琥酯 | 虚弱，厌食（通常较轻） 延迟溶血; 治疗后4周应监测血红蛋白水平 | 对青蒿琥酯过敏 妊娠期可在潜在获益大于对胎儿潜在风险时使用，此适用于大多数需行肠外抗疟治疗的重症疟疾患者。 |
阿托伐醌－白乐君 | 胃肠道不适（腹痛、恶心、呕吐、腹泻）、头痛、头晕、皮疹、瘙痒 | 由于孕期安全性数据不足，不建议孕妇使用 超敏反应、哺乳*、严重肾功能损害（肌酐清除率<30mL/min） |
氯喹 羟氯喹 | 胃肠道反应、头痛、头晕、视物模糊、皮疹或瘙痒、牛皮癣加重、血液恶液质、脱发、心电图改变包括QTc间期延长、视网膜病变、精神病（罕见） | 超敏反应、视网膜或视野障碍，或可能导致 QTc 间期延长和心律失常的潜在药物相互作用。 |
克林霉素 | 低血压、骨髓毒性、肾功能障碍、皮疹、黄疸、耳鸣、Clostridium difficile（艰难梭菌）感染（假膜性肠炎） | 超敏反应 |
多西环素 | 胃肠道不适、光敏性、阴道念珠菌病、C. difficile（艰难梭菌）感染、糜烂性食管炎 | 怀孕 年龄<8岁的儿童 |
氯氟菲醇 | PR和QT间期延长、心律失常、低血压、胃肠道反应、眩晕、精神改变、惊厥、猝死 | 孕期（只有对胎儿利大于弊的时候才使用） 心脏传导缺陷、家族性QT间期延长、合用影响QT间期的药物、超敏反应 |
甲氟喹 | 恶梦、神经精神症状、头晕、眩晕、精神错乱、精神病、惊厥、窦性心动过缓、胃肠道反应 | 超敏反应、癫痫病史或精神障碍史、心脏传导紊乱或心律失常、同时使用可能延长心脏传导的药物（例如，β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、奎宁、奎尼丁、氟哌啶醇）、需要良好协调性和空间辨别能力且眩晕可能危及生命的职业 |
奎宁 | 胃肠道反应、耳鸣、视觉异常、过敏反应、精神改变、心律失常、心脏毒性 | 超敏反应、G6PD 缺乏症、视神经炎、耳鸣、怀孕（相对禁忌症）、既往奎宁不良反应（持续心电图、血压 [静脉给药时] 和血糖监测推荐） |
奎尼丁 | 心律失常、QRS波群增宽、QTc间期延长、低血压、低血糖 | 超敏反应、血小板减少症（推荐心电监护、血压和血糖监测） 治疗前48小时内接受>40mg/kg的奎宁或在12小时前接受1剂甲氟喹的患者无需负荷剂量 |
伯氨喹 | G6PD缺乏者可出现严重的血管内溶血、胃肠道反应、白细胞减少、正铁血红蛋白尿 | 同时使用奎纳克林或可能引起溶血或骨髓抑制的药物、G6PD缺乏症、妊娠期（因胎儿G6PD状态未知） |
乙胺嘧啶－磺胺多辛 | 多形性红斑、Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症、荨麻疹、剥脱性皮炎、血清病、肝炎、惊厥、精神改变、胃肠道反应、口炎、胰腺炎、骨髓毒性、溶血、发热、肾病 | 超敏反应、叶酸缺乏性贫血、≤2个月的婴儿、妊娠、哺乳 |
他非诺喹 | G6PD缺乏症患者的严重血管内溶血、精神反应、高铁血红蛋白血症、胃肠道反应、超敏反应 | G6PD缺乏症，妊娠（由于胎儿的G6PD状态不明），母乳喂养（除非孩子已知G6PD正常），精神病，已知超敏反应 年龄<16岁的儿童 |
* 孕妇和哺乳期患者不应服用阿托伐醌/氯胍。白乐君可通过人的乳汁排出；而阿托伐醌是否可通过人的乳汁排出尚不明确。对于<5kg的儿童，该药的安全性和有效性尚未被证实。 | ||
G6PD=葡萄糖6-磷酸脱氢酶 | ||
恶性疟原虫疟疾
对于非复杂性恶性疟原虫疟疾，口服选择包括青蒿醚/本芴醇和阿托伐醌/氯胍。这些药物不推荐在妊娠期使用，尤其妊娠头三个月因安全性数据不足，但若其他选择不可用或耐受性差，且获益大于风险时仍可开具处方。患者应服用青蒿醚/本芴醇和阿托伐醌/氯胍，并搭配食物或含脂肪的饮料（如牛奶）以增强吸收。
或者，可以给予甲氟喹；可以给所有年龄段的成人和儿童开处方，包括孕妇。甲氟喹禁用于有精神疾病史、癫痫发作史或心脏传导异常的患者。它对东南亚的恶性疟原虫疟疾效果较差，因为该地区普遍存在耐药性。
