咽喉疼痛是吞咽或无吞咽时咽后部的疼痛。疼痛会很严重；很多患者因此拒绝进食。
喉咙痛的病因
咽喉痛源于感染，最常见的病因是
扁桃体咽炎
较少见情况下，胃食管反流病（GERD）及变应性鼻炎/慢性鼻窦炎所致鼻后滴漏可引发咽痛。厌氧菌感染不太常见，但可能导致勒米尔综合征，这是急性咽喉痛的一个原因，特别是复发性咽喉痛。更罕见的是，还会出现脓肿或会厌炎；尽管并不常见，但这些疾病尤其令人担忧，因为它们可能会损害呼吸道。
喉咙痛的几种传染原因及特点
病因 | 共同特征* | 诊断方法 |
|---|---|---|
病毒性的 扁桃体咽炎 | 通常有流鼻涕和/或咳嗽 咽部和扁桃体红斑，有时有渗出物 有时有一两个颈部淋巴结肿大 有时没有发烧和/或只有轻度或中度喉咙痛 | 仅病史和体格检查 |
链球菌性咽炎 | 经常出现严重的喉咙痛和发烧 很少流鼻涕或咳嗽 伴有渗出物的咽部和扁桃体明显红斑 通常有触痛且肿大的颈部淋巴结 | 咽拭子快速抗原检测试验(RADT) 咽拭子培养 |
经常发高烧和持续疲劳，无其他上呼吸道感染症状 在青少年或年轻人中较常见 咽部及扁桃体明显红斑伴渗出物，扁桃体肿大 双侧颈部淋巴结病，有时脾肿大 | 血清学；异嗜性抗体试验 有时测量Epstein-Barr特异性抗体 | |
严重的喉咙痛、牙关紧闭、吞咽痛，有时还会流口水 特色“烫手山芋”声音 咽和扁桃体红斑 扁桃体周围肿胀伴悬雍垂偏斜 | 针吸和培养 有时进行对比增强CT或其他影像学检查 | |
会厌炎† | 突然剧烈的喉咙疼痛和吞咽痛 通常发生在2至6岁的儿童身上 经常流口水、呼吸急促、喘鸣 有时采用三脚架姿势（坐直，身体前倾，脖子向后倾斜，下巴向前推进） 没有咽部和扁桃体红斑、渗出物和肿胀 | 在手术室进行的柔性纤维喉镜检查 有时进行颈部侧位 X 光检查 |
*特征包括症状和体格检查结果。所提到的特征是典型的，但并不总是存在。 † 这些原因很少见。 | ||
CT=计算机断层扫描 | ||
扁桃体咽炎
扁桃体咽炎主要是病毒感染引起，其次是细菌感染所致。
呼吸道病毒（鼻病毒、腺病毒、流感病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒）是最常见的治病原因，某些情况下， EB病毒（单核细胞增多症病因）、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒以及 HIV(作为原发感染)或冠状病毒SARS-CoV-2(引起COVID-19)也可引起。
诊断为喉咙痛的患者的充血和扁桃体渗出液。该患者还出现喉咙痛、发烧和压痛的颈部腺炎。
BIOPHOTO ASSOCIATES/SCIENCE PHOTO LIBRARY
引起咽喉痛的主要细菌是 A 组 β 溶血性链球菌 (GABHS)，主要是 化脓性链球菌 菌种，尽管估计数字不一，但这种细菌可能导致 10% 至 25% 的成人咽喉痛，儿童咽喉痛的比例略高。GABHS 值得关注，因为可能出现严重的链球菌感染后遗症（如 风湿热、肾小球肾炎、脓肿、链球菌感染相关的小儿自身免疫性神经精神障碍[PANDAS]）。
由梭杆菌引起的专性厌氧菌感染也是复发性咽喉痛的常见原因。
脓肿
会厌炎
会厌炎，或者更准确地说是声门上炎，过去主要发生在儿童中，通常由B型Haemophilus influenzae（流感嗜血杆菌）（HiB）引起。现在，由于广泛开展儿童期抗HiB疫苗注射，发生声门上炎/会厌炎的儿童病例几乎绝迹（成人病例反倒多见）。导致儿童和成人发病的病原体包括Streptococcus pneumoniae（肺炎链球菌）、Staphylococcus aureus（金黄色葡萄球菌）、非分型H. influenzae（流感嗜血杆菌）、Haemophilus parainfluenzae（副流感嗜血杆菌）、beta-hemolytic streptococci（β-溶血性链球菌）、Moraxella catarrhalis（卡他莫拉菌）和Klebsiella pneumoniae（肺炎克雷伯菌）。HiB仍是成人和未免疫儿童的致病菌。
