心力衰竭是一种临床综合征，由于心脏结构和/或功能异常，导致心脏无法满足机体代谢需求，从而出现心输出量下降、心室充盈压升高，或二者并存（参见 心力衰竭）。
对于心力衰竭患者，特别是伴射血分数降低的心力衰竭患者，长期治疗和提高生存率的主要药物有：
心力衰竭患者使用的其他药物类别包括：
所有患者均应获得关于其用药的清晰明确信息，内容需涵盖以下方面：
及时更新处方的重要性
坚持治疗的重要性
如何识别不良反应
何时联系他们的医生
（ling参见急性心力衰竭 - 治疗、慢性心力衰竭 - 治疗和右心衰竭以获取更多关于药物选择的信息。）
心力衰竭药物分类
β受体阻滞剂
β-受体阻滞剂通过竞争性抑制β-肾上腺素能受体发挥作用。比索洛尔和美托洛尔被认为是心脏选择性β受体阻滞剂，主要作用于β-1肾上腺素能受体。卡维地洛是一种非选择性β受体阻滞剂，同时具有α受体阻断作用及抗氧化效应，亦属于血管扩张剂。β-受体阻滞剂产生负性肌力和变时效应，减少心肌需氧量，适度减少左心室后负荷，并调节应激反应中儿茶酚胺的释放。
在射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）患者中，β受体阻滞剂是治疗的主要药物之一，除非存在禁忌（如哮喘、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞，或既往对该药物明显不耐受），均应常规使用（1, 2）。对于急性失代偿性 HFrEF，最好在患者病情稳定且没有肺淤血迹象时开始使用 β 受体阻滞剂。对于已服用β受体阻滞剂的HFrEF及急性心力衰竭加重患者，除非必要，不应减少或停止用药剂量。某些β受体阻滞剂（如卡维地洛、琥珀酸美托洛尔）可改善慢性HFrEF患者的左心室射血分数、生存率和其他主要心血管结局，包括症状严重的患者。初始治疗后，心率与心肌耗氧量下降，每搏输出量与充盈压维持不变。随着心率的减慢，舒张功能改善。心室充盈恢复至比较正常的模式（舒张早期增加），表现为较少的限制。6~12个月后一些患者可监测到心肌功能的改善，但可能需要更长时间；射血分数（EF）和心输出量增加并且左心室充盈压力降低。运动能力提高。
在射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）患者中，一般不推荐常规使用β受体阻滞剂，但若患者存在房颤并伴快速心室反应，可用于心率控制；如合并冠状动脉疾病或既往心肌梗死，也可用于血压控制（1, 2）。
起始剂量应低（每日目标剂量的1/4），然后在能耐受的情况下用超过8周的时间逐渐增量。 beta受体阻滞剂的急性负性肌力作用可能在使用初期引起心脏抑制和液体潴留。这时有必要暂时增加利尿剂的剂量，并保证缓慢向上滴定β受体阻滞剂的靶剂量。耐受性可能随着时间推移而改善，应努力达到目标剂量。常规口服目标剂量为卡维地洛25毫克每日2次（对于体重≥85公斤的患者，剂量为50毫克每日2次）、比索洛尔10毫克每日1次，或琥珀酸美托洛尔（缓释片）200毫克每日1次。
肾素-血管紧张素系统抑制药物
血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
ARNIs是一种用于治疗心力衰竭的复合药物。它们包括一种ARB和一种脑啡肽酶抑制剂（例如，沙库巴曲）。ARB部分在血管紧张素II受体水平阻断肾素-血管紧张素-醛固酮轴。 脑啡肽酶是一种参与血管活性物质分解的酶，例如脑（B 型）利钠肽 (BNP) 和其他肽。 通过抑制BNP和其他有益的血管活性肽的分解，这些药物能够降低血压、减轻后负荷并促进尿钠排泄。因为脑啡肽酶抑制剂会增加BNP水平，所以应该用NTproBNP水平（该水平不受药物影响）来辅助诊断和管理心力衰竭。
