叶酸缺乏症

(叶酸)

作者:Larry E. Johnson, MD, PhD, University of Arkansas for Medical Sciences
已审核/已修订 11月 2022
看法 进行患者培训

叶酸缺乏症比较很常见,这可能是由于摄入不足、吸收不良或使用各种药物引起。 缺乏会引起巨幼细胞性贫血(与维生素 B12缺乏引起的贫血没有区别)。孕期母体叶酸缺乏将增加胎儿神经管出生缺陷的危险性。叶酸缺乏症的诊断通常需要借助实验室检查来明确。中性粒细胞过度分裂是敏感而有效的检测方法。口服叶酸通常是行之有效的治疗方法。

在美国和加拿大,叶酸现在已经被添加到富含谷物的食品中。叶酸在植物性食物和肉类中含量很丰富,尤其是生的绿叶蔬菜、水果、内脏器官(如肝脏),但它在补充剂和强化食品中的生物利用度较其在天然食品中要高 (见表维生素的来源、功能和作用)。

叶酸参与红细胞的成熟,以及嘌呤和嘧啶的合成。胎儿神经系统的发育需要叶酸。叶酸经十二指肠和空肠近段吸收形成肠肝循环。

叶酸补充剂不能预防冠状动脉疾病和中风(即使能够降低同型半胱氨酸水平);目前的证据也不支持补充叶酸能够增加或减少罹患各种癌症的风险。目前尚不确定在抑郁症患者中使用补充叶酸、甲基四氢叶酸或 L-甲基叶酸或检测 5,10-亚甲基四氢叶酸还原酶 (MTHFR) 基因突变的任何作用。

叶酸的可耐受最高摄入量为1000mcg;对曾经育有神经管缺陷胎儿或婴儿的妇女,推荐给予较高剂量叶酸(可高达4 mg)。叶酸基本上是无毒性的。

同时服用口服避孕药和抗惊厥药物的女性可能需要服用叶酸补充剂,以维持避孕效果。

(参见 维生素概述。)

叶酸缺乏的病因

叶酸缺乏最常见的原因是:

生物利用度低下和排泄增加也可导致缺乏症(见表叶酸缺乏的原因)。

表格
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长时间烹饪会破坏叶酸,从而导致摄入不足。 有时摄入量不足(例如,酗酒者)。肝脏储存量仅能满足几个月的供应。

酒精能干扰叶酸的吸收、代谢、肾排泄和肠肝再吸收,导致摄入不足。5-氟脲嘧啶、二甲双胍、甲氨蝶呤、苯巴比妥、苯妥英钠、三甲基苯丙胺和甲氧苄啶会损害叶酸代谢。

在美国和加拿大,许多膳食(如谷物或谷物制品)已经添加强化了叶酸,可降低叶酸缺乏风险。

叶酸缺乏的症状和体征

叶酸缺乏会引起舌炎、腹泻、抑郁和谵妄。由于代偿性代谢机制的存在,贫血可以隐伏发展而临床表现并不严重。

孕期叶酸缺乏增加了 胎儿神经管缺陷以及其他脑发育缺陷的危险性。

叶酸缺乏的诊断

  • CBC、维生素B12、叶酸的水平测定

全血细胞计数结果有助于鉴别与维生素B12缺乏所致的巨幼红细胞性贫血

若血清叶酸<3mcg/L或 ng/mL(<7nmol/L),提示可能缺乏叶酸。在近期叶酸摄入量没有明显改变的情况下,血清叶酸能够反映叶酸的体内水平。如果近期摄入量发生改变,测定红细胞(RBC)的叶酸水平能比较准确地反映组织中叶酸储备的情况。 测定结果<140mcg/L或 ng/mL(<305nmol/L)表明存在缺乏。

另外,同型半胱氨酸水平增高提示组织叶酸缺乏(但其水平也可受维生素B12和维生素B6水平、以及肾功能不全和遗传因素的影响)。而甲基丙二酸(MMA)水平正常可以有助于鉴别叶酸缺乏与维生素B12缺乏,在维生素B12缺乏时MMA水平升高,但是叶酸缺乏时MMA没有变化。

叶酸缺乏的治疗

  • 口服补充叶酸

每天一次口服400~1000 mcg叶酸能有效补充组织中的储备,即便缺乏的原因是吸收障碍。 正常需要量是400mcg/d。(警告: 巨幼细胞性贫血患者,使用叶酸治疗前必须排除维生素B12缺乏症。 如果存在维生素B12缺乏症,补充叶酸可以缓解贫血,但不能逆转,甚至可能恶化神经功能缺损。)

孕妇叶酸的每日推荐供给量(RDA)是600mcg/d。所有怀孕或计划怀孕或可能怀孕的女性都应服用叶酸补充剂,每天口服 400 至 800 微克(1)。对曾经育有神经管缺陷胎儿或婴儿的妇女,建议孕前1月(如果可能)开始给予叶酸推荐剂量 4,000mcg/d,并持续至怀孕3个月 (2)。

治疗参考文献

  1. 1.US Preventive Services Task Force, Barry MJ, Nicholson WK, et al: Folic Acid Supplementation to Prevent Neural Tube Defects: US Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement.JAMA.2023;330(5):454-459.doi:10.1001/jama.2023.12876

  2. 2.American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Practice Bulletin No. 187: Neural Tube Defects.Obstet Gynecol.2017 (reaffirmed 2021); 130(6):e279-e290.doi:10.1097/AOG.0000000000002412

关键点

  • 最常见的病因是摄入不足(如酗酒)、需要量增加(如因怀孕)以及吸收障碍(如某些药物或者影响吸收的疾病引起)。

  • 长时间高温烹煮会破坏叶酸,但很多膳食已经强化补充了叶酸。

  • 叶酸缺乏会引起巨幼红细胞性贫血,以及有时可能出现舌炎、腹泻、抑郁和谵妄。

  • 对于巨幼红细胞性贫血的患者应该进行血清中叶酸和维生素B12水平的检测。

  • 每天口服叶酸400~1000 mcg治疗叶酸缺乏症。

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