打鼾

原发性鼾症

原发性鼾症是睡眠时不伴随觉醒或过度唤醒，无气流受限、氧饱和度下降或心律不齐的打鼾，且打鼾者白天无过度嗜睡。唤醒是指睡眠过渡为浅睡眠或觉醒的短暂转换期，持续时间<15秒，通常不被注意到。

睡眠呼吸障碍

打鼾通常是睡眠呼吸障碍的一种症状，它涵盖了从上气道阻力综合征到阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA)的多种疾病。每种疾病都有相似的上气道阻塞的病理生理学基础，但气道阻塞的程度与临床后果各有不同。临床后果主要包括干扰睡眠和/或气流。

阻塞性睡眠呼吸暂停患者睡眠期间每小时发生≥5次呼吸暂停或低通气（每次发作至少持续10秒）（即呼吸暂停/低通气指数[AHI]），且伴有以下≥1种情况：

• 日间嗜睡，意外睡眠发生，睡后无法恢复精力，疲乏及失眠

• 醒时伴有憋气、喘息或窒息感

• 同床者诉患者睡眠中有响亮的鼾声、呼吸中断或两者兼有。

阻塞性睡眠呼吸暂停可以按严重程度分类：

• 轻度：每小时5到15次发作

• 中度：每小时16到30次发作

• 重度：> 30次发作/小时

上呼吸道阻力综合征 （继发于上呼吸道阻力增加或呼吸努力相关微觉醒[RERAs]引起的气流受限）可能导致日间过度嗜睡或其他提示阻塞性睡眠呼吸暂停的表现，但几乎没有呼吸暂停/浅慢呼吸或氧饱和度下降；因此，它不符合阻塞性睡眠呼吸暂停的标准。

并发症

虽然打鼾本身并没有已知的不良生理效应，阻塞性睡眠呼吸暂停却可能有不良后果（如高血压、中风、心脏疾病、房颤）。

危险因素

打鼾的危险因素包括

• 高龄

• 肥胖

• 使用酒精或其他镇静剂

• 慢性鼻塞或堵塞

• 小颌或下颚后移

• 性别为男性

• 绝经后状态

• 妊娠

• 可以阻挡气流的异常结构（如肥大的扁桃体、鼻中隔偏曲、鼻息肉、巨舌、软腭肥大、咽侧变窄）

也可能存在家族性遗传风险。

病史

现病史应包括打鼾的严重程度，包括其频率、持续时间和响度。另外，应注意打鼾对同床者的影响程度。

系统回顾应排查提示阻塞性睡眠呼吸暂停的症状，如以下提示的睡眠障碍：

• 夜间觉醒次数

• 目击的呼吸暂停或喘气/窒息发作

• 睡眠不解乏或晨起头痛

• 日间过度嗜睡

可以使用EPWORTH睡眠量表 量化日间困倦程度。STOP-BANG评分（见表阻塞性睡眠呼吸暂停的STOP-BANG风险评分）是预测打鼾者OSA风险的有用工具。

既往病史 应注意与OSA相关的疾病，特别是高血压、冠状动脉缺血、心力衰竭、中风、胃食管反流病（GERD）、心房颤动、抑郁、肥胖（尤其是病态肥胖）和糖尿病。询问患者酒精摄入情况、时间及与睡眠的关系。用药史可查明患者是否服用镇静剂或肌肉松弛剂。

临床计算器

艾普沃斯嗜睡量表（ESS）

体格检查

体格检查应从测量身高和体重开始，并计算体重指数（BMI）。

其余的检查应集中在检查鼻子和嘴，以寻找阻塞的证据。体征包括：

• 鼻息肉和鼻甲充血

• 高而狭窄的拱形腭

• 舌、扁桃体、软腭、咽侧壁或悬雍垂肥大

• 小颌或下颌后移（下颌后缩）

校正的Mallampati评分为3或4分（口腔检查中未发现悬雍垂或仅可见基部——见图马兰帕蒂评分）表明OSA的风险增加。

改良 Mallampati 评分

改良的Mallampati评分如下： 1级：扁桃体、悬雍垂和软腭完全可见。 2级：软、硬腭，扁桃体上部和悬雍垂可见。 3级：软、硬颚及悬雍垂的基部可见。 4级：只有硬腭可见。

危险信号

要特别注意以下情况：

• 目击有呼吸暂停或睡眠时窒息

• 晨起头痛

• EPWORTH睡眠量表得分≥10

• BMI ≥ 35kg/m2

• 很响且持续地打鼾

• 高血压

临床表现解析

临床评估对于阻塞性睡眠呼吸暂停的诊断并非完全可靠，但有提示作用。警示症状的发现与OSA相关性显著。但这些发现呈连续谱分布，目前对临界值和相对权重尚无广泛共识。尽管如此，患者出现的警示症状越多且越严重，患OSA（阻塞性睡眠呼吸暂停）的可能性就越大。

检查

当怀疑阻塞性睡眠呼吸暂停的诊断时进行测试；它包括多导睡眠图（在实验室或家中）。当临床怀疑OSA时，应进行多导睡眠图检查。应该接受检测的患者包括那些有危险信号（尤其是证实有呼吸暂停）的患者，包括那些检测分数（例如，OSA的STOP-BANG风险评分）不足以诊断OSA的患者。然而，由于打鼾如此普遍，多导睡眠图，尤其是不那么昂贵的家庭测试，可以更自由地使用，当临床怀疑 OSA 较低时应考虑使用。

