反应性关节炎

目前认为本病有两种形式：性传播型和痢疾型。

性传播型主要见于20～40岁男性。可能主要与生殖器沙眼衣原体感染相关。

男性或女性在肠道感染（主要是Shigella（志贺菌）、Salmonella（沙门菌）、Clostridioides difficile（艰难梭菌）、Yersinia（耶尔森菌）或Campylobacter（弯曲杆菌）引起的感染）后可能会患上痢疾型反应性关节炎。

据报道，用于膀胱癌症的Bacille Calmette-Guerin注射液也会引发反应性关节炎。

在大约 40% 的病例中，无法识别传染性病原体 (1)。

反应性关节炎是感染后关节炎。尽管有时可通过聚合酶链反应在滑膜中检测到微生物抗原，但关节液中无法培养出病原体。

反应性关节炎患者的人类白细胞抗原 B27 (HLA-B27) 等位基因的患病率可能高达约 80% (1)，而健康对照组的一般人群患病率估计为 7% (2， 3)，从而支持了遗传倾向。

与没有HLA-B27 等位基因的患者相比，HLA-B27等位基因的患者有更严重的关节炎、关节外表现和更长时间的病程。

反应性关节炎可以是一过性的单关节炎，也可以是严重的多系统疾病。全身表现包括发热、乏力和体重减轻。关节炎表现可轻可重。关节受累通常不对称且少关节，主要发生在脚趾和下肢大关节，可能包括大量膝关节积液，且通常出人意料地轻微疼痛。可能出现腰背痛，多见于病情较严重者。关节损伤很少发生。在 HLA-B27 阳性的患者中更常报告慢性轴向受累，并且通常不对称，伴有粗大的韧带骨赘。

肌腱附着点炎（肌腱附着于骨处的炎症-如足底筋膜炎、指/趾骨膜炎、跟腱炎）是常见的表现和特征。

皮肤粘膜病变——较小的、一过性的、相对无痛的浅表溃疡——常见于口腔粘膜、舌、龟头（环状龟头炎）。特别具有特征性的是手掌、底以及指/趾甲周围的水疱（有时与脓疱型银屑病表现相同），这些水疱会发生过度角化并形成痂皮（脓溢性皮肤角化病）。脓溢性皮肤角化病还包括红斑、斑块和脱屑。指甲可能出现营养不良表现。在反应性关节炎中也有结节性红斑 的报道，尤其是在 耶尔森菌 感染后。

