根据国际疼痛研究协会（IASP）疼痛的定义，疼痛是一种“与实际或潜在组织损伤相关，或与之类似的不愉快感觉和情感体验”（1）。
理解疼痛有几个关键概念：
疼痛的体验始终是主观的。
个体通过经验学习疼痛的概念。
个体的生物医学、心理和社会背景会影响他们对疼痛的体验。
国际疼痛研究协会强调，应始终尊重个体对疼痛的报告，且言语描述仅是传递疼痛的一种方式。事实上，无法沟通并不代表无法经历疼痛。
疼痛有感觉和情绪因素的参与，通常可分为急性和慢性两种。 急性疼痛时患者常伴有焦虑和交感兴奋（如心跳呼吸加速、血压升高、出汗、瞳孔扩大等）。慢性疼痛通常不伴有交感神经过度活跃，但可能与其他共病状态相关（例如疲劳、睡眠障碍、社会角色适应不良、情绪变化及焦虑）。
疼痛是患者就医最常见的原因，而慢性疼痛，定义为持续超过3个月的疼痛，影响着很大一部分人群。2023年，美国疾病控制与预防中心估计，近25%的美国成年人患有慢性疼痛，约7%患有高影响慢性疼痛（2），即其慢性疼痛严重限制了日常活动。人口研究一致显示女性和老年人的慢性疼痛发生率更高。最常见的疼痛部位是下肢，其次是背部、上肢和头部（3）。
参考文献
1.Raja SN, Carr DB, Cohen M, et al.The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain.2020;161(9):1976-1982.doi:10.1097/j.pain.0000000000001939
2.Lucas JW, Sohi I.Chronic Pain and High-Impact Chronic Pain in U.S, Adults, 2023.National Center for Health Statistics.NCHS Data Brief No. 518, November 2024.
3.Yong RJ, Mullins PM, Bhattacharyya N.Prevalence of chronic pain among adults in the United States. Pain.2022;163(2):e328-e332.doi:10.1097/j.pain.0000000000002291
疼痛的病理生理学和分类
尽管疼痛分类尚无国际统一标准，但存有多种可用的框架。
疼痛的时间特征（即起病、持续、波动和病程）是将其分类为急性或慢性疼痛的基础。
急性疼痛，是机体对组织急性损伤的一种反应，是由于外周疼痛感受器及其特定的Adelta及C类神经纤维被激活而产生（伤害性感受器）。急性疼痛通常突然发作且有时限性，持续少于1个月，但有时可达3至6个月。
慢性疼痛 ，则与组织的持续性损伤及上述纤维的持续激活有关。然而，组织损伤的严重程度并不总能预测慢性或急性疼痛的严重程度，且在无组织损伤的情况下亦可发生慢性疼痛。慢性疼痛可以是基础疾病（如癌症）的继发表现，也可以是原发性疼痛（即其本身就是一种疾病）（1）。慢性疼痛也可能是由于周围神经系统或中枢神经系统的持续损伤或功能障碍造成的(导致神经性疼痛)。如果疼痛持续超过3至6个月即被归类为慢性疼痛（1）。
慢性疼痛也可通过病理生理模型来理解，该模型根据已知或假设机制将疼痛分为伤害感受性、神经病理性或伤害可塑性疼痛（2）。
伤害性疼痛 （由组织损伤引起的疼痛）可分为躯体性疼痛与内脏性疼痛；其发生机制是外周痛觉感受器的激活，包括炎症反应所致的疼痛。躯体疼痛感受器位于皮肤、皮下组织、筋膜、其他结缔组织、骨膜和骨内膜以及关节囊。这些感受器的激活可引起相应部位的剧痛或钝痛，但是当涉及皮肤和皮下组织时，烧灼痛并非不常见。内脏疼痛感受器主要位于相应的内脏及其周围的结缔组织中。由于中空器官阻塞引起的内脏疼痛很难定位，部位很深，有时会抽筋，可能会转移到远处的皮肤部位。内脏包膜或深部结缔组织损伤引起的内脏痛往往是局限而剧烈的。伤害感受性疼痛的病因包括骨关节炎、急性创伤、癌症及风湿性疾病相关疼痛。
