疟疾是由 Plasmodium（疟原虫）感染所引起的疾病。症状和体征包括发烧（可能是周期性的）、寒战、战栗、出汗、腹泻、腹痛、呼吸窘迫、意识模糊、癫痫发作、溶血性贫血、脾肿大和肾脏异常。通过外周血涂片发现Plasmodium（疟原虫）和快速诊断检测可确诊。治疗和预防取决于 Plasmodium 种属和药物敏感性以及患者的临床状态。 急性疾病的治疗方案包括以青蒿素为基础的联合疗法、最快速起效的方案、阿托伐醌和氯胍的固定组合，以及较少见的氯喹、奎宁或甲氟喹。 感染P. vivax（ 间日疟原虫）和P. ovale（卵形疟原虫）的患者还要接受伯氨喹或单剂量的他非诺喹治疗以防止复发。预防通常采用阿托伐醌加氯胍的固定组合，或采用强力霉素；氯喹用于没有氯喹耐药性的地区。对于可能接触过P. vivax（ 间日疟原虫）或P. ovale（卵形疟原虫）的患者，给予伯氨喹或他非诺喹的终末治疗。
疟疾是由 Plasmodium（疟原虫）感染所引起的疾病。 世界上约一半的人口仍有疟疾风险。疟疾流行于非洲、印度及南亚其他地区、东南亚、韩国和朝鲜、墨西哥、中美洲、海地、多米尼加共和国、南美（包括阿根廷北部）、中东地区（包括土耳其、叙利亚、伊朗及伊拉克）以及中亚。疾病预防和控制中心（CDC）提供关于疟疾传播具体国家的信息（见疾病控制与预防中心：黄热病和疟疾信息，按国家划分）、疟疾类型、耐药模式和推荐的预防措施（见疾病控制与预防中心：疟疾）。
2020年，估计有2.41亿疟疾病例，其中95%在非洲（见2021世界疟疾报告）。据估计，2020年有62.7万人死于疟疾，大多数是小于5岁的儿童。自2000年以来，通过消除疟疾的RBM（Roll Back Malaria，遏制疟疾）伙伴关系的努力，疟疾造成的死亡人数减少了约30％。该项目有500多个合作伙伴（包括流行国家和各种组织和机构）。尽管已经下降了几十年，但由于COVID-19大流行病造成的干扰，2020年的死亡人数有所增加。
在美国曾发生过疟疾流行。 目前，美国每年大约发生1500起病例。 几乎所有的病例都是在国外感染的，但也有少数通过输血传播，或极少部分是通过吸食受感染的移民或回国旅客血液的当地蚊子而传播的。
疟疾的病理生理学
感染人类的 Plasmodium（疟原虫）种属分为
P. falciparum
P. vivax
P. ovale
P. malariae
P. knowlesi
不同Plasmodium种属的合并感染是罕见但可能发生的。
诺氏疟原虫是东南亚的一种病原体，尤其是在马来西亚。猕猴是主要宿主。P. knowlesi （诺氏疟原虫）通常由在森林附近或森林中生活或工作的人感染。
其生活史基本环节对所有的Plasmodium 都是相同的。雌性 Anopheles（按蚊）吸食疟疾感染者含有配子体的血液时，传播便开始了。
接下来的1～2周里蚊子体内的配子体有性繁殖产生感染性的子孢子。 蚊子吸食另一个人时，会接种子孢子，迅速到达肝脏并感染肝细胞。
寄生虫在肝细胞内发育成组织裂殖体。每个裂殖体形成1万～3万个裂殖子，1～3周后肝细胞破裂、裂殖子释放入血。每个裂殖子可侵犯一个红细胞（RBC），在红细胞内转变成滋养体。
滋养体生长，大部分发育成红细胞裂殖体；裂殖体产生更多的裂殖子，48~72小时后红细胞破裂，使其释放入血浆。 这些裂殖子随后迅速侵入新的红细胞，重复这个循环。一些滋养体发育成配子细胞，被Anopheles（按蚊）摄取。 它们在蚊子的肠道中发生性接触，发育成卵囊，并释放感染性子孢子，迁移到唾液腺。
Image from the Centers for Disease Control and Prevention Image Library.