喉咙痛的评估
病史
现病史应记录咽喉痛发病持续时间以及严重程度。
系统回顾 应寻找重要的相关症状，如发烧、流鼻涕、咳嗽以及吞咽、说话或呼吸困难。先前的乏力和不适（提示单核细胞增多症）的有无及持续时间都应记录。
既往史应询问先前有无有记录的单核细胞增多症病史（复发的可能性极低）。社会史应询问有无与确诊为A组β溶血性链球菌感染患者的密切接触史、淋病传播的危险因素（如近期口-生殖器性接触史）以及感染人类免疫缺陷病毒的危险因素（如无保护措施的性行为、多个性伴侣、静脉注射毒品）。
体格检查
一般检查应记录有无发热和呼吸窘迫症状，如呼吸急促、呼吸困难、喘鸣，儿童还应注意有无三脚架位表现（直坐，身体前倾，颈部过度伸展，下颚前伸）。
直接咽部检查时，扁桃体和咽后区的红斑、渗出物以及任何隆起的征象都应注意。以及悬雍垂是位于中间还是被推向一侧都应记录。
若怀疑存在声门上炎或会厌炎（尤其是出现喘鸣音的儿科患者），需谨慎实施咽部检查，因检查过程中压舌板的插入可能引发完全性气道阻塞。理想情况下，检查应在手术室进行，并使用柔性纤维喉镜。成人如无呼吸窘迫症状，可以接受检查，但应小心操作。
颈部检查应注意有无增大伴触痛的淋巴结存在。腹部触诊检查脾肿大，可能见于 单核细胞增多症 或HIV患者。
危险信号
喉咙痛患者的以下发现尤其值得关注：
喘鸣及其他呼吸窘迫的征象
多涎
低沉的口含“热土豆”的声音
明显的咽部隆起
临床表现解析
声门上炎/会厌炎和咽部脓肿，有阻塞气道的危险，必须与单纯性扁桃体咽炎相鉴别，扁桃体咽炎虽然让人不适，但没有急性危险性。临床所见有助于两者的鉴别。
声门上炎/会厌炎患者可突发严重咽痛和吞咽困难，但一般先前多无上呼吸道感染的症状。儿童经常流口水，并表现出中毒的迹象。有时（更多见于儿童），患者会出现呼吸系统表现，包括呼吸急促、呼吸困难、喘鸣和采取三脚架体位。如果检查患声门上炎/会厌炎的患者，会发现咽部大多数情况下都是正常的。
咽脓肿和扁桃体咽炎均可导致咽部红斑、渗出物，或两者兼有。但是有些发现更多见于咽脓肿或扁桃体咽炎：
咽脓肿：低沉的口含“烫手山芋”的声音（像嘴中含着烫的食物一样说话）；咽后部可见明显的局部隆起（常伴悬雍垂偏斜）
扁桃体咽炎：通常伴有上呼吸道感染的症状（如流鼻涕，咳嗽）
尽管临床上很容易诊断扁桃体咽炎，但是确定病因却不是那么容易。病毒和GABHS感染的临床表现可明显重叠，尽管上呼吸道感染症状更多是由病毒引起。在成年人中， 增加对 GABHS 病因怀疑的因素包括
扁桃体渗出物
伴触痛的淋巴结肿大
发烧或有发烧史
不伴咳嗽
那些最多符合1条判断标准的患者可认为是病毒性疾病。如果符合≥2条判断标准，则GABHS感染的可能性很高，足以进行检测(1)，但可能还不足以直接使用抗生素治疗，这个决定需要因患者而异（即对于糖尿病或免疫功能低下等高危患者，检测和治疗的阈值可能会降低）。儿童通常需进行检测并使用经验性治疗，以预防链球菌感染后的严重后遗症。虽然这种做法是合理的，但是，何时对GABHS感染进行实验室检查以及抗生素应用，尚有异议。
当出现以下情况时，应考虑扁桃体咽炎的罕见原因：
后颈部或全身性淋巴结肿大、肝脾肿大、疲劳和不适症状持续>1周：传染性单核细胞增多症
无上呼吸道感染症状，但最近可能有口腔生殖器接触： 咽部淋病