神经病理性疼痛指由中枢或外周神经系统损伤引起的疼痛，常表现为皮节区疼痛（由单一脊神经支配的皮肤区域）。神经病理性疼痛有时伴随感觉异常，通常被描述为电击样、灼烧感或刺痛。神经病理性疼痛常伴随神经系统功能的缺损。神经病理性疼痛的实例包括糖尿病性神经病变、三叉神经痛和带状疱疹后神经痛。
伤害可塑性疼痛是近年提出的第三类疼痛，区别于伤害感受性和神经病理性疼痛，其机制仍不明确。其被认为由于中枢神经系统功能障碍导致痛觉信号处理异常所致。伤害可塑性疼痛通常更弥散、更广泛，并且可能与疲劳、胃肠道症状、睡眠障碍和认知功能障碍有关。纤维肌痛是伤害可塑性疼痛的一个例子。伤害可塑性疼痛也被认为在颞下颌关节紊乱和长新冠综合征等疾病中起作用。
许多疼痛综合征具有多因素致病机制，可归类为混合型疼痛状态。例如，慢性腰痛和大多数癌症疼痛综合征具有突出的伤害性成分，但也可能涉及神经性成分（由于神经损伤）。据估计，在初级保健和骨科诊所的慢性疼痛患者中，混合性疼痛的患病率可能超过 50%（3）。然而，整体而言慢性疼痛最宜通过生物心理社会模型理解。根据该模型，无论何种类型的慢性疼痛，其感知强度均受到心理因素的高度可变程度的调节。思想和情绪在疼痛的感知中起重要作用。许多慢性疼痛患者也同时有心理问题，尤其是抑郁和焦虑。由于某些综合征被描述为精神障碍（例如，一些 躯体症状障碍）是通过自我报告的疼痛来定义的，经历不明原因疼痛的患者经常被误诊为精神疾病，从而得不到适当的护理。
疼痛由于认知资源的要求导致损害多种认知领域，包括注意力，记忆力，集中力和思想内容，可能通过要求的认知资源。（关于三类主要疼痛的简要描述，参见图2图解展示了神经病理性疼痛、伤害感受性疼痛和伤害可塑性疼痛的各种表现形式，以及治疗考虑因素, 2。）
疼痛处理：转导、传递、调节和感知
正常的疼痛处理包括转导、传递、调节，最后是感知过程。当急性疼痛转为慢性疼痛时，疼痛处理通路会出现由病前风险因素和遗传因素共同导致的异常改变。
转导是指伤害性刺激激活初级传入神经元亚型即伤害感受器的过程。无论是否存在实际或潜在的组织损伤均可能发生此激活，因为在两种情况下都会产生炎症介质。除脑组织外，伤害性感受器广泛分布于全身各部位。伤害感受器包括大的、有髓鞘的Aδ纤维，负责急性的剧烈疼痛和小的、无髓鞘的C纤维，引起缓慢发作的、迟钝的、持续的或隐隐作痛的疼痛。伤害感受器多为多觉型，能根据身体部位不同对各类刺激（温度、机械或化学性）产生反应。
疼痛传导涉及许多受体。或许最广为人知的受体家族当属膜定位的瞬时受体电位（TRP）离子通道。这些受体及其他有助于激活并敏化其他伤害感受器。炎性介质可以直接刺激伤害感受器，或使其对有害刺激更易产生反应，并增加神经元兴奋性。致敏作用降低了激活阈值，并提高了由组织损伤和炎症引起的有害刺激的反应率。组织损伤也能直接刺激伤害感受器。
传导是将信号传递到中枢神经系统（CNS）的过程。C纤维和Aδ纤维均可传递信号。该信号通过背根神经节进入脊髓，并在背角形成突触。二级神经元随后通过外侧脊髓丘脑束和内侧脊髓丘脑束将信号传递至中枢神经系统。这些神经束投射至丘脑。外侧脊髓丘脑束投射至丘脑的腹后外侧核，内侧脊髓丘脑束投射至丘脑内侧。外侧束传递关于疼痛强度和位置的信息。内侧束传递疼痛不愉快的情绪感知和自主神经信息。最后，三级神经元将信号从丘脑传递至处理疼痛定位、感知及情绪成分的皮质区域。
