咽炎

扁桃体咽炎主要是病毒感染引起，其次是细菌感染所致。

呼吸道病毒（鼻病毒、腺病毒、流感病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒）是最常见的治病原因，某些情况下， EB病毒（单核细胞增多症病因）、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒以及 HIV(作为原发感染)或冠状病毒SARS-CoV-2(引起COVID-19)也可引起。

链球菌性咽炎

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引起咽喉痛的主要细菌是 A 组 β 溶血性链球菌 (GABHS)，主要是 化脓性链球菌 菌种，尽管估计数字不一，但这种细菌可能导致 10% 至 25% 的成人咽喉痛，儿童咽喉痛的比例略高。GABHS 值得关注，因为可能出现严重的链球菌感染后遗症（如 风湿热、肾小球肾炎、脓肿、链球菌感染相关的小儿自身免疫性神经精神障碍[PANDAS]）。

由梭杆菌引起的专性厌氧菌感染也是复发性咽喉痛的常见原因。

han'jian的致病细菌包括淋球菌、白喉杆菌、支原体和衣原体。

扁桃体周围脓肿伴悬雍垂偏曲

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DR P.MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

扁桃体周围脓肿

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Image provided by Clarence T.Sasaki, MD.

发生于咽部（扁桃体周围、咽旁间隙、以及在儿童为咽后间隙）的脓肿并不常见，却可引起明显咽痛。常见的致病菌为链球菌。

会厌炎, 或者更准确地说是声门上炎，过去多见儿童，且通常由Haemophilus influenzaeae B型流感嗜血杆菌（HiB）引起。现在，由于广泛开展儿童期抗HiB疫苗注射，发生声门上炎/会厌炎的儿童病例几乎绝迹（成人病例反倒多见）。导致儿童和成人发病的病原体包括Streptococcus pneumoniae（肺炎链球菌）、Staphylococcus aureus（金黄色葡萄球菌）、无法分类的H. influenzae（流感嗜血杆菌）、Haemophilus parainfluenzae（副流感嗜血杆菌）、beta-hemolytic streptococci（β-溶血性链球菌）、Moraxella catarrhalis（卡他莫拉菌）和Klebsiella pneumoniae（肺炎克雷伯菌）。HiB仍是成人和未免疫儿童的致病菌。

现病史应记录咽炎发病持续时间以及严重程度。

系统回顾 应寻找重要的相关症状，如发烧、流鼻涕、咳嗽以及吞咽、说话或呼吸困难。上述症状和乏力（提示单核细胞增多症）的有无及持续时间都应记录。

既往史应询问先前有无有记录的单核细胞增多症病史（复发的可能性极低）。社会史应询问有无与确诊为A组β溶血性链球菌感染患者的密切接触史、淋病传播的危险因素（如近期口-生殖器性接触史）以及感染人类免疫缺陷病毒的危险因素（如无保护措施的性行为、多个性伴侣、静脉注射毒品）。

一般检查应记录有无发热和呼吸窘迫症状，如呼吸急促、呼吸困难、喘鸣，儿童还应注意有无三脚架位表现（直坐，颈部过度伸展的同时将下颚尽量往前靠）。

直接咽部检查时，扁桃体和咽后区的红斑、渗出物以及任何隆起的征象都应注意。以及悬雍垂是位于中间还是被推向一侧都应记录。

若怀疑存在声门上炎或会厌炎（尤其是出现喘鸣音的儿科患者），需谨慎实施咽部检查，因检查过程中压舌板的插入可能引发完全性气道阻塞。理想情况下，检查应在手术室进行，并使用柔性纤维喉镜。成人如无呼吸窘迫症状，可以接受检查，但应小心操作。

颈部检查应注意有无增大伴触痛的淋巴结存在。腹部触诊检查脾肿大，可能见于 单核细胞增多症 或HIV患者。

喉咙痛患者的以下发现尤其值得关注：

• 喘鸣及其他呼吸窘迫的征象

• 多涎

• 低沉的口含“热土豆”的声音

• 明显的咽部隆起

声门上炎/会厌炎和咽部脓肿，有阻塞气道的危险，必须与单纯性扁桃体咽炎相鉴别，扁桃体咽炎虽然让人不适，但没有急性危险性。临床所见有助于两者的鉴别。

声门上炎/会厌炎患者可突发严重咽痛和吞咽困难，但一般先前多无上呼吸道感染的症状。儿童经常流口水，并表现出中毒的迹象。有时（多数发生在儿童）可以出现呼吸道症状，包括呼吸急促、呼吸困难、喘鸣和蹲踞体位。如果检查患声门上炎/会厌炎的患者，会发现咽部大多数情况下都是正常的。

