鼠疫是由革兰氏阴性菌Yersinia pestis（耶尔森氏鼠疫杆菌）引起。症状主要是严重肺炎或伴有高热的大型、触痛性淋巴结病，常进展为败血症。通过流行病学和临床表现可诊断，确诊需要根据细菌培养和血清学检查。治疗使用链霉素或庆大霉素;氟喹诺酮类或多西环素可作为替代治疗。
Yersinia pestis（鼠疫耶尔森菌）（以前称Pasteurella pestis（鼠疫巴斯德菌）) 是一种短杆菌，常显示双极染色（吉姆萨染色尤为明显），其形状与安全别针相似。
曾经发生过人间鼠疫大流行（如中世纪的黑死病，1911年发生于满洲的疾病大流行）。
最近，鼠疫偶有发生或有限的暴发。
在美国，最后一次城市鼠疫暴发是于1924年至1925年发生在洛杉矶。从那时起，美国的人鼠疫病例中，有>90%发生在西南部的农村或半乡村地区，特别是新墨西哥州、亚利桑那州、加利福尼亚州和科罗拉多州。
在世界范围内，1990年代以来的大多数病例发生在非洲；刚果民主共和国和马达加斯加是鼠疫流行最严重的地区。秘鲁也是流行最多的国家之一。过去的几年里，几乎所有的病例都发生于居住在小城镇、乡村或农业种植区的人群，而不是较大的城镇中。
传播
鼠疫主要发生在野生啮齿动物（例如大鼠，小鼠，松鼠，草原犬）中，并且通过被感染的大鼠跳蚤的叮咬从啮齿动物传播至人。鼠疫也可通过接触感染动物的体液或组织传播。
通过吸入具有高度传染性的肺部感染（原发性肺鼠疫）患者咳出的飞沫可引起人与人之间的传播。
在美国的流行区，部分病例感染可能由家庭宠物引起，特别是猫（食入受感染的老鼠而感染）。猫传鼠疫可通过受感染的跳蚤叮咬，或通过吸入患有肺鼠疫的猫排出的感染性呼吸道飞沫而传播。
肺鼠疫也可通过实验室暴露，或作为生物恐怖行为而故意散播的气溶胶而感染。
鼠疫的症状和体征
鼠疫有几种不同的临床表现形式：
腺鼠疫（最常见）
肺鼠疫（原发或继发）
败血症型鼠疫
轻鼠疫
咽型鼠疫和鼠疫性脑膜炎是少见的临床类型。
腺鼠疫
腺鼠疫最为常见，潜伏期通常为2～5日，但也可为数小时至12日。
起病突然，常伴有寒战，体温可升至39.5～41°C。脉搏可细速；可能会发生低血压。
在发热后不久，引流细菌感染部位的淋巴结肿大疼痛（腹股沟淋巴结炎）。股部或腹股沟淋巴结最常受累，其次为腋下，颈部或多发性淋巴结受累。典型的表现为淋巴结明显触痛而坚硬，周围明显的水肿。淋巴结可能在第2周化脓。淋巴结表面的皮肤光滑而发红，但通常不发热。
跳蚤咬伤的部位可能形成原发性皮损（丘疹、脓疱、溃疡或焦痂）。
病人可能躁动，谵妄，精神错乱和协调性差。肝脾可肿大。
因为细菌可以通过血流播散至身体其他部位，腺鼠疫可能合并血源性（继发）肺鼠疫。
腺型鼠疫病人若不治疗，病死率约60% (1)；其中大多数在3～5天内死于败血症。
横痃是一种由Yersinia pestis（鼠疫耶尔森菌）（鼠疫）感染引起的肿大、触痛、坚实的淋巴结。此图显示大腿的腹股沟淋巴结炎。
Photo courtesy of Drs.Margaret Parsons and Karl F.Meyer via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
横痃是由Yersinia pestis（鼠疫耶尔森菌）（鼠疫）感染引起的肿大、触痛、坚实的淋巴结。这张图片显示了肿大的腹股沟淋巴结。
Photo courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
横痃是由Yersinia pestis（鼠疫耶尔森菌）（鼠疫）感染引起的肿大、触痛、坚实的淋巴结。此图显示一例腋窝淋巴结炎。
Photo courtesy of Drs.Margaret Parsons and Karl F.Meyer via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
横痃是一种由Yersinia pestis（鼠疫耶尔森菌）（鼠疫）感染引起的肿大、触痛、坚实的淋巴结。此图显示大腿的腹股沟淋巴结炎。
Photo courtesy of Drs.Margaret Parsons and Karl F.Meyer via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
横痃是由Yersinia pestis（鼠疫耶尔森菌）（鼠疫）感染引起的肿大、触痛、坚实的淋巴结。这张图片显示了肿大的腹股沟淋巴结。
Photo courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
横痃是由Yersinia pestis（鼠疫耶尔森菌）（鼠疫）感染引起的肿大、触痛、坚实的淋巴结。此图显示一例腋窝淋巴结炎。
Photo courtesy of Drs.Margaret Parsons and Karl F.Meyer via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