P. vivax（间日疟原虫）和P. ovale（卵圆疟原虫）(但不是P. falciparum（恶性疟原虫）或P. malariae（三日疟原虫）的肝细胞内裂殖体可能以迟发子的形式存活长达数年。P. ovale 的复发推迟至疟疾症状发生后的6年，并且可以通过输注献血前7年暴露过疟疾感染的患者的血液而进行传播。这些迟发子就像“按时释放胶囊”，引起再燃并使治疗复杂化，因为多数作用于血液寄生虫的药物不能将其杀死。
如果是输血或共用针具引起感染，或者是先天性疟疾，疟原虫生活史中没有红外期（肝细胞期）。因而，这些传播模式不引起潜伏疾病和延迟复发。
临床症状归因于裂殖子释放时伴随的红细胞破裂。严重时溶血可引起贫血和黄疸，脾脏吞噬感染的红细胞则加重这些症状。在P. falciparum（恶性疟原虫）感染或慢性P. vivax（间日疟原虫）感染中，贫血可能很严重，但在P. malariae（三日疟原虫）感染中则倾向于轻微。
恶性疟
与其他类型疟疾不同的是，P. falciparum 能引起微血管阻塞，因为感染的红细胞黏附于血管内皮。缺血导致组织缺氧，特别是脑、肾、肺和消化道。低血糖和乳酸酸中毒是其他潜在的并发症。
抵抗力
疟疾的症状和体征
潜伏期通常为
P. vivax（间日疟原虫）12~17天
P. falciparum（恶性疟原虫）9~14天
P. ovale（卵圆疟原虫）16~18天或更长时间
P. malariae （三日疟原虫）约1个月（18~40天）或更长时间（年）
然而，P. vivax（间日疟原虫）的一些亚种在温带气候下可能在感染后数月至> 1年内不引起临床疾病。
各种疟疾共同的临床表现包括
发热及寒战——疟疾发作
贫血
黄疸
脾大
肝大
疟疾发作是由受感染的红细胞溶血、释放的裂殖子和其他疟疾抗原以及它们引起的炎症反应引起的。经典发作以不适感起病，突发寒战、发热高达39～41°C、细速脉、多尿、头痛、肌痛和恶心。2～6小时后，体温下降、大量出汗持续2～3小时，继而感觉极度疲劳。感染初期发热常常是消耗性的。在确诊感染中，疟疾发作通常每2～3天发生1次，具体取决于疟原虫种类。
临床病程1周时脾脏肿大、肋下常可触及，但P. falciparum可能不出现脾肿大。肿大的脾脏质地软，容易出现外伤性破裂。由于功能性免疫力的形成，疟疾反复发作时肿大的脾脏可缩小。多次发作后，脾脏可能纤维化，质地坚硬，或在某些患者中变得巨大（热带脾肿大）。肝大常与脾大伴随出现。
P. falciparum（恶性疟原虫）表现
P. falciparum（恶性疟原虫）由于对微血管的影响，引起最严重的疾病。它是唯一一种不经治疗可能致命的疟原虫；没有免疫力的患者可能在症状出现几天后死亡。 体温峰值和伴随症状通常以不规则模式发生，但也可以同步出现，以间隔一天的模式（每48小时出现一次体温峰值），特别是在部分免疫的流行地区居民中。
脑型疟患者可能出现烦躁、惊厥直至昏迷等症状。也可能发生急性呼吸窘迫综合征、腹泻、黄疸、上腹部疼痛、视网膜出血、冷型疟疾（一种休克样综合征）和严重的血小板减少症。
肾功能不全可能由血容量不足、受寄生虫感染的红细胞引起的血管阻塞或免疫复合物沉积引起。 由血管内溶血引起的血红蛋白血症和血红蛋白尿可发展成黑水热（根据尿液的深色命名），可自发发生或在使用奎宁治疗后发生。
低血糖症很常见，可因奎宁治疗和相关的高胰岛素血症而加重。
胎盘受累可导致低出生体重、自然流产、死胎或先天性感染。
P. vivax, P. ovale, P. malariae, 和P. knowlesi表现
P. vivax（间日疟原虫）、P. ovale（卵形疟原虫）和P. malariae（三日疟原虫）通常不损害重要脏器。 死亡率很低，主要是由于脾脏破裂或无脾脏患者不受控制的寄生虫血症所致。
P. ovale的临床过程与P. vivax类似。确诊患者的体温每48小时出现一次高峰－隔日模式。
P. malariae（三日疟原虫）感染常常不引起急性症状，但低水平的寄生虫血症可能持续几十年，并导致免疫复合物介导的肾炎、肾病或热带巨脾症；如果有症状，发热通常以72小时为周期发生－三日模式。
P. knowlesi 与全谱疟疾有关。与P. falciparum（恶性疟原虫）相比，居住在森林地区附近或在森林地区工作的15岁以上男性更有可能感染。 通常每天都会出现温度峰值。 严重程度随着患者年龄的增长而增加。24 小时的短无性复制周期会导致高寄生虫血症发生率，如果不治疗，还会导致死亡。血小板减少症很常见，但通常与出血无关。
药物预防患者的表现
接受化学预防的人（见表用于预防疟疾的药物），疟疾可能不典型。 停药后，潜伏期可延长数周至数月。 感染者可能会出现头痛，背痛和不规则发热，但最初可能很难在血液样本中找到寄生虫。
疟疾的诊断
血液的光学镜检（厚血涂片或薄血涂片）
检测血液中Plasmodium（疟原虫）抗原或酶的快速诊断试验
移民或从流行区返回的旅行者出现发热和寒战时，应立即进行疟疾评估。 症状通常出现在感染后的前六个月，但发病时间可长达2年或更长（很少）。
疟疾能够通过厚血涂片或薄血涂片在显微镜下找到疟原虫而诊断。分型依靠涂片中的典型表现（决定治疗及预后）（见表血涂片中疟原虫种类的诊断特征）。如果最初的血液涂片检查为阴性，则应每隔12~24小时重复进行附加涂片检查，直到3次涂片检查均为阴性。
薄血涂片经赖特-吉姆萨（Wright-Giemsa）染色后，可评估红细胞（RBC）中的寄生虫形态，常用于种类鉴定，并确定寄生虫血症比例（寄生虫密度），评估时使用油浸显微镜对涂片中红细胞相对密集区域进行放大，每个视野应显示约400个红细胞。厚血涂片敏感性更高，但备制较难，而且由于在染色前红细胞已经裂解，读片也较难。结果的灵敏度和准确度取决于检查者的经验。