咽后壁出现污秽灰色、厚的坚韧假膜，且揭除后易出血多提示白喉（美国罕见）。
HIV感染的危险因素：HIV感染
检查
如果临床检查后考虑声门上炎/会厌炎，则有必要进一步行实验室检查。病情看起来并不严重且没有呼吸道症状的患者可以进行颈部侧位 X 光检查以查找会厌水肿。然而，这些 X 射线可能会出现假阳性解释，因为患者定位可能不准确（不是完美的侧视图），或 X 射线是在呼气期间拍摄的。此外，如果儿童看起来病情严重，或存在喘鸣或其他呼吸道症状，则不应将其转运至放射科检查。这类患者（和那些X线检查有阳性或可疑发现的患者）通常应行纤维喉镜检查。（注意：对儿童进行咽部和喉部检查可能引发完全性呼吸道阻塞，除非在手术室内可提供最先进的气道干预措施，否则不应直接检查咽部和喉部。）
经验与提示
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多数脓肿都是临床可控制的，但是如果无法确定脓肿的位置和范围，应立即进行颈部的CT检查。
对于扁桃体咽炎，咽拭子培养是区分病毒感染和GABHS感染最可靠的方法。为了在诊断的及时性、成本和准确性之间取得平衡，一种针对儿童的策略是在诊所进行快速链球菌筛查（快速抗原检测试验，RADT），如果结果呈阳性，则进行经验性治疗。如果RADT结果为阴性，则需要将标本送往实验室进行正式培养以进一步检测。在成人中，因为可能涉及其他细菌病原体，对于符合前述临床标准（扁桃体渗出物、触痛性淋巴结肿大、发热或发热史、无咳嗽）的患者，进行针对所有细菌病原体的咽拭子培养是合适的。
仅当临床怀疑单核细胞增多症、淋病或HIV感染时才行相应的临床检查。
参考文献
1.Fine AM, Nizet V, Mandl KD: Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis.Arch Intern Med 172 (11):847–852, 2012.doi:10.1001/archinternmed.2012.950
治疗喉咙痛
针对具体的疾病进行治疗。对于扁桃体咽炎症状严重的患者，可在等待培养结果期间开始使用广谱抗生素（例如阿莫西林克拉维酸，剂量根据年龄和具体指征调整）。
对症治疗，如温盐水漱口和局部麻醉剂（如苯佐卡因、利多卡因、达克罗宁）可能有助于暂时缓解扁桃体咽炎的疼痛，但应指导患者避免使用会导致毒性的局部麻醉剂剂量。如若患者疼痛严重（甚至是扁桃体咽炎引起的）可短期使用阿片类药物，优选液体制剂。
皮质类固醇（例如，地塞米松，口服 10 毫克）偶尔用于减轻炎症和咽喉疼痛 - 例如，对于似乎有造成气道阻塞风险的扁桃体咽炎（例如，由于单核细胞增多症）或非常严重的扁桃体咽炎症状。对于扁桃体咽炎，皮质类固醇在开始治疗后48小时内可以有效缓解并完全消除咽喉痛，特别是当与抗生素和镇痛药联合使用时，或者在某些情况下甚至可以作为单一疗法(1)。
治疗参考文献
1.Sadeghirad B, Siemieniuk RAC, Brignardello-Petersen R, et al.Corticosteroids for treatment of sore throat: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ.2017;358:j3887.Published 2017 Sep 20.doi:10.1136/bmj.j3887
关键点
大多数咽痛是由病毒性扁桃体咽炎引起的。
临床上较难鉴别扁桃体咽炎是病毒还是细菌引起的。
脓肿（包括咽旁脓肿、咽后脓肿和扁桃体周围脓肿）与会厌炎是罕见但严重的病因。
如果患者有严重的喉咙痛和正常的咽部表现，则应怀疑会厌炎。