调控是一种增强或减弱外周、脊髓及脑部疼痛信号传递的内源性过程。据认为导致这种现象的机制包括节段性抑制、内源性阿片系统和下行抑制性神经信号。此外，认知和应对策略也通过改变疼痛感知发挥作用。节段性抑制最初是Melzack与Wall描述的"闸门控制理论"的一部分，指传递非疼痛信号的邻近感觉神经元激活抑制性神经元以减少疼痛传递(4)。这解释了为何揉搓伤处可减轻痛觉。当感知无害刺激的粗大有髓（Aδ纤维）激活脊髓抑制通路时，可阻断由Aδ与C纤维传递及脊髓背角神经元处理的伤害性刺激，从而抑制无髓C纤维传入的疼痛信号传递。内源性阿片类物质（脑啡肽、内啡肽和强啡肽）与疼痛通路中的阿片受体结合，并调节疼痛信号。最后，下行抑制通路通过刺激释放血清素和去甲肾上腺素来控制伤害性信号的传递，从而抑制背角中的疼痛信号。
感知是疼痛的意识体验，由感觉、情绪及认知过程共同形成。丘脑作为中枢中继站，将疼痛信号传导至关键脑区：
体感皮层处理感觉-辨别层面信息，编码疼痛部位、强度与性质。
岛叶皮层整合疼痛感知与自主神经和情绪反应，形成主观痛觉体验。
前扣带皮层 (ACC) 介导情绪困扰、痛苦和疼痛相关的动机。
前额叶皮层（PFC）通过注意力、期望和认知调控影响疼痛感知。
边缘系统，包括杏仁核和海马体，将疼痛与恐惧、焦虑和记忆联系起来，从而影响长期的疼痛反应。
疼痛感知具有高度可变性，受心理状态、注意力、既往经历和社会环境的影响。焦虑或灾难化思维等因素会放大疼痛，而分心或认知控制可减轻疼痛。慢性疼痛如中枢敏化涉及适应性不良的神经可塑性改变，导致即使无持续伤害性输入仍存在持久性疼痛感知。
疼痛处理途径
正常疼痛处理包括转导、传递、调控及最终的感知过程。 GABA = γ-氨基丁酸。 |
病理生理学和分类参考文献
1.Raja SN, Carr DB, Cohen M, et al.The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain.2020;161(9):1976-1982.doi:10.1097/j.pain.0000000000001939
2.Cohen SP, Vase L, Hooten WM.Chronic pain: an update on burden, best practices, and new advances. Lancet.2021;397(10289):2082-2097.doi:10.1016/S0140-6736(21)00393-7
3.Ibor PJ, Sánchez-Magro I, Villoria J, Leal A, Esquivias A.Mixed Pain Can Be Discerned in the Primary Care and Orthopedics Settings in Spain: A Large Cross-Sectional Study. Clin J Pain. 2017;33(12):1100-1108.doi:10.1097/AJP.0000000000000491
4.Jabbur SJ, Saadé NE.From electrical wiring to plastic neurons: evolving approaches to the study of pain. Pain. 1999;Suppl 6:S87-S92.doi:10.1016/S0304-3959(99)00141-4
关键点
疼痛可定义为与实际或潜在组织损伤相关，或类似相关的不愉快感觉与情绪体验。
疼痛是一种受生物医学、心理及社会因素影响的主观体验。
急性疼痛是对组织损伤的短期反应，持续时间少于3个月，而慢性疼痛持续超过3个月，并且可能在没有持续组织损伤的情况下发生。
疼痛机制主要分为三类：伤害感受性(组织损伤)、神经病理性(神经损伤)及伤害可塑性(中枢神经系统功能障碍)。
许多疼痛综合征具有多因素致病机制，可归类为混合型疼痛状态。
正常疼痛处理包括转导、传递、调控和最终感知过程。