疟疾的商用快速诊断试验基于某些疟原虫特异性抗原或酶的存在。这种检测包括检测疟原虫（尤其P. falciparum）相关的富含组氨酸蛋白2（HRP-2）以及疟原虫相关的乳酸脱氢酶（PLDH）。在检测低水平寄生虫血症方面，快速诊断试验的敏感性通常与显微镜检查相当，但除了P. falciparum（恶性疟原虫）外，它们无法区分单一感染和多种Plasmodium（疟原虫）物种的混合感染，也无法进行物种鉴定。
光学显微镜和快速诊断测试是相辅相成的，两者都应该在可用的情况下进行。它们具有相似的灵敏度。即使这两者的阴性结果也不能排除低寄生虫血症的疟疾患者。
可以使用聚合酶链反应（PCR）和种特异性DNA探针，但大部分治疗点难以施行。它们可以在疟疾确诊后帮助识别感染Plasmodium种类。由于血清学检查可能反映先前感染，因此不适合诊断急性疟疾。
Plasmodium（疟原虫）种属的血涂片诊断要点
特征 | Plasmodium vivax* | Plasmodium falciparum | Plasmodium malariae† |
|---|---|---|---|
感染的红细胞（RBC）增大 | 是 | 否 | 否 |
薛氏小点‡ | 是 | 否 | 否 |
毛雷尔小点或裂缝 | 否 | 是§ | 否 |
红细胞内多个原虫 | 罕见 | 是 | 否 |
有2个染色点的环 | 罕见 | 常见 | 否 |
新月形配子体 | 否 | 是 | 否 |
刺刀状或带状滋养体 | 否 | 否 | 是 |
外周血中出现裂殖体 | 是 | 罕见 | 是 |
每个裂殖体的裂殖子数（均值[范围]） | 16 (12–24) | 12 (8–24)¶ | 8 (6–12) |
* P. ovale 感染的红细胞（RBC）有镶边、卵形、轻度肿大，其余的表现与P. vivax相似。 | |||
†P. knowlesi与P. malaria镜下非常相似，容易混淆。P. knowlesi （诺氏疟原虫）在东南亚，特别是在马来西亚感染的疟疾患者中应考虑。 | |||
‡薛氏小点在吉姆萨染色的血涂片中最为明显。 | |||
§此特征并不总是可见的。 | |||
¶裂殖体陷入内脏中，外周血中通常看不到。 | |||
疟疾的严重程度
重型疟疾的定义是存在以下1个或多个临床和实验室特征。重症疟疾往往是由P. falciparum（恶性疟原虫）引起的。
重型疟疾的临床标准
急性呼吸窘迫综合征/肺水肿
出血
昏迷或意识障碍
黄疸
癫痫（复发）
休克
重型疟疾的实验室标准：
贫血（严重：<7 g/dL [70 g/L]）
弥散性血管内凝血（DIC）
血红蛋白尿
代谢性酸中毒
寄生虫密度> 5％
肾衰竭
疟疾的治疗
抗疟疾药物
抗疟疾药物的选择依据如下：
疾病严重程度（临床和实验室标准）
感染 Plasmodium种类
获得感染地区菌株的已知耐药模式
现有药物的疗效和不良反应
以青蒿素为基础的联合疗法，如口服青蒿醚/本芴醇，是起效最快的治疗方法，在许多情况下，也是首选的治疗方法。 青蒿素耐药已有报道，但还不常见。
严重疟疾 需要紧急治疗，最好是静脉注射青蒿琥酯，这是美国唯一可用于肠胃外治疗严重疟疾（或不能口服药物的患者）的药物。若无法立即获得青蒿琥酯，应开始用蒿甲醚/本芴醇、阿托伐醌/氯胍、硫酸奎宁（加多西环素或克林霉素静脉注射）进行过渡性口服治疗，或在无其他药物可用时使用甲氟喹。对于呕吐的患者，止吐药可能会有所帮助。不能吞咽（如因谵妄）的患者可以通过鼻胃管给予粉碎的蒿甲醚/本芴醇或阿托伐醌/氯胍片剂。
由于 恶性疟原虫 感染患者有发展为严重疾病的风险，患者应住院监测临床反应，并每12至24小时检查一次寄生虫密度，直到临床表现改善和寄生虫密度下降明显为止。（见 CDC: Treatment of Malaria: Guidelines for Clinicians [United States])。
由于延迟溶血的风险，这是用静脉注射青蒿琥酯治疗高寄生虫血症疟疾的常见并发症（1），血红蛋白水平应在治疗后监测 4 周。
经验与提示
|
在一些流行地区，一大部分当地可获得的抗疟疾药物是伪劣商品。因此，一些医生建议到边远、高风险地区的旅客携带完整的适当治疗方案，以备在采取了预防用药后仍感染疟疾时使用。这一策略也避免了消耗目的地国家有限的药物资源。
疟疾在儿童（< 5 岁，其中< 2 岁患儿病死率最高）、孕妇以及此前未暴露于疫区的访客中尤其危险。
如果怀疑 P. falciparum，即使第一次涂片阴性、快速诊断试验呈阴性，也应当立即开始治疗。P. falciparum（恶性疟原虫）对抗疟药物的耐药性现在很普遍，对氯喹耐药的P. vivax（恶性疟原虫）在巴布亚新几内亚、印度尼西亚很常见，并在其他一些地区（如东南亚、南亚、中东、东非和美洲）出现（2）。
有关治疗和预防疟疾的推荐药物和剂量，请参见表格 疟疾的治疗 和 用于预防疟疾的药物。 常见的不良作用和禁忌证列于表格抗疟药物的不良反应和禁忌症中。另见CDC网站（Malaria Diagnosis and Treatment in the United States），或致电其疟疾热线咨询治疗，号码列在上面。
在流行区出现的发热性疾病病例必须立即接受专业的医学评估。如果无法立即评估（例如，由于地区偏远），在等待评估期间，可以考虑自行使用蒿甲醚/本芴醇或阿托伐醌/氯胍。 如果旅客从流行地区回国后出现发热，并排除其他引起发热的原因，临床医师应考虑给予针对轻症疟疾的经验性治疗，即使疟疾涂片和/或快速诊断检测为阴性。