作为第三种选择，也可以给予硫酸奎宁加多西环素、四环素或克林霉素。东南亚对奎宁的相对耐药性已经增加，治疗应当持续7天。在其他地区，治疗疗程为3天。为减少胃肠道不良反应的风险，患者应随餐服用奎宁。奎宁加多西环素或四环素通常优于奎宁加克林霉素，因为其疗效数据更为充分。四环素类药物禁用于妊娠期女性及<8岁的儿童。
氯喹是海地、多米尼加共和国、巴拿马运河以西和以北的中美洲以及中东部分地区P. falciparum（恶性疟原虫）疟疾的一种选择。然而，氯喹的耐药性现在在世界其他地方的P. falciparum（恶性疟原虫）中广泛存在。
由于 恶性疟原虫 感染患者有发展为严重疾病的风险，患者应住院监测临床反应，并每12至24小时检查一次寄生虫密度，直到临床表现改善和寄生虫密度下降明显为止。（4)。
间日疟原虫疟疾或卵形疟原虫疟疾
世界卫生组织 （WHO） 建议使用氯喹或基于青蒿素的联合疗法等血液裂殖体杀灭剂治疗非复杂性间日疟原虫疟疾，以清除无性寄生虫，然后使用伯氨喹或持续14天的治疗以根除休眠子并预防复发。这种方法被称为根治（3）。
在没有氯喹耐药性的地区，应开始采用由氯喹或羟氯喹、伯氨喹和特非诺喹组成的三药方案。
在有氯喹耐药性的地区，应开始采用复方蒿甲醚/本芴醇或阿托伐醌/丙胍，或奎宁加多西环素或其他四环素，或甲氟喹加伯氨喹或特非诺喹的多药方案。
口服伯氨喹或特非诺喹需要事先进行葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）筛查，以预防潜在的溶血性贫血。特非诺喹仅推荐用于>16 岁且在疾病急性期接受过氯喹治疗的患者。
重症疟疾
重症疟疾通常发生在对非复杂性疟疾的治疗延误时。它可能导致危及生命、累及多个器官系统的并发症。若不及时治疗，重症疟疾的死亡风险极高。
重症疟疾通常由 P. falciparum（恶性疟原虫）引起。该病情需要紧急治疗，优选静脉注射青蒿琥酯，这是美国唯一可用于严重疟疾肠道外给药治疗的药物（亦适用于无法口服给药的患者）。
如果24小时内无法获取静脉用青蒿琥酯，应启动过渡性口服治疗，可选用的药物包括蒿甲醚/苯芴醇、阿托伐醌/氯胍、硫酸奎宁（需联合静脉用多西环素或克林霉素），若上述药物均无法获取，也可选用甲氟喹。对于呕吐的患者，止吐药可能会有所帮助。不能吞咽（如因谵妄）的患者可以通过鼻胃管给予粉碎的蒿甲醚/本芴醇或阿托伐醌/氯胍片剂。如果口服，复方蒿甲醚/本芴醇应与食物同服以增强吸收，如果患者在给药后30分钟内呕吐，则应重复剂量。在疟疾流行的地区，患者可以使用肌内注射青蒿琥酯、直肠青蒿琥酯给药、肌内注射蒿甲醚或肌内注射奎宁进行治疗，并在转诊中心加快随访护理，以便进行静脉输注青蒿琥酯治疗 （1）。
以下人群患重症的风险很高，并且在某些情况下治疗选择可能有限：
儿童<5岁（死亡率最高的是那些<2岁的儿童）
怀孕患者
感染HIV或免疫功能受损的人
以前未接触过流行地区的访客
由于延迟溶血的风险，这是用静脉注射青蒿琥酯治疗高寄生虫血症疟疾的常见并发症（5），血红蛋白水平应在治疗后监测 4 周。
经验与提示
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治疗参考文献
1.Daily JP, Parikh S.Malaria. N Engl J Med.2025;392(13):1320-1333.doi:10.1056/NEJMra2405313
2.Ferreira MU, Nobrega de Sousa T, Rangel GW, et al: Monitoring Plasmodium vivax resistance to antimalarials: persisting challenges and future directions. Int J Parasitol Drug-Drug Resist.2021;15:9-24.doi:10.1016/j.ijpddr.2020.12.001
3.World Health Organization (WHO).WHO guidelines for malaria.2024.
