慢性阻塞性肺疾病（COPD）的管理包括对慢性稳定期及急性加重期的治疗。
急性加重的治疗包括
氧疗
支气管舒张剂
皮质类固醇
抗生素治疗
有时通过无创通气或插管和通气辅助通气
治疗的即刻目标是确保足够氧合和接近正常的血pH值，逆转气道阻塞，治疗潜在诱因。
急性加重的原因通常未知，尽管大多数急性加重是由细菌或病毒感染引起的。吸烟、刺激性吸入物暴露、严重空气污染均有关。
病情轻度加重且有足够家庭支持的患者通常可以作为门诊患者治疗。年老体弱、有并发症、有呼吸衰竭史、血气急剧变化者需住院观察治疗。 住院治疗后仍有危及生命的急性加重表现如中重度低氧血症不能纠正、急性呼吸性酸中毒、新发心律失常或呼吸功能恶化的病人，必须收入ICU密切监测呼吸状况。
COPD急性加重期的氧疗
许多患者，即使是那些不需要长期氧气支持的患者，在 COPD 病情恶化期间也需要补充氧气。 给氧可能会加重患者的高碳酸血症。 这种恶化以往被认为是由于低氧呼吸驱动力衰减造成的。尽管输氧可能会加重高碳酸血症，但我们仍建议输氧。许多COPD患者同时存在慢性和急性高碳酸血症，因此，除非动脉血二氧化碳分压（PaCO2）>85毫米汞柱，否则不太可能出现严重的中枢神经系统抑制。动脉血氧分压 (PaO2) 的目标水平约为 60 毫米汞柱；更高的水平没有什么好处，而且会增加高碳酸血症的风险。大多数情况下，低浓度的氧气会改善低氧血症。需要高浓度氧气提示存在右向左分流的生理现象，以及导致高碳酸血症的其他因素（例如，肺炎 或者 肺水肿）。
对于容易出现高碳酸血症的患者（即血清碳酸氢盐升高可能提示存在代偿性呼吸性酸中毒），应通过鼻导管或文丘里面罩给氧，以便精确调节氧浓度，并密切监测患者。 对于氧疗使病情加重的患者（如那些伴有严重的酸中毒或中枢神经系统抑制的患者）需要使用机械通气治疗。
许多患者在急性加重出院后首次需要家庭氧疗，其中许多人在30天内病情改善，不再需要氧疗。因此，在出院后60～90天应重新评估家庭氧疗是否仍需要。
急性加重COPD的辅助通气
无创正压通气（例如，通过面罩进行的压力支持或气道正压通气）是全面机械通气的替代方法。无创通气似乎能减少插管需求、缩短住院时间，并降低严重急性加重患者（定义为血流动力学稳定、无呼吸骤停即刻风险且pH < 7.30的患者）的死亡率 (1)。
无创通气似乎对病情相对较轻的患者无效。但是对这类病人中经初始药物治疗或氧疗后动脉血气恶化者；或急需机械通气但无需气管插管以管理气道且无需镇静治疗控制激惹状态者，无创通气也适用。对于存在严重呼吸困难、肺过度充气并使用辅助呼吸肌呼吸的患者，气道正压通气也可能使其症状缓解。无创通气病情恶化者应迅速转为 有创通气。
动脉血气、精神状态恶化及进行性呼吸无力是气管内插管机械通气的指征。呼吸机设置、通气策略和并发症在其他地方讨论。通气依赖的危险因素包括
1秒用力呼气量（FEV1） < 0.5 升
ABG 稳定，PaO2 < 50 毫米汞柱，或 PaCO2 > 60 毫米汞柱
运动严重受限
营养状况差
如果患者处于高风险状态，应在他们病情稳定且未住院时开始讨论并记录他们关于插管和机械通气的意愿（见预先指示）。尽管如此，在关注病人呼吸机依赖问题的同时，不应延缓对急性呼吸衰竭的治疗；许多需要机械通气治疗的患者可恢复到加重前的健康水平。
高流量鼻氧疗法已被用于COPD急性加重引起急性呼吸衰竭的患者中，并可尝试用于无创面罩通气不耐受的患者。
如果病人需要长期插管（例如，>2周），宜行气管切开术，以使病人感到舒适并方便交流及进食。采用良好的多学科肺康复治疗方案，包括营养和心理支持 ，许多需长期机械通气的病人可成功脱机，恢复到急性加重前的功能状态。
针对急性呼吸衰竭后依赖呼吸机维持的患者，可提供专门的治疗方案。 有些患者白天可以脱离呼吸机。对于有良好家人照料的病人而言，家人经适当培训，可在家中使用呼吸机治疗。
对于因病情加重而住院的严重慢性高碳酸血症患者，夜间无创通气可降低高碳酸血症并可能提高生存率（2）。这种治疗方法并不能改善长期生活质量，因此在实施过程中应与患者共同做出决策。
经验与提示
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呼吸辅助参考文献
1.Osadnik CR, Tee VS, Carson-Chahhoud KV, Picot J, Wedzicha JA, Smith BJ.Non-invasive ventilation for the management of acute hypercapnic respiratory failure due to exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2017;7(7):CD004104.Published 2017 Jul 13.doi:10.1002/14651858.CD004104.pub4