美国的疟疾治疗
选项 | 药品 a | 成人剂量 | 儿童剂量b |
|---|---|---|---|
由P. falciparum（恶性疟原虫）或在所有疟疾地区获得的未知疟原虫引起的无并发症疟疾。（在下面列出的氯喹敏感地区获得的疟疾的其他选择。）—口服药物 | |||
推荐药物 | 蒿甲醚/本芴醇c | 3天内服用6剂（每剂=4片）：第1天在0小时和8小时各服1剂；接下来的2天，每日服用2次，每次1剂。 | 与成人相同，按相同时间间隔服用6剂；每剂用量= 5–<15kg：1片 15～<25kg：2片 25～<35kg：3片 ≥35kg：4片 |
或 | |||
阿托伐醌/氯胍d | 4片成人片剂，每天一次×3天 | <5kg：不推荐 5～8kg：2片儿童片剂，每天一次×3天 9～10kg：3片儿童片剂，每天一次×3天 11～20kg：1片成人片剂，每天一次×3天 21～30kg：2片成人片剂，每天一次×3天 31～40kg：3片成人片剂，每天一次×3天 >40kg：4片成人片剂，每天一次×3天 | |
或 | |||
硫酸奎宁加上下面的一种： | 650mg 每日三次×3～7天e | 10 mg/kg，每日3次，持续3天或7天e 剂量不超过成人剂量 | |
| 100mg 每日2次×7天 | 2.2mg/kg 每日2次×7天 | |
| 250mg 每日4次×7天 | 6.25mg/kg 每日4次×7天 | |
| 7mg/kg 每日3次×7天 | 7mg/kg 每日3次×7天 | |
替代（如果无法使用其他选择） | 甲氟喹h | 750mg 1次，6-12小时后500mg | 首剂15mg/kg，6-12小时后10mg/kg |
在氯喹敏感地区（巴拿马运河以西的中美洲、海地、多米尼加共和国、大部分中东地区）由P. falciparum（恶性疟原虫）或不明种类引起的无并发症疟疾，以及所有地区由P. malariae（三日疟原虫）和P. knowlesi（诺氏疟原虫）引起的疟疾的其他治疗方案。如果不明种类可能是 P. vivax （间日疟原虫）或 P. ovale（卵形疟原虫），则给予伯氨喹或他非诺喹进行终末根治以防止复发（见下文）——口服药物 | |||
药物 i | |||
氯喹j,k | 首剂1,000mg，然后在6、24和48小时给予500mg | 16.6mg/kg（最高1000mg），然后6小时、24小时和48小时各8.3mg/kg（最高500mg） | |
或 | |||
羟氯喹k | 首剂800mg，然后在6、24和48小时给予400mg | 13mg/kg（最高800mg），然后6小时、24小时和48小时各6.5mg/kg（最高400mg） | |
或 | |||
蒿甲醚/本芴醇c | 剂量如上 | 剂量如上 | |
由 P. vivax（间日疟原虫） (在氯喹耐药性普遍存在的巴布亚新几内亚和印度尼西亚之外) 或在所有地区由 P. ovale（卵形疟原虫）引起的无并发症疟疾——口服药物 | |||
推荐药物i | 氯喹 j,k或者 羟氯喹k | 剂量如上 | 剂量如上 |
联合 | |||
伯氨喹l,m | 30mg每日一次×14天 | 0.5mg/kg（最大30mg）每天1次，×14天 | |
或 | |||
他非诺喹 l,m | 300 mg 单剂 | ≥16岁的患者，成人剂量 仅推荐与氯喹一起使用 | |
在已知具有氯喹耐药性的间日疟原虫m地区感染间日疟原虫引起的无并发症疟疾（巴布亚新几内亚，印度尼西亚）—口服药物 | |||
推荐药物 | 蒿甲醚/本芴醇c | 剂量如上 | 剂量如上 |
或 | |||
阿托伐醌/氯胍d | 4片成人片剂，每日1次，连续3天 | <5kg：不适用 5～8kg：2片儿童片剂，每天一次×3天 9～10kg：3片儿童片剂，每天一次×3天 11～20kg：1片成人片剂，每天一次×3天 21～30kg：2片成人片剂，每天一次×3天 31～40kg：3片成人片剂，每天一次×3天 >40kg：4片成人片剂，每天1次×3天 | |
或 | |||
奎宁加上以下其中1种： | 650mg 每日三次×3～7天e | 10mg/kg 每日3次，持续3或7天 e | |
| 100mg 每日2次，持续7天 | 2.2mg/kg 每日2次，持续7天 | |
| 250mg 每日4次，持续7天 | 6.25mg/kg 每日4次，持续7天 | |
或 | |||
甲氟喹h | 750mg 1次，6-12小时后500mg | 15 mg/kg 一次，6～12小时后10 mg/kg | |
另外，使用上述任何一种疗法 | |||
伯氨喹l | 30mg每日一次×14天 | 0.5mg/kg（最大30mg）每天1次，×14天 | |
或 | |||
他非诺喹 l | 300 mg 单剂 | ≥16岁的患者，按成人剂量使用 仅推荐与氯喹一起使用 | |
严重疟疾 n，所有Plasmodium（疟原虫）——肠外药物 | |||
推荐药物 | |||
静脉注射青蒿琥酯 n, 市售，但如果无法在 24 小时内获得，请联系 CDC 疟疾热线 o （如果不能立即静脉注射青蒿琥酯，则开始临时口服蒿甲醚/本芴醇或其他替代品。当青蒿琥酯到达时，停止口服治疗。） | 成人按实际体重静脉注射2.4 mg/kg，分别在0、12、24和48小时给药 | <20 kg的儿童：按实际体重静脉注射3mg/kg，分别在0、12、24和48小时给药 体重≥20kg的儿童：按成人剂量使用 | |