肺鼠疫
原发性肺鼠疫 潜伏期2-3天，然后突然出现高热、寒战、心动过速、胸痛和头痛，程度严重。 咳嗽在起病时不明显，24小时内可出现。痰起初为黏液状，很快即出现血丝，然后变为均匀的粉红色或鲜红色（类似红莓糖浆）并呈泡沫状。出现呼吸急促和呼吸困难，但无胸膜炎性胸痛。实变体征罕见，可能无啰音。
胸部 X 光检查最初显示大叶性肺炎，随后出现致密实变和支气管肺炎扩散至同一或对侧肺部的其他区域。
未经治疗的原发性肺鼠疫几乎总是致命的（1)，如果在症状出现后24小时内未开始治疗，死亡风险仍然会显著升高。
继发肺鼠疫 比原发肺鼠疫更常见，是由病原体从一处淋巴结或其他感染部位经血源播散引起。
败血症型鼠疫
轻鼠疫
轻型鼠疫是腺型鼠疫中的一种良性型，通常仅见于流行区。
淋巴结炎、发热、头痛和虚弱均可在1周内消退。
症状和体征参考
1.Prentice MB, Rahalison L.Plague. Lancet.2007;369(9568):1196-1207.doi:10.1016/S0140-6736(07)60566-2
2.Hull HF, Montes JM, Mann JM.Plague masquerading as gastrointestinal illness. West J Med.1986;145(4):485-487.
鼠疫的诊断
染色、培养、血清学和聚合酶链反应 (PCR) 检测
鼠疫快速诊断很重要，因为延迟治疗可显著增加死亡率。
通过对病原体进行染色和培养可以诊断，常用细针穿刺腹股沟淋巴结（外科引流可导致细菌扩散）；也应当进行血和痰培养。
其他检查包括免疫荧光染色和血清学检查；抗体滴度>1:16或急性期与恢复期滴度上升超过4倍为阳性。如果有条件，可行PCR帮助诊断 (1)。
以前接种过疫苗也不能排除鼠疫，在接种过疫苗的人群也可出现鼠疫的临床表现。
如果怀疑有鼠疫，应通知实验室，以确保正确处理样本并避免潜在的传播。因为鼠疫杆菌可用作生物武器，在诊断或考虑患有肺鼠疫时，应通知有关当局。
CDC/Dr. Jack Poland
有肺部症状或体征的患者应进行胸部X线检查，在肺鼠疫可显示快速进展的肺炎。白细胞计数通常为10,000～20,000/mcL (10～20 × 109/L) ，并有大量未成熟的中性粒细胞。
以前接种过疫苗也不能排除鼠疫，在接种过疫苗的人群也可出现鼠疫的临床表现。
（另见世界卫生组织 鼠疫管理指南：关于使用快速诊断检测、氟喹诺酮类药物进行病例管理以及个人防护设备预防死后传播的修订建议以及美国疾病控制与预防中心鼠疫：CDC黄皮书2024。）
诊断参考文献
1.Zhang Y, Wang Z, Wang W, Yu H, Jin M.Applications of polymerase chain reaction-based methods for the diagnosis of plague (Review). Exp Ther Med.2022;24(2):511.Published 2022 Jun 14.doi:10.3892/etm.2022.11438
鼠疫的治疗
链霉素或庆大霉素
也可选择多西环素、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星或氯霉素
在使用抗生素之前（1900～1941年），美国鼠疫感染者的病死率为66%。到1990年至2010年，鼠疫的抗生素治疗将病死率降低到11%（1）。
对于败血症型鼠疫或肺鼠疫，如果肾功能正常，则必须在24小时内开始治疗，可采取下列措施之一 （2):
链霉素1g静脉注射或肌肉注射，每日2次
庆大霉素5mg/kg每日一次肌肉注射或静脉注射（或2mg/kg负荷剂量后每8小时1.7mg/kg）
抗生素服用10天或直到体温恢复正常后3天。多西环素也可作为替代疗法：静脉注射或口服200 mg负荷剂量，然后每12小时静脉注射或口服100 mg，持续14天。环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和氯霉素也有效。
氯霉素更适合用于其他抗生素难以通过的组织间隙感染患者（例如，鼠疫脑膜炎、眼内炎）。应给予氯霉素首剂负荷剂量25mg/kg静脉注射，然后12.5mg/kg静脉注射或口服每6小时一次 (3)。
对腺鼠疫病人用常规隔离预防措施已足够，患有原发性或继发性肺鼠疫的人需要严格的呼吸道隔离和飞沫防护。
对于腺鼠疫或咽鼠疫，可以使用多西环素，也可使用治疗败血症或肺鼠疫的抗生素。
(参见疾病控制与预防中心 [CDC] 2007年隔离预防指南：医疗机构中传染源防控措施。)
治疗参考文献
1.CDC: What is the death rate of plague?Accessed March 22, 2024.