1.Raveling T, Vonk J, Struik FM, et al.Chronic non-invasive ventilation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2021;8(8):CD002878.Published 2021 Aug 9.doi:10.1002/14651858.CD002878.pub3
COPD 急性加重的药物治疗
β受体激动剂、抗胆碱能药物，或联合糖皮质激素应在给氧同时开始应用（不管给氧方式如何），以逆转气道阻塞。茶碱类药物过去曾用于急性COPD加重期治疗，但是因其毒性高于疗效，目前已停用。
beta-受体激动剂
短效beta受体激动剂是急性加重期药物治疗的基础。最广泛使用的药物是沙丁胺醇。使用定量吸入器可迅速产生支气管舒张作用；尚无证据表明雾化吸入较同等剂量正确操作的定量吸入器更有效。 严重无反应性支气管痉挛的患者，有时可给予持续雾化治疗。
抗胆碱能药物
异丙托溴铵是一种抗胆碱能药物，对急性COPD加重有效，应与beta受体激动剂同时或交替使用。剂量为通过雾化器吸入0.25至0.5 mg，或通过定量吸入器每次2至4喷（每喷输送17至18 mcg药物），每4至6小时1次。 异丙托溴铵通常提供类似于常用推荐剂量的beta受体激动剂的支气管扩张作用。
长效抗胆碱能药物在治疗急性加重中的作用尚未明确。
皮质类固醇
除轻度加重外，所有病人应立即使用糖皮质激素。选择包括泼尼松 30 至 60 毫克，每天口服一次，持续 5 至 7 天，然后根据临床反应直接停止或在 7 至 14 天内逐渐减量。 一种肠胃外替代方案是甲基强的松龙 60 至 500 毫克，每天一次静脉注射，持续 3 天，然后在 7 至 14 天内逐渐减量。 这些药物的急性作用相当。
抗生素治疗
对于出现脓性痰的急性加重病人推荐使用抗生素。有些医生根据痰色及非特异性的胸片异常经验性使用抗生素。 除非怀疑少见或耐药菌感染，否则在治疗前无需常规培养及革兰氏染色（比如住院患者、福利院病人或免疫抑制的患者）。推荐使用针对口腔中定植菌群的抗生素。
药物的选择要根据当地的药敏情况及病人的用药史。甲氧苄啶/磺胺甲恶唑、阿莫西林或多西环素给药 7 至 14 天。替代抗生素是阿奇霉素。
当患者病情严重或临床证据表明感染耐药菌，可以使用广谱二线药物。这些药物包括阿莫西林/克拉维酸、氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星）、二代头孢菌素（如头孢呋辛、头孢克洛）。这些药物对产生β-内酰胺酶的Haemophilus influenzae（流感嗜血杆菌）和Moraxella catarrhalis（卡他莫拉菌）菌株（原名Branhamella catarrhalis（卡他布兰哈姆氏菌））有效，但对于大多数患者，尚未被证明比一线药物更有效。
可以教会患者识别痰液从正常变为脓性，这是病情即将急性加重的征象，并应开始一个为期10至14天的抗生素疗程。
如果可以的话，检测低 C 反应蛋白 (CRP) 水平可以指导哪些患者可以避免使用抗生素（1）。
长期抗生素预防仅推荐用于存在肺部基础结构性改变的患者，例如支气管扩张或感染性肺大疱。
对于急性加重频繁的病人，长期服用大环内酯类药物可以减少急性加重频率，但可能会有副作用。
其他药物
镇咳药， 例如 右美沙芬 和 苯佐那酯，对治疗 COPD 急性发作没有作用。
阿片类药物（如可待因、氢可酮、羟考酮）应谨慎用于缓解症状（如严重咳嗽发作、疼痛），因为这些药物可能抑制排痰性咳嗽、影响精神状态并导致便秘。
药物治疗参考
1.Butler CC, Gillespie D, White P, et al.C-Reactive Protein Testing to Guide Antibiotic Prescribing for COPD Exacerbations. N Engl J Med 2019;381(2):111-120.doi:10.1056/NEJMoa1803185
关键点
大多数慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重住院的患者在病情加重时需要吸氧。
吸入型短效beta受体激动剂是急性加重期药物治疗的基础。
对于出现急性加重和脓性痰的病人推荐使用抗生素。
对于重度COPD患者，应主动处理临终关怀事宜，包括关于机械通气和姑息性镇静的偏好。