4.Centers for Disease Control and Prevention (CDC).Alternative and Novel Drug Based Prevention Approaches.Accessed March 20, 2025.
5.Aldámiz-Echevarría LT, López-Polín A, Norman FF, et al.Delayed haemolysis secondary to treatment of severe malaria with intravenous artesunate: Report on the experience of a referral centre for tropical infections in Spain.Travel Med Infect Dis.2017;15:52-56.doi:10.1016/j.tmaid.2016.10.013
预防P. vivax（间日疟原虫）或P. ovale（卵圆疟原虫）疟疾的复发
必须使用伯氨喹或他非诺喹清除肝脏中的休眠子，以预防P. vivax（间日疟原虫）或P. ovale（卵形疟原虫）的复发。伯氨喹或他非诺喹可于氯喹的同时或之后使用。一些 P. vivax 菌株不敏感，并且可能会复发，需要重复治疗。伯氨喹对P. falciparum（恶性疟原虫）或P. malariae（三日疟原虫）的治疗并非必需的，因为这些物种没有持续性肝期。
如果持续或大量暴露于P. vivax（间日疟原虫）或P. ovale（卵形疟原虫），或者旅行者无脾，则在返回后开始使用14天的伯氨喹预防治疗或单剂他非诺喹，可降低复发风险。主要不良反应是发生于葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症患者的溶血。在给予伯氨喹或他非诺喹前应进行G6PD水平检测。
伯氨喹在怀孕和哺乳期间禁用，除非婴儿被证实没有G6PD缺乏。对于孕妇，在孕期可给予每周的氯喹作为预防，分娩后，没有G6PD缺乏的妇女可给予伯氨喹
疟疾预防
预防疟疾有几种方法，包括防止蚊虫叮咬的措施、使用抗疟药物进行化学预防以及针对特定患者的疫苗。
用于预防疟疾的单克隆抗体正在开发中，具有良好的安全性和有效性 （1）。
预防蚊虫的措施
预防蚊虫叮咬的措施包括以下内容：
在室内和室外使用含有氯菊酯或除虫菊素的滞留型杀虫剂喷雾（具有较长的作用时间）
给门窗安置滤网
在床周围使用蚊帐（优选浸渍氯菊酯或除虫菊）
用含0.5％氯菊酯的产品处理衣物和装备（如靴子、裤子、袜子、帐篷），这些产品洗涤几次后仍能起到保护作用（使用经过预处理的衣物，保护时间可能更长）
在暴露的皮肤上使用驱蚊剂如25%－35%的避蚊胺（二乙基甲苯酰胺）。
穿着防护长袖衬衫和裤子，特别是黄昏和黎明时分，当Anopheles（按蚊）活跃时。
计划使用含DEET驱虫剂者应遵循以下指导原则：
驱虫剂按照标签上的指示只能用于外露的皮肤，并在耳朵周围少量使用（不能涂布或喷在眼睛或嘴巴上）。
使用后请洗手。
不能让孩子接触驱虫剂（成人应该首先将驱蚊剂涂在自己手上，然后轻轻涂在孩子的皮肤上）。
驱蚊剂应刚刚足够覆盖身体外露的部位。
回室内后立即洗净驱虫剂。
在再次穿着衣物前应先清洗，除非产品标签另有特别说明。
大多数驱蚊剂可以用于＜2个月的婴儿和儿童。环境保护局不建议对儿童、孕妇或哺乳期妇女使用已注册的驱虫剂采取额外的预防措施。