在第三次给药后 4 小时或更长时间重新评估寄生虫密度。当寄生虫密度 < 1% 且患者能够耐受口服治疗时，开始以下任1种口服治疗方案： | |||
蒿甲醚-本芴醇（首选） | 剂量如上 | 剂量如上 | |
阿托伐醌-氯胍d | 剂量如上 | 剂量如上 | |
奎宁加多西环素（年龄 > 8 岁且未怀孕） f | 如上给药；如有必要，可静脉注射相同剂量的强力霉素 | 剂量同上； 相同剂量也可以静脉滴注 | |
奎宁加克林霉素 g,p （小于 8 岁的儿童和孕妇） | 如上所述口服给药；但如果需要肠外治疗，则给予10 mg/kg的静脉负荷剂量，随后每8小时静脉给予5 mg/kg。 | 如上所述口服给药；但如果需要肠外治疗，则给予10 mg/kg的静脉负荷剂量，随后每8小时静脉给予5 mg/kg。 | |
加, 如果有P. vivax或P. ovale可能或已确诊 | |||
伯氨喹l | 在离开流行区域后，每日1次30mg，持续14天 | 离开流行区域后，0.5mg/kg（最大30mg）每日1次，持续14天 | |
他非诺喹 l | 300 mg 单剂 | 仅用于≥16岁的患者，按成人剂量使用 仅推荐与氯喹一起使用 | |
a 有关不良反应和禁忌证，请参见表用于预防疟疾的药物。如果预防性用药治疗期间疟疾仍进展，该药物不应该被用作治疗方案的一部分。 | |||
b小儿剂量不应超过成人剂量。 | |||
c蒿甲醚/本芴醇可作为20mg/120mg的固定剂量复合片剂获得。一般情况下，孕妇不建议使用这种组合，特别是在孕早期，由于安全性数据不充分；如果没有其他选择或不能耐受，利大于弊时也可选用。该药应该随餐或牛奶服用如果病人在服用后在30分钟内呕吐，那应该重复给予该剂量。 | |||
d 阿托伐醌/白乐君有固定剂量的复合片剂：成人片剂（250mg阿托伐醌/100mg白乐君）和儿童片剂（62.5mg阿托伐醌/25mg白乐君）。 为了促进吸收，患者应当将其与食物或含奶饮品一同服用。在肌酐清除率<30mL/min的患者中，该组合禁忌使用。一般情况下，孕妇不建议使用这种组合，特别是在孕早期，由于安全性数据不充分；如果没有其他选择或不能耐受，当利大于弊时也可选用。每日两次给药，以及与食物或牛奶一同服用，均可减少恶心和呕吐。如果病人在服用剂量在30分钟内呕吐，那应该重复给予该剂量。 | |||
e在美国，硫酸奎宁胶囊含有324毫克，所以2粒胶囊对成人足够。对于儿童，剂量比较难以掌握，因为没有非胶囊剂型的奎宁可供选择。东南亚对奎宁的相对耐药性已经增加，治疗应当持续7天。在其他区域，只需持续3天。为减少胃肠道不良反应的风险，患者应随餐服用奎宁。奎宁加上强力霉素或四环素通常优于奎宁加克林霉素，因为有更多疗效数据。 | |||
f 孕妇和 <8岁儿童不推荐使用四环素类药物。但是，如果没有其他治疗方法或不能耐受，并且认为益处大于风险，则可以使用强力霉素或四环素。 | |||
g 建议在妊娠期和<8岁以上儿童中使用克林霉素。 | |||
h除非没有其他选择，不建议采用甲氟喹，因为甲氟喹与其他选择相比，严重的神经精神不良反应发生率更高。 甲氟喹禁用于活动性抑郁症、近期有抑郁症史、广泛性焦虑障碍、精神病、精神分裂症、其他主要精神疾病或癫痫患者。对于东南亚地区获得的感染也不推荐使用甲氟喹，因为一些地区（如缅甸与泰国、中国和老挝的边境地区；泰国-柬埔寨边境；越南南部）已有甲氟喹耐药的报道。 | |||
i推荐用于对氯喹耐药区域P. falciparum（恶性疟原虫）疟疾的任何药物疗法也可用于对氯喹敏感区域的任何疟原虫；即使感染的分离株对氯喹敏感，治疗恶性疟疾最快的药物仍然是蒿甲醚/本芴醇。对于P. ovale或 P. vivax 感染，也可使用伯氨喹或塔非诺喹（经检测排除G6PD缺乏症）。 | |||
j 为了降低胃肠道不良反应的风险，患者应在进食时服用氯喹。 | |||
k 氯喹或羟氯喹建议用于对氯喹敏感的无并发症感染；然而，如果治疗耐氯喹的方案更方便、更优选，或者氯喹不可用，则也可使用治疗耐氯喹的方案。 | |||
l 伯氨喹每日服用14天或单剂他非诺喹，可用于根除可能在肝脏中保持休眠状态的P. vivax（间日疟原虫）和P. ovale（卵形疟原虫），从而防止这些感染复发。由于伯氨喹和他非诺喹对于G6PD缺乏的患者可能导致溶血性贫血症，因此在使用它们治疗前必须进行G6PD筛查。对于G6PD缺乏临界患者或作为上述方案的备选，可使用伯氨喹45mg每周1次口服，持续8周；如果考虑对G6PD缺陷患者采用此替代方案，临床医生应咨询感染性疾病和/或热带医学专家。伯氨喹和他非诺喹不应在怀孕期间或哺乳期间使用，除非新生儿经过检测G6PD水平正常。 | |||
m如果患者在未知存在耐氯喹P. vivax（间日疟原虫）感染的地区获得 P. vivax（间日疟原虫）感染，则应首先使用氯喹治疗。如果治疗没有反应，应改为针对耐氯喹的P. vivax（间日疟原虫）方案，并且临床医生应致电美国疾病控制和预防中心（CDC）的疟疾热线。 | |||