在HFrEF患者中，ARNI 沙库巴曲缬沙坦降低全因死亡率，应考虑用于所有HFrEF患者（1、2）。如果耐受，它优于ACE抑制剂或ARB，并且证据支持患者从ACE抑制剂或ARB早期过渡到ARNI，即使在医院环境中。在HFpEF患者中，可考虑使用沙库巴曲缬沙坦，特别是在特定亚组（女性和左心室射血分数低于57%的患者）中。
对于先前服用ACE抑制剂或ARB的患者，沙库巴曲/缬沙坦的起始剂量为每日2次口服49/51mg；对于先前服用低剂量ACE抑制剂或ARB（例如每日依那普利≤10mg）、未使用过ACE抑制剂或ARB、或血压偏低或处于临界水平的患者，起始剂量为24/26mg。在开始使用沙库巴曲/缬沙坦前36小时，应停用ACE抑制剂。先前服用ARB的患者可以简单地改用sacubitril/valsartan而不需要洗脱期。
与使用ARNI相关的并发症包括低血压、高钾血症、肾功能不全和血管性水肿。Sacubitril与缬沙坦（一种ARB）联用，因为单独使用sacubitril或与ACE抑制剂联合使用会增加血管性水肿的风险。因此，联合使用ACE抑制剂与ARNI疗法属于绝对禁忌。
血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂
所有HFrEF患者，如无禁忌证均应口服ACE抑制剂治疗。
ACE抑制剂减少血管紧张素II的生成和缓激肽的降解，这些介质影响交感神经系统、内皮功能、血管张力和心肌性能。血液动力学效应包括:
动脉和静脉血管舒张
休息和运动期间 LV 充盈压持续降低
周围血管阻力降低
对心室重构的有利影响
ACE抑制剂可延长患者生存期并减少因心力衰竭导致的住院治疗（1，2）。在HRrEF患者中，它们当前的作用是作为二线药物，用于不能耐受ARNi或ARNi不可用、成本过高或其他不可行的情况。对于HRpEF患者，通常不启动ACE抑制剂，除非它们已用于其他适应症，如动脉粥样硬化、高血压和糖尿病肾病。
起始剂量通常应较低（一般为目标剂量的1/4至1/2，具体取决于血压和肾功能）；如能耐受，在8周内逐渐上调剂量，之后无限期维持。通常代表性药物的目标剂量包括依那普利10~20mg，bid；赖诺普利20~30mg，qd；雷米普利5mg，bid；此外还有许多其他药物。
在开始使用ACEI之前、用药后1个月以及每次剂量显著增加或临床状况发生变化之后，均应测量血清电解质和肾功能。若因急性疾病引发脱水或肾功能不全，则需降低ACE抑制剂的剂量或暂时停药。禁忌症包括血浆肌酐> 2.8毫克/分升[> 250微摩尔/升]、双侧肾动脉狭窄、孤立肾肾动脉狭窄，或既往因ACE抑制剂引发血管性水肿。
如果降压效果（低钠血症或容量衰竭患者更显著）过于明显而造成困扰，通常可以通过分时段给予其他降压药物、减少协同使用的利尿剂剂量、使用长效的ACEI（如培哚普利）或睡前给药来减轻。 由于出球小动脉扩张，ACEI类药物常导致轻至中度可逆的血清肌酐升高。初始肌酐水平增加20％到30％并不是停止用药的理由，但确实需要密切监测肌酐水平、缓慢增加剂量、减少利尿剂用量，或避免使用非甾体抗炎药物（NSAIDs）。由于醛固酮作用的降低，可导致血钾潴留（高钾血症），尤其是补钾的患者。许多患者出现咳嗽症状，很可能是由于缓激肽的积聚所致，但亦需考虑其他病因。若咳嗽症状限制药物使用，ARB是合理的替代选择。偶尔，可发生皮疹或味觉障碍。血管神经性水肿很罕见但可能危及生命，是使用ACE抑制剂的禁忌症。替代方案是使用ARBs，尽管很少有报道称其存在交叉反应。两者对孕妇都是禁忌的。
血管紧张素II受体阻断剂(ARBs)
ARBs靶向血管紧张素II受体，而非血管紧张素转换酶。它们比ACE抑制剂更不容易引起咳嗽和血管性水肿，当这些不良反应禁止ACE抑制剂使用时，可以使用（Heidenreich）。
