蛛网膜下隙出血（ SAH ）

蛛网膜下隙出血是蛛网膜和软脑膜之间的出血。

一般来说， 头颅外伤 外伤性脑损伤（TBI） 外伤性脑损伤（TBI）是大脑组织的实质性损伤，可以短暂或持久地损害大脑功能。临床上疑似病例可以通过影像检查确诊（主要是CT检查）。初始治疗包括保持气道开放和维持足够通气、氧合和血压支持。严重损伤者通常需要接受手术，进行监护、记录颅内压。如果颅内压力升高进行减压手术，或去除颅内血肿。受伤后早期几天维持... Common.TooltipReadMore 是蛛网膜下腔出血最常见的原因，但外伤性蛛网膜下隙出血通常作为一类独立的疾病进行讨论。自发性（原发性）蛛网膜下隙出血通常是由于 动脉瘤 脑动脉瘤 脑动脉瘤是脑动脉的局灶性扩张。 在美国，3% 到 5% 的人会发生脑动脉瘤。 脑动脉瘤可发生于任何年龄，但最常见于 30 至 60 岁的人群。 它们在女性中比在男性中更常见。 动脉瘤的常见促成因素可能包括 遗传性结缔组织疾病 （例如， Ehlers-Danlos 综合征、 弹性假黄瘤、 常染色体显性遗传多囊肾综合征） 动脉瘤家族史（一级亲属：父母、兄弟姐妹或孩子） Common.TooltipReadMore 的破裂引起。约85%患者是由于先天性颅内囊性或浆果样动脉瘤的破裂。出血可自发停止。动脉瘤出血可在任何年龄发病，但好发于40～65岁。

其他少见的病因包括菌性动脉瘤、动静脉畸形和出血性疾病。

蛛网膜下隙出血可引起化学性脑膜炎，常可导致持续几天或几周的颅内压增高。另外，继发的脑血管痉挛可引起局部脑缺血；约25%病人可出现 TIA 短暂性脑缺血发作 （TIA） 短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是由于局部脑缺血引起的突发、短暂的神经功能障碍，同时不伴有永久性的脑梗死（如DWI检查示阴性结果）。诊断是基于临床的。颈动脉内膜切除术或支架植入术、给与抗血小板药物、或抗凝治疗能减少某些类型的TIA发作后的脑卒中风险。 TIA与 缺血性脑卒中类似，除了其症状通常<1小时；大部分TIA持续<... Common.TooltipReadMore 发作或 缺血性脑卒中 缺血性脑卒中 缺血性脑卒中是由于局部脑缺血及永久性脑梗死（如DWI检查呈阳性）引发的突发神经功能缺损。其常见原因 包括大动脉的动脉粥样硬化性闭塞、脑栓塞（栓塞性梗死）、小的深部穿支动脉的非栓塞性梗塞（腔隙性脑梗）、和由远端动脉狭窄及脑血流下降导致的分水岭区域梗死（血流动力学卒中）。三分之一的缺血性中风患者在出院时尚未确定病因；这些中风被归类为隐源性中风。缺血性脑卒中的诊断主要靠临床诊断，但CT或MRI能帮助排除出血，明确诊断，同时能判断其病变的范围。... Common.TooltipReadMore 。 在发病后72小时至10天内，脑水肿最为明显，且发生血管痉挛和继发脑缺血（脑激惹期）的可能性最大。继发急性脑积水也十分常见。有时还会出现血管瘤的第2次破裂（再出血），常在发病后7天内发生。

蛛网膜下隙出血引起的头痛常常是剧烈的，并且在几秒钟内达到高峰。患者常常将其描述为“一生中最严重的头痛”。随后可能会失去意识，通常是立即失去意识，但有时不会持续几个小时。在几分钟或几小时内，严重的神经功能障碍可能进展并且变得不可逆。病人可能会出现感知障碍、烦躁等；也可能出现发作。

通常，除非小脑扁桃体突出，否则颈部最初并不僵硬。 但是，发病后24小时内，化学性脑膜炎可引起中等或严重的假性脑膜炎症状、呕吐等，有时甚至可引起双侧病理征阳性。同时，常伴有心率或呼吸异常。

发病后5～10天内，患者通常会出现发热、持续头痛及意识障碍。 继发性脑积水可导致持续数周的头痛、瘫痪和运动障碍。 再出血可能引起症状复发或新症状。

根据患者的典型症状可提示蛛网膜下腔出血诊断。在蛛网膜下隙出血引起不可逆损伤之前应尽快行相关检查。

非增强CT在症状发作6小时内完成。当在这个时间范围内完成时，该测试具有非常高的灵敏度。因此，如果该检查没有发现蛛网膜下腔出血，只要患者体格检查正常、无脑膜体征、无贫血，就不需要进行其他检查，MRI相对敏感，但不太可能立即可用。如果出血量比较小，或者患者严重贫血以致于出血表现为和脑组织等密度，则CT可能出现假阴性。

如果临床怀疑蛛网膜下隙出血，而神经影像学检查不能明确或没有条件立即行神经影像学检查时，则需行 腰穿 腰椎穿刺（脊椎穿刺） 腰椎穿刺术适用于以下情况： 评估颅内压和脑脊液成分（见表 脑脊液异常的各种疾病） 治疗性降低颅内压（ 特发性颅内压增高） 给予鞘内药物或 脊髓造影用不透射线造影剂 相对禁忌证包括： Common.TooltipReadMore 明确。如果可疑有颅内压升高则禁做腰穿，因为脑脊液（CSF）压力的突然下降可能使破裂动脉瘤处血凝块的压迫填塞松解，从而引起再次出血。