n CDC建议重症疟疾患者应该尽快静脉使用青蒿琥酯治疗。美国已不再使用静脉用奎尼丁。 当患者出现以下任1或多项表现时，则需考虑为重症疟疾：意识障碍、昏迷或惊厥、严重的正常细胞性贫血（血红蛋白< 7 g/dL [70 g/L]）、肾功能衰竭、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、休克、弥漫性血管内凝血、自发性出血、酸中毒、血红蛋白尿、黄疸或寄生虫血症> 5％。重症疟疾通常由 P. falciparum（恶性疟原虫）引起。对于不能口服药物的患者，也建议静脉使用青蒿琥酯。 在美国，IV 青蒿琥酯于 2020 年 5 月获得美国食品和药物管理局的批准。 如果无法从商业渠道快速获得，可在过渡期内通过致电 CDC 获得 CDC Malaria Hotline。 据估计，青蒿琥酯可能需要12~24小时才能到达美国的医院。 当无法立即获得静脉用青蒿琥酯时，可以开始使用蒿甲醚-本芴醇、阿托伐醌-氯胍、硫酸奎宁进行过渡期口服治疗，或在无其他可用药物时使用甲氟喹。对于呕吐的患者，止吐剂可能会有所帮助。那些不能吞咽的患者可以通过鼻胃管给予粉碎的蒿甲醚/苯芴醇片或阿托伐醌/氯胍片。 | |||
o美国疾病控制与预防中心疟疾热线是770-488-7788或855-856-4713，美国东部时间周一至周五上午9点至下午5点免费接听（非工作时间、周末或节假日请拨打770-488-7100）。 | |||
p 如果患者不能服用口服克林霉素，先给予10mg/kg的负荷剂量静脉滴注，接着每8小时静脉滴注5mg/kg，然后患者一旦能够口服，应尽快转为口服给药。应避免快速静脉注射。疗程为7天。 | |||
G6PD = 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶； CDC = 疾病控制和预防中心 | |||
Adapted from the CDC: Malaria diagnosis and treatment in the United States. | |||
抗疟药不良反应和禁忌证
药物 | 不良反应 | 禁忌证 |
|---|---|---|
蒿甲醚/本芴醇 | 头痛，厌食、头晕、乏力（通常为轻度） 苯芴醇可导致QT间期延长 | 对蒿甲醚/本芴醇过敏 妊娠期间，如果潜在益处超过对胎儿的潜在风险，可以使用。这种情况通常发生在妊娠中期和晚期，可能也包括早期。 使用预防甲氟喹 |
青蒿琥酯 | 同蒿甲醚 延迟溶血; 治疗后4周应监测血红蛋白水平 | 对青蒿琥酯过敏 怀孕期间，如果潜在获益超过潜在风险，则使用该方法，在大多数需要肠胃外治疗的严重疟疾患者中就是这种情况 |
阿托伐醌－白乐君 | 消化道反应、头痛、头晕、皮疹、瘙痒 | 怀孕期间，仅在没有其他替代方案且对胎儿的潜在获益大于潜在风险时才可使用。 超敏反应、哺乳*、严重肾功能损害（肌酐清除率<30mL/min） |
氯喹 羟氯喹 | 胃肠道反应、头痛、头晕、视物模糊、皮疹或瘙痒、牛皮癣加重、血液恶液质、脱发、心电图改变包括QTc间期延长、视网膜病变、精神病（罕见） | 超敏反应、视网膜病变或视野改变，或潜在的药物相互作用导致 QTc 间期延长和心律失常 |
克林霉素 | 低血压、骨髓毒性、肾功能障碍、皮疹、黄疸、耳鸣、Clostridium difficile（艰难梭菌）感染（假膜性肠炎） | 超敏反应 |
多西环素 | 胃肠道不适、光敏性、阴道念珠菌病、C. difficile（艰难梭菌）感染（假膜性肠炎）、糜烂性食管炎 | 孕妇、＜8岁的儿童 |
氯氟菲醇 | PR和QT间期延长、心律失常、低血压、胃肠道反应、眩晕、精神改变、惊厥、猝死 | 孕期（只有对胎儿利大于弊的时候才使用） 心脏传导缺陷、家族性QT间期延长、合用影响QT间期的药物、超敏反应 |
甲氟喹 | 恶梦、神经精神症状、头晕、眩晕、精神错乱、精神病、惊厥、窦性心动过缓、胃肠道反应 | 超敏反应、癫痫病史或精神障碍史、心脏传导紊乱或心律失常、同时使用可能延长心脏传导的药物（例如，β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、奎宁、奎尼丁、氟哌啶醇）、需要良好协调性和空间辨别能力且眩晕可能危及生命的职业、妊娠前3个月 |
奎宁 | 胃肠道反应、耳鸣、视觉异常、过敏反应、精神改变、心律失常、心脏毒性 | 超敏反应、G6PD 缺乏症、视神经炎、耳鸣、怀孕（相对禁忌症）、既往奎宁不良反应（持续心电图、血压 [静脉给药时] 和血糖监测推荐） |
奎尼丁 | 心律失常、QRS波群增宽、QTc间期延长、低血压、低血糖 | 超敏反应、血小板减少症（推荐心电监护、血压和血糖监测） 治疗前48小时内接受>40mg/kg的奎宁或在12小时前接受1剂甲氟喹的患者无需负荷剂量 |
伯氨喹 | G6PD缺乏者可出现严重的血管内溶血、胃肠道反应、白细胞减少、正铁血红蛋白尿 | 同时使用奎纳克林或可能引起溶血或骨髓抑制的药物、G6PD缺乏症、妊娠期（因胎儿G6PD状态未知） |
乙胺嘧啶－磺胺多辛 | 多形性红斑、Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症、荨麻疹、剥脱性皮炎、血清病、肝炎、惊厥、精神改变、胃肠道反应、口炎、胰腺炎、骨髓毒性、溶血、发热、肾病 | 超敏反应、叶酸缺乏性贫血、≤2个月的婴儿、妊娠、哺乳 |
他非诺喹 | G6PD缺乏症患者的严重血管内溶血、精神反应、高铁血红蛋白血症、胃肠道反应、超敏反应 | G6PD缺乏症，妊娠（由于胎儿的G6PD状态不明），母乳喂养（除非孩子已知G6PD正常），精神病，已知超敏反应 ≥16岁的患者 |
*白乐君可通过人的乳汁排出；而阿托伐醌是否可通过人的乳汁排出尚不明确。对于<5kg的儿童，该药的安全性和有效性尚未被证实。 | ||
G6PD=葡萄糖6-磷酸脱氢酶 | ||
治疗参考文献