对于HFrEF患者，ACE抑制剂与ARB类药物可能具有同等疗效。在HFpEF 患者中，通常不主动启用ARB（与 ACE 抑制剂类似），除非患者已因其他适应证（如高血压、糖尿病性肾脏疾病或微量白蛋白尿）正在使用该类药物。
通常口服目标剂量为缬沙坦160mg bid；坎地沙坦32mg qd；以及氯沙坦50~100mg qd。ARB和ACEI的起始用药、剂量上调和监测方法是类似的。像ACEI一样，ARBs能引起可逆的肾功能不全，如果发生急性脱水性疾病时，ARBs需要减量或暂时停药。
在ACE抑制剂、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂联合治疗方案中增加ARB可能并无获益，且鉴于存在高钾血症的风险，应避免使用该联合方案。若服用ACE抑制剂或ARB的患者仍有症状，应启动盐皮质激素受体拮抗剂治疗，和/或使用血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。
妊娠期禁用ARBs。
盐皮质激素受体拮抗剂（醛固酮拮抗剂）
盐皮质激素受体拮抗剂阻断肾脏远曲小管和集合管中的醛固酮受体。它们被认为是保钾利尿剂，因为它们的利尿作用相对较弱，而且与大多数其他利尿剂不同，它们不浪费血清钾。对于心力衰竭患者，这些药物提供肾素-血管紧张素-醛固酮系统的阻断，与ACE抑制剂和ARBs的机制互补。
推荐对HRrEF患者使用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA，也称为醛固酮拮抗剂），特别是有症状的患者（纽约心脏协会II至IV级）（1、2）。在射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）患者中，盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）作为主要心衰治疗药物，对射血分数处于较低范围的患者获益最为显著；此外，该类药物也常规用于合并高血压或冠状动脉疾病的患者。
常用药物包括螺内酯25至50毫克每日1次口服，以及依普利酮（该药物不会像螺内酯那样导致男性乳腺发育）。对于左室射血分数（LVEF）<30%的慢性心力衰竭患者，或并发急性心肌梗死的急性心力衰竭患者，盐皮质激素受体拮抗剂能降低死亡率，包括猝死风险。
应停止补钾。 在最初的4〜6周及调整剂量后，血清钾和肌酐应每1〜2周检查一次。如果钾在5.0～5.5 mEq/L (5.5 mmol/L)之间应减量。如果血钾>5.5 mEq/L (5.5 mmol/L)或肌酐升高＞2.5 mg/dL（220 micromol/L）或ECG显示有高钾血症变化时要停药。
钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂 (SGLT2i)
SGLT2i最初用于糖尿病治疗，其通过阻断葡萄糖重吸收从而引发糖尿并降低血糖水平；该类药物亦可能对心肌及血管系统产生作用。这些药物先前已被证明可以预防 2 型糖尿病患者发生心力衰竭。随后显示，SGLT2抑制剂达格列净和恩格列净可降低有症状的HRrEF患者的心血管死亡率和住院率（纽约心脏协会II至IV级）。因此，建议所有有症状的HRrEF患者接受 SGLT2i 治疗。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂对射血分数保留的心力衰竭患者似乎同样有益。
达格列净和恩格列净可以10mg po qd。通过治疗，估计肾小球滤过率 (eGFR) 会轻微（10% 至 15%）降低，但不会出现进展；还会出现糖尿和体重轻微降低。风险包括生殖器真菌感染，在糖尿病患者中，发生低血糖和糖尿病酮症酸中毒的风险非常小。这些药物通常不适用于患有 I 型糖尿病、低血压或低 eGFR（< 30 mL/min/1.73 m2）的患者。