使用抗疟药物进行化学预防
去流行地区的旅客应给予预防服药（见表 用于预防疟疾的药物）。有关疟疾流行的国家、耐药模式和推荐的预防措施的信息可从CDC获取（参见按国家划分的黄热病疫苗和疟疾预防信息）。
对于化学预防，在旅行前 1 到 2 天开始服用阿托伐醌/丙胍和多西环素，并在旅行期间使用。离开该地区后，阿托伐醌/丙胍继续服用7天，多西环素继续服用 4 周。
伯氨喹被用作终末预防（根治），以降低服用氯喹、羟氯喹或对氯喹耐药疟疾有活性的药物作为长期接触P. vivax（间日疟原虫）和/或P. ovale（卵形疟原虫）的治疗或预防的人复发的风险。或可在已接受 氯喹 进行 P. vivax（间日疟原虫）预防性治疗的患者中，使用单剂量他非诺喹。单用伯氨喹或他非诺喹 也可用于具有感染疟疾风险人群的初级预防，特别是对于P. vivax（间日疟原虫）。伯氨喹和他非诺喹是G6PD缺乏症患者以及孕妇或哺乳期妇女的禁忌（除非母乳喂养的婴儿G6PD水平正常）。
用于预防疟疾的药物
药品 | 用途 | 注释 |
|---|---|---|
阿托伐醌－白乐君 | 在所有地区 | 旅行前1到2天开始，旅行期间维持用药，离开后每日维持用药持续7天。 孕妇和哺乳期妇女禁用 |
氯喹 | 只在氯喹敏感的Plasmodium地区 | 旅行前1~2周开始，旅行期间维持用药，离开后维持用药4周。 |
多西环素 | 在所有地区 | 旅行前1到2天开始，旅行期间维持用药，离开后维持用药4周。 |
羟氯喹 | 仅在对氯喹敏感的Plasmodium（疟原虫）地区，可作为氯喹的替代品使用。 | 旅行前1~2周开始，旅行期间继续用药，离开后继续用药4周。 |
甲氟喹 | 在甲氟喹敏感Plasmodium区域 | 旅行前≥2周开始，旅行期间继续用药，离开后继续用药4周。 有抑郁症、其他心理问题或癫痫病史者禁用；不推荐用于心脏传导异常的患者。 |
伯氨喹 | 对于在已知主要存在P. vivax（间日疟原虫）的地区短暂旅行进行初级预防 | 旅行前1到2天开始，旅行期间每日继续用药，离开后继续用药7天。 使用前确保G6PD水平正常 G6PD缺乏症和孕妇、哺乳期妇女禁用，除非母乳喂养的婴儿G6PD水平正常。 |
用于在旅行期间大量接触或感染P. vivax（间日疟原虫）或P. ovale（卵圆疟原虫）的人群的终末预防，以防止感染复发。 | 离开疫区后每日用药持续14天。 使用前确认G6PD水平正常 禁忌证如上述。 | |
他非诺喹 | 适用于前往所有地区且年龄≥16岁的旅行者的初级预防 | 旅行前3天每日服用一次，旅行期间每周服用一次，离开疫区后第7天再服用一次 G6PD缺乏或G6PD状态未知； 使用前应检查所有患者的G6PD缺乏症 孕妇、哺乳期妇女禁用，除非母乳喂养的婴儿G6PD水平正常；已知对药物过敏。 已观察到精神病学不良反应 有精神病史的患者慎用 |
对于在旅行期间有大量暴露于或感染P. vivax（间日疟原虫） 或P. ovale（卵形疟原虫） 的 ≥18 岁人群，应给予终末预防性治疗。 | ||
* 口服预防性药物。另请参阅表格 抗疟药物的不良反应与禁忌症。 | ||
G6PD=葡萄糖6-磷酸脱氢酶 | ||
Adapted from Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Malaria.CDC Yellow Book 2024. | ||