仅有打鼾、无其他睡眠障碍症状或体征的患者可能无需检测，但应进行临床监测，观察是否出现相关表现。

一般措施

一些一般措施可用于原发性鼾症。其功效尚未被很好地评估过，主要因为对打鼾的感知是非常主观的；不过，也有个别患者能从中受益。措施包括：

• 睡前数小时避免饮酒和镇静药物。

• 抬高头部睡觉（最好使用床或身体定位装置，如楔形垫）或侧卧位睡觉

• 减肥

• 治疗鼻塞（例如使用皮质类固醇喷雾剂）

抬高头部的最佳方法是在两个床腿下放置木块以抬高床头，或使用楔形枕头使整个上身倾斜。人们不应该只用枕头来抬高头部。

强迫睡眠者在夜间保持侧卧的措施可以包括，例如将一个网球缝在睡衣的背部。

床伴可能会从使用耳塞或白噪声机器中受益。有时需要不同的睡眠安排（例如，分房睡）。

口腔矫治器

口腔矫治器仅在睡眠时佩戴；它们包括

• 下颌前移装置

• 舌固定装置

这些矫治器应由经过专门培训的牙医定制。它们对阻塞性睡眠呼吸暂停患者有帮助，一般认为对单纯打鼾有效，但该领域研究较少。

副作用包括颞下颌关节（TMJ）不适、牙齿错位和过度流涎，但大多数患者能良好耐受装置。

下颌前移装置最常用。这些由具备专业资质的牙医制作的装置，将下颌和舌相对于上颌向前移动，从而增加睡眠期间的气道口径。多数可在初次佩戴后逐步调整，以优化效果（不同于非处方购买的 “热塑咬型” 自配矫治器）。

舌固定装置 通过吸力保持舌头处于前位。舌固定装置相比下颌前移装置舒适性较差。

一种可摘戴的舌肌刺激器设计为日间使用，旨在改善打鼾或OSA（阻塞性睡眠呼吸暂停）患者的舌肌功能。

持续气道正压通气（CPAP）

CPAP（持续气道正压通气）设备通过覆盖鼻部或口鼻的小型面罩，在上呼吸道内维持恒定的正压。通过增加上气道的口径，CPAP可防止睡眠时上气道的狭窄或塌陷。因此，它对OSA（阻塞性睡眠呼吸暂停）非常有效，并且对原发性鼾症也有效。然而，患者可能难以耐受CPAP（持续气道正压通气）；且由于第三方保险不报销该用途，它在原发性打鼾中的应用受到限制。尽管患者通常愿意每晚使用 CPAP（持续气道正压通气）设备，以避免 OSA（阻塞性睡眠呼吸暂停）的严重症状和长期后果，但他们不太愿意用它来控制原发性打鼾，且后者的影响主要是社交层面的。

手术治疗

由于鼻腔通畅性下降会加重打鼾，通过手术纠正气道阻塞的特定原因（如鼻息肉、扁桃体肥大、鼻中隔偏曲），是减少打鼾的合理方式。然而，研究尚未证实这一理论。

为治疗阻塞性睡眠呼吸暂停，已开发出多种咽部手术，可改变腭部结构，有时也包括悬雍垂。其中一些手术也适用于无呼吸暂停的单纯打鼾。

悬雍垂腭咽成形术 包括重塑悬雍垂、上颚和咽壁以增加气道的大小。能有效治疗打鼾，虽然效果可能持续不了几年 (1)。这类手术为住院操作，需全身麻醉；因此，仅因打鼾而接受手术的合理性有限 (2)。目前，它的使用频率也比那些不那么激进的治疗方法要低。

因此，已经开发了许多只需要局部麻醉剂的门诊上颚改变手术：

• 激光辅助悬雍垂成形术 比悬雍垂腭咽成形术创伤更小。尽管部分患者报告症状改善，但效果往往随时间减弱（3），且其治疗打鼾的长期有效性尚未得到证实。

• 对于注射鼾症成形术，将硬化剂注射入软腭黏膜下，使软腭和悬雍垂硬化。其用于治疗单纯打鼾的效用需要进一步研究。

• 对于 射频消融, 是使用探头将热能导入软腭组织。小型研究表明，它对打鼾有用，但还需要进一步研究。

• 腭植入物，由聚乙烯制成，可以植入软腭使其变硬。通常使用三枚小植入物。这类植入物治疗单纯打鼾的有效性尚未证实 (4)，且存在植入物脱出的风险。

治疗参考文献

1.  1.Hicklin LA, Tostevin P, Dasan S: Retrospective survey of long-term results and patient satisfaction with uvulopalatopharyngoplasty for snoring.J Laryngol Otol 114(9):675-681, 2000.doi: 10.1258/0022215001906697

2. 2.Camacho M, Guilleminault C, Wei JM, et al: Oropharyngeal and tongue exercises (myofunctional therapy) for snoring: a systematic review and meta-analysis.Eur Arch Otorhinolaryngol 275(4):849-885, 2018.doi: 10.1007/s00405-017-4848-5

3. 3.Iyngkaran T, Kanagalingam J, Rajeswaran R, et al: Long-term outcomes of laser-assisted uvulopalatoplasty in 168 patients with snoring.J Laryngol Otol 120(11):932-938, 2006.doi: 10.1017/S002221510600209X

4. 4.Choi JH, Cho JH, Chung YS, et al: Effect of the Pillar implant on snoring and mild obstructive sleep apnea: A multicenter study in Korea.Laryngoscope 125(5):1239-1243, 2015.doi: 10.1002/lary.24975