地高辛
地高辛抑制钠-钾泵（Na⁺,K⁺-ATP酶）。 因此，它具有弱的正性肌力作用，减少交感神经活动，阻滞房室结（降低心房颤动时的心室率或延长窦性心律时的PR间期），减少血管收缩，并改善肾血流量。
地高辛虽无确凿证据表明能改善生存率，但在标准指南指导的药物治疗基础上加用，或有助于控制症状并降低HFrEF患者的住院风险（1、2）。地高辛也可用于心房颤动且同时患有HFrEF和HFpEF患者的心率控制。
肾功能正常者，根据患者年龄，性别，体重等不同，地高辛0.125~0.25mg/天口服，在一周里达到洋地黄化（5个半衰期）。然而，与心房颤动的治疗不同，对于心力衰竭患者通常并无必要进行快速洋地黄化（即地高辛负荷给药）。因此，对于心力衰竭患者，开始只需地高辛0.125 mg口服，每日1次（肾功能正常），或地高辛0.125 mg 口服，每周一、三、五各1次（肾功能异常）即可。
鉴于地高辛的治疗窗狭窄，其毒性反应备受关注，尤其在肾功能不全患者以及女性群体中更为显著。这些患者，以及老年患者、瘦体重较低的患者和同时服用胺碘酮的患者，可能需要较低的口服剂量。最重要的毒性作用是危及生命的心律失常（如室颤，室性心动过速、完全性房室传导阻滞）。双向性室性心动过速，房颤时的非阵发性交界性心动过速，高钾血症是洋地黄中毒时的重要体征。恶心、呕吐、厌食、腹泻、意识模糊、弱视以及罕见的干眼症也可能出现。若存在低钾血症或低镁血症（常因使用利尿剂引起），即使使用较低剂量并维持较低血药浓度仍可引发毒性反应；因此服用利尿剂与地高辛的患者需监测电解质水平。
利尿剂
对于所有HRrEF患者，推荐使用螺内酯，且该药物亦广泛用于HFpEF患者。此外，对于当前或既往存在容量超负荷状态的心力衰竭患者（无论其基础射血分数如何），需联用其他利尿剂；剂量应调整至能够稳定体重并缓解症状的最低有效剂量（1、2）。慢性利尿剂可根据外周水肿或体重变化由患者定时使用或按需使用。利尿剂是有症状的HRpEF的主要治疗方法。由于对前负荷微小变化的敏感性，在右心衰竭中需谨慎使用，特别是在肺源性心脏病中。
袢利尿剂应作为控制容量负荷过重的首选药物，但应尽可能减少其剂量，优先选用盐皮质激素受体拮抗剂。
噻嗪类利尿剂 通常不单独使用除非患者伴有高血压，但有时会加用以增加利尿作用并减少袢利尿剂剂量。 氢氯噻嗪、美托拉宗和氯噻酮可以以这种方式使用。
常用的袢利尿剂包括呋塞米、布美他尼和托拉塞米。 这些药物的起始剂量取决于患者以前是否服用过袢利尿剂。常用起始剂量为：
呋塞米 20至40毫克口服，每日一次或两次
布美他尼 每日1次，口服0.5至1.0毫克
托拉塞米 每日1次，口服10至20毫克
如果需要，可根据反应和肾功能，将袢利尿剂滴定至剂量为呋塞米120 mg口服，每天2次，布美他尼2 mg口服，每天2次和托拉塞米40 mg口服，每天2次。 布美他尼和托拉塞米比呋塞米具有更好的生物利用度。 如果患者换用不同的袢利尿剂，应该将它们换算成等效剂量。40mg呋塞米相当于1mg布美他尼，两者与20mg托拉塞米剂效相当。
在顽固性病例中，可静脉使用袢利尿剂或口服美托拉宗2.5~10mg以增加利尿效果。对于部分重度肺水肿患者，静脉输注呋塞米（5至10毫克/小时）或其他袢利尿剂可能有效。开始静脉输注前和输注速率每次增加前应给予袢利尿剂推注剂量。
袢利尿剂（尤其是与噻嗪类利尿剂联用时）可能导致血容量不足，伴随低血压、低钠血症、低镁血症及严重低钾血症。急性期所需的利尿剂剂量通常可逐渐减少；目标是维持稳定体重并控制症状的最低剂量。当心衰改善时，如果其他药物提高了心功能缓解了心衰症状则利尿剂可停用。使用超出所需剂量的利尿剂会降低心输出量，损害肾功能，引发低钾血症，并增加死亡率。要监测血清电解质和肾功能，最初应每天检查（当静脉用利尿剂时），以后则按需要随访，尤其是药物剂量增加时。