妊娠期感染疟疾对孕妇和胎儿均构成严重威胁。在Plasmodium（疟原虫属）疟原虫易感地区，怀孕期间可以使用氯喹。孕妇仍应尽可能避免前往氯喹耐药地区旅行。妊娠期疟疾的治疗取决于感染的Plasmodium物种以及感染获得区域已知的耐药模式（见 CDC: Treatment of Malaria: Guidelines For Clinicians (United States): Alternatives for Pregnant Women）。
甲氟喹可用于所有年龄段的成人和儿童，包括孕期和哺乳期。多西环素、阿托伐醌/白乐君、伯氨喹、他非诺喹不应用于孕妇。
青蒿素由于半衰期太短，故不用于预防。
疫苗接种
2021 年 10 月，世界卫生组织 (WHO) 建议在撒哈拉以南非洲和其他中度至高度P. falciparum（恶性疟原虫）疟疾传播地区的儿童中广泛使用 RTS,S/AS01 (RTS,S) 疟疾疫苗。此后，该疫苗已被证明可以显著减少幼儿中的疟疾感染。
2023年10月，WHO推荐了第二种安全有效的疟疾疫苗R21/Matrix-M。(See WHO: Malaria vaccines (RTS,S and R21).)
预防参考文献
1.Wang LT, Idris AH, Kisalu NK, Crompton PD, Seder RA.Monoclonal antibodies to the circumsporozoite proteins as an emerging tool for malaria prevention. Nat Immunol.2024;25(9):1530-1545.doi:10.1038/s41590-024-01938-2
关键点
截至 2023 年，全球估计有 2.63 亿人感染疟疾，已知死亡病例为 597,000 例，其中大多数为非洲地区 <5 岁以下儿童；自 2000 年以来，疟疾相关死亡率已下降约 60%。
Plasmodium falciparum（恶性疟原虫）引起微血管梗阻和组织缺血，特别是在非免疫婴儿和成人的脑、肾、肺和胃肠道；患者可能在出现初期症状的几天内死亡。
P. vivax（间日疟原虫）、P. ovale（卵圆疟原虫）和P. malariae（三日疟原虫）通常不损害重要脏器，很少导致死亡。诺氏疟原虫可能导致疟疾的完整临床谱。可导致全谱型疟疾。若不治疗，其短的无性复制周期可导致高寄生虫血症和严重的、可能致命的疾病。
表现包括反复发热和寒战、头痛、肌痛、呕吐、腹泻和恶心；溶血性贫血和脾肿大很常见。
通过光学显微镜检查血液（薄涂片和厚涂片）和快速诊断血液检测进行诊断；可通过研究中心进行基于DNA和抗体的聚合酶链反应（PCR）检测。
治疗采用抗疟药物，药物的选择依据疟原虫种类（如果已知）以及感染地区疟原虫对药物的耐药模式。
以青蒿素为基础的疗法（如蒿甲醚/苯芴醇、青蒿素，其他青蒿素化合物）是最迅速有效的疗法；阿托伐喹酮联合氯胍是治疗单纯疟疾的另一种选择。
使用伯氨喹或他非诺喹治疗已确诊或疑似感染P. vivax（间日疟原虫）和P. ovale（卵圆疟原虫），以防止复发，除非患者处于妊娠期、哺乳期，患有G6PD缺乏症，或他们的G6PD状态不明确。
严重的疟疾需要紧急治疗。由于 P. falciparum（恶性疟原虫） 感染患者存在发展为重症的风险，应尽早住院以便监测临床反应。
为前往流行地区的旅行者提供化学预防药物，并教导他们如何防止蚊虫叮咬。
