（参见 糖尿病并发症：糖尿病肾病。)
糖尿病肾病是成人 肾病综合征 最常见的原因。糖尿病肾病也是全球范围内肾衰竭 最常见的病因，在美国新发病例中占比高达50%。糖尿病患者中，肾衰竭的终生患病率约为40% (1， 2）。糖尿病相关肾衰竭在某些种族中尤为常见；在美国，黑人、西班牙裔及美洲原住民中肾衰竭发病率较高（3）。其他危险因素包括：
由于2型糖尿病通常在确诊前已存在多年，因此患者在诊断时可能已出现肾病；约25%的2型糖尿病患者在确诊10年后会出现微量白蛋白尿（4）。肾衰竭可能需要10-20年发展期；例如，一项研究报告从2型糖尿病确诊到肾衰竭的平均时间为14年（5）。
参考文献
1.de Boer IH, Khunti K, Sadusky T, et al.Diabetes management in chronic kidney disease: a consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2022;102(5):974-989.doi:10.1016/j.kint.2022.08.012
2.Burrows NR, Koyama A, Pavkov ME.Reported Cases of End-Stage Kidney Disease - United States, 2000-2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;71(11):412-415.Published 2022 Mar 18.doi:10.15585/mmwr.mm7111a3
3.United States Renal Data System. 2024 USRDS Annual Data Report: Epidemiology of kidney disease in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2024.
4.Adler AI, Stevens RJ, Manley SE, et al.Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64). Kidney Int 2003;63(1):225-232.doi:10.1046/j.1523-1755.2003.00712.x
5.Ng YP, Ahmed R, Ooi GS, Lau CY, Balasubramanian GP, Yap CH.The rate of progression of type 2 diabetes mellitus to end stage renal disease - A single centred retrospective study from Malaysia. Diabetes Metab Syndr 2018;12(6):1025-1030.doi:10.1016/j.dsx.2018.06.018
糖尿病肾病的病理生理学
病理变化开始于小血管病变。 发病机制复杂，涉及糖基化蛋白、受激素影响的细胞因子的释放（如转化生长因子beta）、系膜基质的沉积以及肾小球血流动力学的改变。高滤过，作为一种早期的功能异常，仅是肾功能衰竭进展的一种相对预测因子。
高血糖导致肾小球蛋白的糖基化，这可能是系膜细胞增殖和基质扩张以及血管内皮损伤的原因。肾小球基底膜增厚。
毛细血管间肾小球硬化的弥散性或结节性损伤是具特征性的。结节样肾小球硬化又称为K-W病变。出现入球和出球小动脉显著的透明样变和动脉硬化；可存在间质纤维化和小管萎缩。系膜基质扩张似乎与发展为肾衰竭相关（1）。
肾小球系膜细胞增殖和基质扩张及内皮损伤表现为肾小球基底膜增厚，没有明显的免疫复合物沉积（过碘酸-席夫氏染色, ×400)。
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
肾小球系膜基质形成非细胞结节是糖尿病肾病的一个明显特征（过碘酸-席夫氏染色, ×200)。
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
入球和出球小动脉均有透明变性。
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
肾小球系膜细胞增殖和基质扩张及内皮损伤表现为肾小球基底膜增厚，没有明显的免疫复合物沉积（过碘酸-席夫氏染色, ×400)。
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
肾小球系膜基质形成非细胞结节是糖尿病肾病的一个明显特征（过碘酸-席夫氏染色, ×200)。
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
入球和出球小动脉均有透明变性。
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