咽脓肿和扁桃体咽炎均可导致咽部红斑，出现渗出物。但是有些发现更多见于咽脓肿或扁桃体咽炎：

• 咽脓肿：低沉的口含“烫手山芋”的声音（像嘴中含着烫的食物一样说话）；咽后部可见明显的局部隆起（常伴悬雍垂偏斜）

• 扁桃体咽炎：通常伴有上呼吸道感染的症状（如流鼻涕，咳嗽）

尽管临床上很容易诊断扁桃体咽炎，但是确定病因却不是那么容易。病毒和GABHS感染的临床表现可明显重叠，尽管上呼吸道感染症状更多是由病毒引起。在成年人中， Centor 标准 增加对 GABHS 病因怀疑的因素包括

• 扁桃体渗出物

• 伴触痛的淋巴结肿大

• 发烧或有发烧史

• 不伴咳嗽

那些最多符合1条判断标准的患者可认为是病毒性疾病。如果目前的状况符合≥ 2条及2条以上的判断标准，则可认为GABHS感染的可能很高 (1)，应进行实验室检查以验证，但这种感染的可能还没有高到必须使用抗生素治疗的程度。儿童通常需进行检测并使用经验性治疗，以预防链球菌感染后的严重后遗症。虽然这种做法是合理的，但是，何时对GABHS感染进行实验室检查以及抗生素应用，尚有异议。

当出现以下情况时，应考虑扁桃体咽炎的罕见原因：

• 后颈部或全身性腺病、肝脾肿大、疲劳和不适症状持续 > 1周： 传染性单核细胞增多症

• 无上呼吸道感染症状，但最近可能有口腔生殖器接触： 咽部淋病

• 咽后壁出现污秽灰色、厚的坚韧假膜，且揭除后易出血多提示白喉（美国罕见）。

• 危险因素 艾滋病病毒 感染：艾滋病毒感染

如果临床检查后考虑声门上炎/会厌炎，则有必要进一步行实验室检查。病情看起来并不严重且没有呼吸道症状的患者可以进行颈部侧位 X 光检查以查找会厌水肿。然而，这些 X 射线可能会出现假阳性解释，因为患者定位可能不准确（不是完美的侧视图），或 X 射线是在呼气期间拍摄的。此外，如果儿童看起来病情严重，或存在喘鸣或其他呼吸道症状，则不应将其转运至放射科检查。这类患者（和那些X线检查有阳性或可疑发现的患者）通常应行纤维喉镜检查。（C注意：对儿童患者进行咽和喉部检查可能突然出现呼吸道阻塞，所以除非是在可提供最高级的气道干预措施的手术室，否则不应对儿童患者进行咽和喉部检查。）

多数脓肿都是临床可控制的，但是如果无法确定脓肿的位置和范围，应立即进行颈部的CT检查。

扁桃体咽炎的患者，咽拭子培养是唯一可靠的鉴别病毒感染和GABHS感染的方法。为了在诊断的及时性、成本和准确性之间取得平衡，一种针对儿童的策略是在诊所进行快速链球菌筛查（快速抗原检测试验，RADT），如果结果呈阳性，则进行经验性治疗。如果RADT结果为阴性，则需要将标本送往实验室进行正式培养以进一步检测。因为其他细菌性病原体也可引起本病，故符合前述临床判定标准的成人患者应行针对所有细菌性病原体的咽拭子培养 （扁桃体渗出物、淋巴结肿大、发烧或发烧史、无咳嗽）。

仅当临床怀疑单核细胞增多症，淋病和HIV感染时才行相应的临床检查。

1. 1.Fine AM, Nizet V, Mandl KD: Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis.Arch Intern Med 172 (11):847–852, 2012.doi:10.1001/archinternmed.2012.950

1. 1.Sadeghirad B, Siemieniuk RAC, Brignardello-Petersen R, et al.Corticosteroids for treatment of sore throat: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ.2017;358:j3887.Published 2017 Sep 20.doi:10.1136/bmj.j3887