脑脊液中提示蛛网膜下隙出血包括

当然，脑脊液中发现红细胞，也有可能是由于腰穿本身的损伤。在一次腰穿中，连续几管脑脊液中的红细胞计数逐渐下降，需要怀疑腰穿损伤。 在蛛网膜下隙出血后6小时或更久，脑脊液中的红细胞会皱缩及溶解，使脑脊液上清液发生黄变；脑脊液镜检可看到皱缩的红细胞；因此上述发现常常提示在腰穿之前就存在蛛网膜下隙出血。 如果仍有疑问，则应先假设存在蛛网膜下隙出血，或可在8～12小时内复查腰穿。

对于蛛网膜下隙出血的患者，在出血后应尽快行常规脑血管造影。其他包括磁共振和CT血管造影。所有的4条大脑供血的动脉（2条颈动脉和2条椎动脉）都应进行造影检查，因为多达20%的患者（多数为女性）存在多发动脉瘤。

在心电图上（ECG），蛛网膜下隙出血可使ST段升高或压低，引起患者晕厥，容易和心梗相混淆。其他心电图的异常表现可能包括QRS或QT间期延长，T波高耸或T波倒置。

如果有可能，应该让蛛网膜下隙出血的患者在综合性卒中中心进行治疗。

患者必须卧床休息。对于头痛、烦躁等症状应予以对症治疗。另外，需给予通便药预防便秘，因为便秘极易使患者过度用力。

高血压 仅当平均动脉压为 > 130毫米汞柱或收缩压（BP）> 160毫米汞柱；维持正常血容量，静脉滴定尼卡地平 脑出血 治疗 脑出血是指由于局部脑血管破裂引起的脑实质内出血。其最常见的原因为高血压。典型症状包括局部神经功能障碍及发病时突发的头痛、恶心和意识障碍。其诊断主要靠CT或MRI。治疗包括控制血压和支持治疗，对某些患者需要外科手术。 大多数脑出血发生在基底节、脑叶、小脑或脑桥。脑出血也可发生在脑干的其他部位或中脑。 脑出血一般是由于硬化的小动脉薄弱处的破裂引起，该病变原发于慢性 高血压。这样的出血通常是大的、单一的、和致命性的。... Common.TooltipReadMore （1 治疗参考文献 蛛网膜下隙出血(subarachnoid hemorrhage)是指突发的出血进入蛛网膜下隙。最常见的自发性出血原因为动脉瘤的破裂。其症状包括突发严重的头痛，常伴有意识丧失或障碍。常可引起继发血管痉挛（引起局部脑缺血）、假性脑膜炎和脑积水（常引起持续疼痛和反应迟钝）。其诊断依靠CT或MRI检查；如果神经影像学检查正常，诊断需依靠脑脊液检查。患者需在综合性卒中中心进行支持治疗、外科手术或血管内治疗。... Common.TooltipReadMore )。

禁用抗凝药物和抗血小板药物。

血管痉挛可以通过给与尼莫地平60mg口服，每4小时1次，持续用药21天来预防，但在用药期间，需控制血压在一定范围内（一般平均动脉压维持在70至130mmHg且收缩压维持在120至185mmHg）。

有急性脑积水临床症状的应尽快行脑室引流。

动脉瘤闭塞术能降低再出血的风险。在行动脉造影时，可置入血管内弹簧圈填塞动脉瘤。另外，如果动脉瘤的位置合适，可行外科手术钳夹动脉瘤或支架置入，尤其是对血肿扩散或有急性脑积水的患者。 如果患者神志清醒，大多数血管神经外科医生主张在发病后24小时内手术以降低再出血的风险和脑激惹期的风险。 发病24小时后，不少外科医生则建议等到发病10天后再行手术，这样能降低脑激惹期的风险，但会增加再出血的风险及总的病死率也会增高。

大约有35%的患者在第1次动脉瘤破裂引起蛛网膜下隙出血后死亡；另外有15%的病人死于首次出血后几周内的再次动脉瘤破裂 (1 预后参考 蛛网膜下隙出血(subarachnoid hemorrhage)是指突发的出血进入蛛网膜下隙。最常见的自发性出血原因为动脉瘤的破裂。其症状包括突发严重的头痛，常伴有意识丧失或障碍。常可引起继发血管痉挛（引起局部脑缺血）、假性脑膜炎和脑积水（常引起持续疼痛和反应迟钝）。其诊断依靠CT或MRI检查；如果神经影像学检查正常，诊断需依靠脑脊液检查。患者需在综合性卒中中心进行支持治疗、外科手术或血管内治疗。... Common.TooltipReadMore )。 发病6月后，出现动脉瘤再破裂的可能则下降为3%/年。一般来说，动脉瘤的预后较差，动静脉畸形的预后较好；而预后最好的是造影发现大脑4条主要供血动脉均无明显病变的患者，可能是因为出血源很小并且已经自行愈合。在存活的患者中，即便得到了适当的治疗，神经功能损害也是十分常见。