糖尿病肾病始于肾小球高滤过（肾小球滤过率[GFR]增加）；在早期肾损伤和轻度高血压出现后，GFR恢复正常，但随着时间推移逐渐恶化。微量白蛋白尿，尿液排泄白蛋白在30至300毫克（0.03至0.3克）白蛋白/天范围内，随后发生。这种浓度的尿白蛋白被称为微量白蛋白尿，因为在常规尿液分析中用试纸检测蛋白尿通常需要>300毫克（0.3克）白蛋白/天。微量白蛋白尿进展为大量白蛋白尿（蛋白尿>每天300毫克[0.3克/天]，病程可变），通常持续数年。肾病综合征（蛋白尿 ≥ 3 克/天）比肾衰竭发生早几年，但这一进程的时间具有高度个体差异性。
通常与糖尿病肾病并存且可能加速肾功能下降的其他泌尿系统异常包括肾乳头坏死、Ⅳ型肾小管酸中毒和尿路感染。在糖尿病肾病患者，肾脏体积通常正常或稍大 (长度> 10～12 cm ）。
病理生理学参考文献
1.Mottl AK, Gasim A, Schober FP, et al.Segmental Sclerosis and Extracapillary Hypercellularity Predict Diabetic ESRD. J Am Soc Nephrol 2018;29(2):694-703.doi:10.1681/ASN.2017020192
糖尿病肾病的症状和体征
糖尿病肾病的诊断
每年检测糖尿病患者随机尿白蛋白/肌酐比
尿液分析检测其他肾脏异常体征（如血尿、红细胞[RBC]管型）
对有蛋白尿的糖尿病患者，特别是还患有糖尿病视网膜病变（提示小血管病变），或其他糖尿病肾病的危险因素的患者应疑诊该病。有下列表现者应考虑其他肾脏疾病：
糖尿病病史较短却有大量蛋白尿
糖尿病视网膜病变缺乏
快速发生的重度蛋白尿
肉眼血尿
RBC管型
肾小球滤过率(GFR)快速下降
肾脏体积较小
蛋白尿
通过常规尿液分析检测患者是否有蛋白尿；如果存在蛋白尿，则无需进行微量白蛋白尿检测，因为患者已经有提示糖尿病肾病的大量白蛋白尿。尿液检查没有蛋白尿的患者，需测定清晨中段尿的白蛋白/肌酐比值。如果在3～6个月内，至少2～3次测定中均存在不能用感染或运动解释的微量白蛋白与肌酐的比值≥30mg/g（≥34mg/mmol）表明微量白蛋白尿。
微量白蛋白尿可以通过收集24小时尿液来测量，但这种方法不太方便，而且许多患者难以准确收集标本。随机尿白蛋白/肌酐比值可能高估老年及低体重者的24小时微量白蛋白尿排泄量，因其肌肉量减少导致肌酐生成降低（1）。不精确结果也可出现于肌肉发达或标本收集前进行剧烈运动的患者。
对大多数伴随蛋白尿的糖尿病患者，诊断是临床性的。肾活检可以确诊，但很少需要做。
筛查
诊断参考
1.Carter CE, Gansevoort RT, Scheven L, et al.Influence of urine creatinine on the relationship between the albumin-to-creatinine ratio and cardiovascular events. Clin J Am Soc Nephrol 2012;7(4):595-603.doi:10.2215/CJN.09300911
2.de Boer IH, Khunti K, Sadusky T, et al.Diabetes management in chronic kidney disease: a consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2022;102(5):974-989.doi:10.1016/j.kint.2022.08.012
糖尿病肾病的治疗
维持糖化血红蛋白(HbA1C)≤7.0
控制血压，开始应用血管紧张素抑制剂
血脂异常的治疗
血糖控制
首要处理是严格控制血糖维持HbA1C≤ 7.0；维持血糖正常可减少微量白蛋白尿，但一旦确诊糖尿病肾病不能延缓疾病进展。
血压控制
血糖控制还必须伴随严格的血压控制，使其达到< 130/80 毫米汞柱，尽管一些专家建议血压< 140/90 毫米汞柱。有人建议血压应110～120/65～80mm Hg，尤其对蛋白排泌>1g/d的患者；然而另外一些人认为血压<120/85mm Hg与心血管疾病高死亡率及心衰有关。
血管紧张素抑制剂是首选治疗。因此，血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或 血管紧张素II受体阻滞剂（ARBs）是首选的降压药物；它们可降低血压、减少蛋白尿并延缓糖尿病肾病的进展。ACE抑制剂通常首先尝试，部分原因是它们更便宜，但如果ACE抑制剂引起持续咳嗽，则可以使用ARB代替。无论是否存在高血压，一旦检测出微量白蛋白尿就应开始治疗；一些专家甚至推荐在出现肾脏疾病症状之前就使用药物治疗。
虽然血管紧张素拮抗剂可使患者达到目的血压水平，但大多数患者仍需要加用利尿剂。如果出现体位性低血压或血清肌酐水平升高大于30％，应减少药物剂量。
非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫䓬、维拉帕米）同样具有降血压和肾脏保护作用，且可作为高钾或有使用ACE抑制剂或ARBs禁忌症患者的替代治疗。