1.Aldámiz-Echevarría LT, López-Polín A, Norman FF, et al: Delayed haemolysis secondary to treatment of severe malaria with intravenous artesunate: Report on the experience of a referral centre for tropical infections in Spain.Travel Med Infect Dis 15:52-56, 2017.doi:10.1016/j.tmaid.2016.10.013
2.Ferreira MU, Nobrega de Sousa T, Rangel GW, et al: Monitoring Plasmodium vivax resistance to antimalarials: persisting challenges and future directions. Int J Parasitol Drug-Drug Resist 15:9-24, 2021.doi:10.1016/j.ijpddr.2020.12.001
预防P. vivax（间日疟原虫）或P. ovale（卵圆疟原虫）疟疾的复发
必须使用伯氨喹或他非诺喹清除肝脏中的休眠子，以预防P. vivax（间日疟原虫）或P. ovale（卵形疟原虫）的复发。伯氨喹或他非诺喹可于氯喹的同时或之后使用。一些 P. vivax 菌株不敏感，并且可能会复发，需要重复治疗。恶性疟原虫或疟疾疟原虫不需要使用伯氨喹治疗，因为这些物种没有持续性肝期。如果旅行者持续或大量暴露于P. vivax（间日疟原虫）或P. ovale（卵形疟原虫——，或者旅行者无脾，则在返回后开始使用14天的伯氨喹预防或单剂他非诺喹，可降低复发风险。主要的副作用是发生于葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺陷人群的溶血。在给予伯氨喹或他非诺喹前应进行G6PD水平检测。
伯氨喹在怀孕和哺乳期间禁用，除非婴儿被证实没有G6PD缺乏。对于孕妇，在孕期可给予每周的氯喹作为预防，分娩后，没有G6PD缺乏的妇女可给予伯氨喹
疟疾预防
去流行地区的旅客应给予预防服药（见表 用于预防疟疾的药物）。有关疟疾流行国家的信息可从疾病预防和控制中心（CDC）获取（见 疾病控制与预防中心：黄热病和疟疾信息，按国家划分 和 疾病控制与预防中心：疟疾）；这些信息包括疟疾的类型、耐药模式、地理分布和推荐的预防措施。
用于预防疟疾的药物
药品 a | 用途 | 成人剂量 | 儿童剂量 | 注释 |
|---|---|---|---|---|
阿托伐醌/白乐君b | 在所有地区 | 1片成人片剂，每天一次 | 5～8kg：1/2片儿童片剂，每天一次 ＞8～10kg：3/4片儿童片剂，每天一次 >10～20kg：1片儿童片剂，每天一次 >20～30kg：2片儿童片剂，每天一次 >30～40kg：3片儿童片剂，每天一次 >40kg：1片成人片剂，每天一次 | 旅行前1到2天开始，旅行期间维持用药，离开后每日维持用药持续7天。 |
氯喹 | 只在氯喹敏感的Plasmodium地区 | 500mg，每周一次 | 8.3mg/kg（最大500mg），每周一次 | 旅行前1~2周开始，旅行期间维持用药，离开后维持用药4周。 |
多西环素 c | 在所有地区 | 100mg，每天一次 | ≥8岁：2.2mg/kg（最大剂量100mg），每天一次 | 旅行前1到2天开始，旅行期间维持用药，离开后维持用药4周。 |
羟氯喹d | 仅在对氯喹敏感的Plasmodium（疟原虫）地区，可作为氯喹的替代品使用。 | 400mg 1次/周 | 6.5 mg/kg，最多400mg，每周一次 | 旅行前1~2周开始，旅行期间继续用药，离开后继续用药4周。 |
甲氟喹e | 在甲氟喹敏感Plasmodium区域 | 250mg，每周一次 | ≤9kg：5mg，每周一次 >9～19kg：1/4片，每周一次 >19～30kg：1/2片，每周一次 >30～45kg：3/4片，每周一次 >45kg：1片，每周一次 | 旅行前≥2周开始，旅行期间继续用药，离开后继续用药4周。 有抑郁症、其他心理问题或癫痫病史者禁用；不推荐用于心脏传导异常的患者。 |
伯氨喹f | 对于在已知主要存在P. vivax（间日疟原虫）的地区短暂旅行进行初级预防 | 52.6mg qd | 0.8mg/kg，最多到成人剂量，每日一次 | 旅行前1到2天开始，旅行期间每日继续用药，离开后继续用药7天。 使用前确保G6PD水平正常 G6PD缺乏症和孕妇、哺乳期妇女禁用，除非母乳喂养的婴儿G6PD水平正常。 |
用于在旅行期间大量接触或感染P. vivax（间日疟原虫）或P. ovale（卵圆疟原虫）的人群的终末预防，以防止感染复发。 | 剂量如上 | 剂量如上 | 离开疫区后每日用药持续14天。 使用前确认G6PD水平正常 禁忌证如上述。 | |
他非诺喹 | 用于所有地区旅行者的初级预防 | 旅行前负荷剂量为200mg每日一次，连续3天，然后在疟疾流行地区，在最后一次负荷剂量后7天开始以200mg每周一次维持，最后在离开疟疾地区后7天给予200mg最终剂量。 | ≥16岁的患者 | G6PD缺乏或G6PD状态未知； 使用前应检查所有患者的G6PD缺乏症 孕妇、哺乳期妇女禁用，除非母乳喂养的婴儿G6PD水平正常；已知对药物过敏。 已观察到精神病学不良反应 有精神病史的患者慎用 |
用于在旅行期间大量接触或感染P. vivax（间日疟原虫）或P. ovale（卵圆疟原虫）的人群的终末预防。 | 300 mg 单剂 | 不适合18岁以下的患者 | ||