血管加压素 （抗利尿激素）受体拮抗剂在严重的难治性低钠血症心衰患者可能有效，但不作为常规使用。
正性肌力药物
不同的正性肌力药被用于心衰治疗的评估，但除地高辛外，均增加死亡的风险。这些药物可按作用机制分类为：
肾上腺素能（去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴酚丁胺、多巴胺）
非肾上腺素能类（依诺昔酮和米力农 [磷酸二酯酶3型抑制剂]、左西孟旦 [钙增敏剂]）
正性肌力支持对于治疗急性心力衰竭伴有心源性休克至关重要。正性肌力药物的选择取决于药物可及性、当地临床实践以及后负荷。例如，在左心室射血分数严重降低、外周血管收缩且血压正常或偏高的患者中，可初始给予正性肌力药联合静脉血管扩张剂（如硝普钠），随后过渡至米力农治疗（其具有轻度血管扩张作用）。另一方面，若患者有射血分数降低和低血压，伴外周血管扩张，可能需要使用具有血管收缩作用的正性肌力药物（如去甲肾上腺素、高剂量肾上腺素），或正性肌力药物与纯血管收缩剂的组合。联合使用肾上腺素能和非肾上腺素能正性肌力药物可获得协同效应。
对于标准治疗无效的晚期（D期）HRpEF患者，长期持续正性肌力输注可用作移植桥梁或姑息治疗（2）。
窦房结抑制剂
可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂
Vericiguat 是一种口服可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂，可增强环鸟苷酸 (GMP) 途径并使可溶性鸟苷酸环化酶对内源性一氧化氮敏感，从而导致肺血管舒张。维利西呱是一种选择，用于改善尽管接受最大指南指导的药物治疗但心力衰竭症状恶化的HFrEF患者结局，具有降低死亡率或住院率的潜力。
血管扩张剂
肼屈嗪与硝酸酯类药物（如硝酸异山梨酯）是直接血管扩张剂，可改善血流动力学，减少瓣膜反流，提高运动耐量，且不会导致显著的肾功能损害。
对于不耐受ACE抑制剂或ARB（通常因显著肾功能不全）的HRrEF患者，可考虑联合使用肼屈嗪和硝酸异山梨酯（1, 2）。此外，在非洲裔患者中，该联合疗法与标准治疗联用可降低死亡率和住院率，并改善生活质量。
当使用肼屈嗪替代ACE抑制剂或ARB治疗时，起始剂量为口服25毫克每日4次，每3至5天递增剂量至目标总剂量300毫克/日；但许多患者因低血压无法耐受>200毫克/日的剂量。硝酸异山梨酯从20mg，3次/日口服开始（有12小时的无硝酸酯间期），逐渐增加到40~50mg，3次/日的目标。在ACE抑制剂或ARB治疗基础上加用肼屈嗪联合硝酸酯疗法时，初始剂量为肼屈嗪37.5毫克与二硝酸异山梨酯20毫克每日3次口服，最大剂量可增至75毫克与40毫克每日3次。这些剂量也可作为固定剂量组合使用。
硝酸盐和磷酸二酯酶-5抑制剂已被用于缓解HFpEF患者症状，但均不建议常规用于此类患者（2）。
药物类别参考
1.McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC.Eur Heart J 42(36):3599-3726, 2021.doi: 10.1093/eurheartj/ehab368
2.Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al: 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.Circulation 145:e895–e1032, 2022, doi: 10.1161/CIR.0000000000001063