反应性关节炎的黏膜和皮肤表现

继发于反应性关节炎的环状龟头炎

这张照片中的溃疡很浅，相对来说没有疼痛感。

这张照片中的溃疡很浅，相对来说没有疼痛感。

© Springer Science+Business Media

脓溢性皮肤角化病（手掌）

这张照片显示反应性关节炎患者的弥漫性银屑病斑块、全身性红斑，手掌上有明显的脱屑。

这张照片显示反应性关节炎患者的弥漫性银屑病斑块、全身性红斑，手掌上有明显的脱屑。

© Springer Science+Business Media

脓溢性皮肤角化病（脚底）

这张照片显示了反应性关节炎患者皮肤上的斑块、明显的红斑和鳞屑。

这张照片显示了反应性关节炎患者皮肤上的斑块、明显的红斑和鳞屑。

© Springer Science+Business Media

反应性关节炎（指甲）

该图像显示了反应性关节炎导致的营养不良性指甲变化。

该图像显示了反应性关节炎导致的营养不良性指甲变化。

图片由医学博士 Karen McKoy 提供。

继发于反应性关节炎的环状龟头炎

这张照片中的溃疡很浅，相对来说没有疼痛感。

这张照片中的溃疡很浅，相对来说没有疼痛感。

© Springer Science+Business Media

脓溢性皮肤角化病（手掌）

这张照片显示反应性关节炎患者的弥漫性银屑病斑块、全身性红斑，手掌上有明显的脱屑。

这张照片显示反应性关节炎患者的弥漫性银屑病斑块、全身性红斑，手掌上有明显的脱屑。

© Springer Science+Business Media

脓溢性皮肤角化病（脚底）

这张照片显示了反应性关节炎患者皮肤上的斑块、明显的红斑和鳞屑。

这张照片显示了反应性关节炎患者皮肤上的斑块、明显的红斑和鳞屑。

© Springer Science+Business Media

反应性关节炎（指甲）

该图像显示了反应性关节炎导致的营养不良性指甲变化。

该图像显示了反应性关节炎导致的营养不良性指甲变化。

图片由医学博士 Karen McKoy 提供。

非感染性尿道炎常在性接触后（或偶尔在痢疾后）7～14天发生；此后数周可出现低热、结膜炎和关节炎。并非所有特征都会出现，所以不完全型也需要考虑。在男性，尿道炎的疼痛程度和脓性分泌物量均不及急性淋球菌性尿道炎，但可能合并出血性膀胱炎或前列腺炎。在女性，尿道炎和宫颈炎可能很轻微（仅有排尿困难或少量阴道分泌物），或完全无症状。

结膜炎 是最常见的眼部病变。常有眼睛发红，异物感等表现，也可发生角膜炎和前葡萄膜炎，可引起眼痛、畏光和流泪。

偶尔可出现心血管并发症（主动脉炎、主动脉关闭不全、心脏传导阻滞）、胸膜炎和中枢及外周神经系统症状。

• 典型的关节炎症状

• 泌尿生殖道或肠道感染的症状

• 另一项关节外表现

对于有急性非对称性下肢大关节炎或足趾炎的患者，特别是合并肌腱炎，或者前驱的腹泻或排尿困难史的患者，需考虑反应性关节炎的可能。

诊断主要基于临床表现，需要有典型的外周关节炎，以及前驱的消化道或泌尿道感染症状，或特征性的关节外表现。由于各种表现可在不同时期出现，因此有时需要数月的时间才能确诊。可以有血清和滑液补体水平的升高，但这些表现并不是诊断性的，因此不需要进行检测。在重症反应性关节炎患者中，应考虑HIV感染的可能。

播散性淋球菌感染 的表现可与反应性关节炎非常相似。关节穿刺术不能加以鉴别，因为两种疾病的关节滑液均表现为炎性特征，且滑液的淋球菌培养很难取得阳性结果。临床特征有助于鉴别；播散性淋球菌感染倾向于同等累及上肢和下肢，起病时更具游走性，不引起背痛，且水疱往往不是过度角化的。血液或皮肤病变中淋球菌培养阳性有助于鉴别这2种疾病。尿道或宫颈部位的阳性培养结果强烈支持存在播散性感染，但如果泌尿生殖系统感染的症状持续存在，则可能存在继发性反应性成分。罕见情况下，可能需要根据大约一周后对头孢曲松治疗的反应来同时进行诊断和治疗。

银屑病关节炎也可有与反应性关节炎相似的皮肤损害、葡萄膜炎和非对称性关节炎。

• 非甾体类抗炎药(NSAIDs)

• 有时需要柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤或肿瘤坏死因子 (TNF) 抑制剂

• 支持治疗

非甾体抗炎药（例如，吲哚美辛 25 至 50 毫克，每天口服 3 次）通常有助于缓解反应性关节炎的症状(1)。如果是由沙眼衣原体感染所诱发，则应给予多西环素口服，每日2次，每次100mg，疗程3个月，可能可以缩短病程，但此疗法仍存争议。柳氮磺吡啶用于治疗类风湿性关节炎也可能有帮助。如果尽管有非甾体抗炎药和柳氮磺胺吡啶，但症状严重，可以考虑使用甲氨蝶呤。对于对 NSAID 和传统合成 DMARD（改善病情的抗风湿药物，特别是柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤）有抗药性的患者，可以考虑使用 TNF 抑制剂。这种方法的原理是基于对患有周围脊柱关节病的患者进行治疗。

对于肌腱端病或顽固性少关节炎，局部注射长效糖皮质激素可缓解症状。物理治疗对于恢复期的患者是有帮助的，可维持关节的活动度。前葡萄膜炎可按常规治疗，即局部应用肾上腺皮质激素和扩瞳剂滴眼以预防虹膜粘连。结膜炎和皮肤黏膜损害只需对症治疗。

建议进行人类免疫缺陷病毒 (HIV) 筛查和其他性传播感染的筛查，并对性伴侣进行治疗。

反应性关节炎通常在3至4个月内消退，但高达50%的患者会在几年内出现复发或延长的症状，尤其是在衣原体感染和HLA-B27等位基因阳性的患者中 (1)。关节、脊柱或骶髂关节炎症或畸形可见于慢性或反复发作的患者。在有些病人中可致残。