a 口服预防性药物。见表抗疟药不良反应和禁忌证，查阅不良反应和禁忌症。 | ||||
b 阿托伐醌/氯胍有固定剂量的复合片剂：成人片剂（250mg阿托伐醌/100mg氯胍）和儿童片剂（62.5mg阿托伐醌/25mg氯胍）。为了促进吸收，患者应与食物或含奶饮品一同服用药物。当肌酐清除率<30mL/min时，阿托伐醌/氯胍禁忌使用。该组合不推荐用于体重<5kg的儿童或孕妇或哺乳期妇女。 | ||||
c孕妇和<8岁儿童禁用四环素类药物。 | ||||
d医师使用羟氯喹前应检查处方信息。 | ||||
e甲氟喹尚未获批准在怀孕期间使用。该药禁用于患有活动性抑郁症、近期有抑郁症病史、广泛性焦虑症、精神病、精神分裂症、其他严重精神疾病或癫痫发作的患者；如果患者有精神障碍或既往有抑郁症病史，应谨慎使用该药。此药不推荐用于心脏传导异常的患者。 | ||||
f伯氨喹被用作终末预防（根治），以降低服用氯喹、羟氯喹或对氯喹耐药疟疾有活性的药物作为长期接触P. vivax（间日疟原虫）和/或P. ovale（卵圆疟原虫）的治疗或预防的人复发的风险。或者，单剂量的他非诺喹可用于接受氯喹治疗或预防 P. vivax 的患者。单用伯氨喹或他非诺喹也可用于具有感染疟疾风险人群的初级预防，特别是对于P. vivax（间日疟原虫）。伯氨喹和他非诺喹是G6PD缺乏症患者以及孕妇或哺乳期妇女的禁忌（除非母乳喂养的婴儿G6PD水平正常）。 | ||||
G6PD=葡萄糖6-磷酸脱氢酶 | ||||
Adapted from the Centers for Disease Control and Prevention Yellow Book: Infectious diseases related to travel: Malaria. | ||||
妊娠期疟疾对母婴都造成严重威胁。在Plasmodium（疟原虫）易感地区，孕妇可以使用氯喹，但由于没有其他安全有效的预防方案，孕妇应尽可能避免前往氯喹耐药地区。妊娠期疟疾的治疗取决于感染的Plasmodium（疟原虫）物种以及感染获得区域已知的耐药模式（见美国疾病控制与预防中心：疟疾治疗：临床医生指南（美国）：孕妇的替代方案）。
甲氟喹用于孕妇的安全性未见报道，但有限的经验提示权衡益处大于风险时可以使用。多西环素、阿托伐醌/白乐君、伯氨喹、他非诺喹不应用于孕妇。
青蒿素由于半衰期太短，故不用于预防。
对蚊子的预防措施包括：
使用含有氯菊酯或除虫菊酯的残留杀虫喷雾剂（作用时间较长）
给门窗安置滤网
在床周围使用蚊帐（优选浸渍氯菊酯或除虫菊）
用含0.5％氯菊酯的产品处理衣物和装备（如靴子、裤子、袜子、帐篷），这些产品洗涤几次后仍能起到保护作用（使用经过预处理的衣物，保护时间可能更长）
在暴露的皮肤上使用驱蚊剂如25%－35%的避蚊胺（二乙基甲苯酰胺）。
穿着防护长袖衬衫和裤子，特别是黄昏和黎明时分，当Anopheles（按蚊）活跃时。
计划使用含有避蚊胺（DEET）的驱蚊剂的人应被告知：
驱虫剂按照标签上的指示只能用于外露的皮肤，并在耳朵周围少量使用（不能涂布或喷在眼睛或嘴巴上）。
使用后请洗手。
不能让孩子接触驱虫剂（成人应该首先将驱蚊剂涂在自己手上，然后轻轻涂在孩子的皮肤上）。
驱蚊剂应刚刚足够覆盖身体外露的部位。
回室内后立即洗净驱虫剂。
除非产品标签另有说明，否则再次穿前需洗净衣物。
大多数驱蚊剂可以用于＜2个月的婴儿和儿童。环境保护局不建议对儿童、孕妇或哺乳期妇女使用已注册的驱虫剂采取额外的预防措施。
2021 年 10 月 6 日，世界卫生组织 (WHO) 建议在撒哈拉以南非洲和其他中度至高危P. falciparum 疟疾传播地区的儿童中广泛使用 RTS,S/AS01 (RTS,S) 疟疾疫苗。(See WHO recommends groundbreaking malaria vaccine for children at risk.)
关键点
2020年，全世界估计有2.41亿疟疾患者，约62.7万人死亡，其中多数是<5岁的非洲儿童；自2000年以来，疟疾死亡人数减少了约60％。
P. falciparum（恶性疟原虫）引起微血管梗阻和组织缺血，特别是在非免疫婴儿和成人的脑、肾、肺和胃肠道；患者可能在出现初期症状的几天内死亡。
P. vivax（间日疟原虫）、P. ovale（卵圆疟原虫）和P. malariae（三日疟原虫）通常不损害重要脏器，很少导致死亡。感染P. knowlesi（诺氏疟原虫）。可导致全谱型疟疾。若不治疗，其短的无性复制周期可导致高寄生虫血症和严重的、可能致命的疾病。
临床表现为反复发热和寒战，头痛，肌痛，恶心;溶血性贫血和脾肿大是常见的。
诊断通过血液光学显微镜检查（薄和厚血涂片）和快速诊断血液检测。
根据疟疾种类（如果已知）和感染获得地区的耐药模式，使用抗疟疾药物进行治疗。
以青蒿素为基础的疗法（如蒿甲醚/苯芴醇、青蒿素，其他青蒿素化合物）是最迅速有效的疗法；阿托伐喹酮联合氯胍是治疗单纯疟疾的另一种选择。
使用伯氨喹或他非诺喹治疗已确诊或疑似感染P. vivax（间日疟原虫）和P. ovale（卵圆疟原虫），以防止复发，除非患者处于妊娠期、哺乳期，患有G6PD缺乏症，或他们的G6PD状态不明确。
严重的疟疾需要紧急治疗。由于 P. falciparum 感染患者有进展为严重疾病的风险，患者应住院以监测临床反应。
对前往流行地区的旅行者给予药物预防，并教导他们如何防止蚊虫叮咬。
更多信息
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