尽管二氢吡啶类Ca通道阻滞剂（如硝苯地平、非洛地平、氨氯地平）不降低蛋白尿，但能降压，与ACEI合用有心脏保护作用。ACE抑制剂和非二氢吡啶类Ca通道阻滞剂联合使用具有较强的降蛋白尿以及肾脏保护作用，且限制Na摄入可以增加其降蛋白尿的作用。在服用beta受体阻滞剂的患者中应谨慎使用非二氢吡啶类Ca通道阻滞剂，可能加重心动过缓。
血脂异常
血脂异常也应治疗。
他汀类药物 因为降低心血管死亡率和尿蛋白应作为糖尿病肾病患者血脂异常治疗的一线治疗。
其他治疗
膳食蛋白质限制 产生不同的结果。美国糖尿病协会与国家肾脏基金会建议糖尿病合并显性肾病患者每日蛋白质摄入量为每千克体重0.8至1.2g，但不推荐将摄入量限制在每千克体重0.8g以下（1）。
钠-葡萄糖协同转运蛋白-2 (SGLT2) 抑制剂也应给予2型糖尿病患者，但不应给予1型糖尿病患者或eGFR < 20 mL/分钟的患者。抑制钠-葡萄糖转运蛋白已被证明可以减少肾脏疾病的进展（2, 3, 4）。
补充维生素D， 通常予胆钙化醇（维生素 D3）。
碳酸氢钠，给予维持血清碳酸氢盐浓度> 22mEq/L (22 mmol/L)，可能会减缓慢性肾脏疾病有代谢性酸中毒的进展。
水肿治疗包括如下：
限制饮食钠（例如，< 2克/天）
液体限制
袢利尿剂，根据需要，小心调整剂量以避免低血容量
肾移植
治疗参考文献
1.de Boer IH, Khunti K, Sadusky T, et al.Diabetes management in chronic kidney disease: a consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2022;102(5):974-989.doi:10.1016/j.kint.2022.08.012
2.Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al: Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease.N Engl J Med 383(15):1436-1446, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa202481
3.Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al: Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 13;380(24):2295-2306, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1811744
4.Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al: Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 373(22):2117-2128, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1504720
5.United States Renal Data System.2024 USRDS Annual Data Report: Epidemiology of kidney disease in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2024.
6.Harding JL, Pavkov M, Wang Z, et al: Long-term mortality among kidney transplant recipients with and without diabetes: A nationwide cohort study in the USA.BMJ Open Diabetes Res Care 9(1):e001962, 2021. doi: 10.1136/bmjdrc-2020-001962
糖尿病肾病的预后
关键点
糖尿病肾病非常常见，直到晚期才出现症状，所有糖尿病患者都应进行筛查。
定期尿检筛查所有糖尿病患者，如没有蛋白尿，需测定清晨中间尿液标本的白蛋白/肌酐比值。
严格控制血压，一般开始应用血管紧张素抑制剂
用血管紧张素抑制治疗增加的蛋白尿。
控制血糖维持 HbA1C at ≤ 7.0.
他汀类药物治疗血脂异常。
更多信息
以下英语资源可能会有用。请注意，本手册对这些资源的内容不承担任何责任。
American Diabetes Association Professional Practice Committee.Summary of Revisions: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care 2025;48(1 Suppl 1):S6-S13.doi:10.2337/dc25-SREV