2.Nelson CA, Meaney-Delman D, Fleck-Derderian S, et al: Antimicrobial treatment and prophylaxis of plague: Recommendations for naturally acquired infections and bioterrorism response.MMWR Recomm Rep 70(3);1–27, 2021.doi:10.15585/mmwr.rr7003a1
3.Nelson CA, Meaney-Delman D, Fleck-Derderian S, et al.Antimicrobial Treatment and Prophylaxis of Plague: Recommendations for Naturally Acquired Infections and Bioterrorism Response. MMWR Recomm Rep.2021;70(3):1-27.Published 2021 Jul 16.doi:10.15585/mmwr.rr7003a1
预防瘟疫
所有肺鼠疫接触者都必须接受医学观察。 应每4小时测1次体温，连续6日。他们以及其他与肺鼠疫患者密切接触者，或直接接触受感染的体液或组织者，应接受7天的口服预防性治疗 (1)。
多西环素100mg，每12小时一次。
环丙沙星500mg，每12小时一次。
对于小于8岁的儿童，可使用甲氧苄啶/磺胺甲恶唑（TMP/SMX）20 mg/kg（按SMX成分计算），每12小时口服一次。
也可选择左氧氟沙星口服，连续7天。
鼠疫疫苗（全细胞灭活疫苗和减毒疫苗）在美国不再可获得。
应控制啮齿动物，并使用驱避剂以最大程度减少跳蚤叮咬。
预防参考文献
1.World Health Organization: WHO guidelines for plague management: revised recommendations for the use of rapid diagnostic tests, fluoroquinolones for case management and personal protective equipment for prevention of post-mortem transmission. World Health Organization.License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO
关键点
鼠疫是一种高度传染性、危及生命的传染病，目前主要出现在美国西南部的农村或半农村地区；在世界范围内，自 1990 年代以来的大多数病例都发生在非洲。
鼠疫可能导致巨大、触痛、常化脓的淋巴结肿大（腹股沟淋巴结炎），严重肺部感染和/或败血症。
依靠病原体的染色和培养检查进行快速诊断很重要，因为如果耽误治疗死亡率显著增高。
对肺鼠疫患者进行严格的呼吸道隔离；对于其他形式的感染进行常规隔离已足够。
治疗使用链霉素或庆大霉素。可选择的其他替代治疗包括强力霉素、环丙沙星、左氧氟沙星和氯霉素。
仔细监测密切接触者，可使用强力霉素、环丙沙星或左氧氟沙星进行预防性治疗，儿童使用TMP/SMX。鼠疫疫苗在美国不再使用。
更多信息
以下英语资源可能会有用。 请注意，本手册对这些资源的内容不承担任何责任。
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings (2007)
World Health Organization: Guidelines for plague management: revised recommendations for the use of rapid diagnostic tests, fluoroquinolones for case management and personal protective equipment for prevention of post-mortem transmission
其他Yersinia （耶尔森菌）感染
Yersinia enterocolitica 和 Y. pseudotuberculosis 是世界范围内发生的人畜共患病，通过摄入或处理受污染的食物（最常见的是生的或未煮熟的猪肉产品和未经高温消毒的牛奶或奶制品）或水，偶尔通过动物接触而感染。
Y. enterocolitica（小肠结肠炎耶尔森菌）是腹泻和肠系膜淋巴结炎的常见原因，临床表现与阑尾炎相似。Y. pseudotuberculosis（伪结核耶尔森菌）最常引起肠系膜淋巴结炎，曾怀疑可能引起间质性肾炎、溶血性尿毒综合征和猩红热样疾病。这两种细菌均可能引起咽炎、败血症、多器官的局灶性感染和感染后结节性红斑以及反应性关节炎。对于合并慢性肝病或铁超负荷的患者，即使给予治疗，败血症的病死率仍可高达50% (1)。
从正常无菌部位采取标本进行标准的细菌培养可以鉴定病原体。 非无菌标本需要选择性培养方法，例如腹泻病的粪便培养。 当怀疑粪便中有Yersinia（耶尔森菌）感染时，通知实验室很重要，以便使用特殊的培养基。可行血清学检测，但操作困难，缺乏标准化。诊断，尤其是对于反应性关节炎，需要高度怀疑并和临床实验室密切联系。
腹泻的治疗是支持治疗，因为疾病具有自限性。败血症并发症需要根据药敏试验结果选择耐β-内酰胺酶的抗生素。 首选第三代头孢菌素、氟喹诺酮类和甲氧苄啶/磺胺甲恶唑（TMP/SMX）。
预防关键在于食物的准备和处理、家庭宠物和可疑暴发流行的流行病学调查。
参考文献
1.Saebø A, Lassen J.Survival and causes of death among patients with Yersinia enterocolitica infection.A Norwegian 10-year follow-up study on 458 hospitalized patients. Scand J Infect Dis.1992;24(5):613-617.doi:10.3109/00365549209054647
