肾动脉狭窄，使一侧或双侧主要肾动脉或其分支血流量减少；肾动脉闭塞使一侧或双侧主要肾动脉或其分支急性或慢性血流中断。狭窄和闭塞常见原因为血栓栓塞、动脉粥样硬化或纤维肌性发育不良。急性闭塞的症状包括持续性疼痛性的胁痛、腹痛、发热、恶心、呕吐和血尿，可发生急性肾损伤。慢性进行性闭塞可引起难治性高血压和慢性肾脏病。 依靠影像学检查（如CT血管造影、磁共振）诊断。急性闭塞的治疗包括抗凝和溶栓，和（或）外科或导管介导的栓子切除术，或联合应用。慢性进行性狭窄的治疗包括血管成形术加支架置入或外科旁路手术。
肾脏低灌注引起肾血管性高血压、肾衰竭，若完全阻塞则会发生肾梗死和坏死。
肾动脉狭窄和闭塞的病因
闭塞可为急性或慢性。急性闭塞多为单侧，慢性闭塞可为单侧或双侧。
急性肾动脉闭塞
慢性进行性肾动脉狭窄
病因参考文献
1.Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al.2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2018;138(17):e484-e594.doi:10.1161/CIR.0000000000000596
肾动脉狭窄和闭塞的症状和体征
临床表现取决于发病的速度、程度、闭塞是单侧还是双侧，以及肾灌注不足的持续时间。一侧肾动脉的狭窄常在相当一段时间内无症状。
一侧或双侧肾动脉主干的急性完全闭塞，可引起持续性胁腹部疼痛、发热、恶心和呕吐。可出现肉眼血尿、少尿或无尿，高血压少见。大约24小时后可出现急性肾损伤的症状或体征。如果病因是血栓栓塞，也可能出现其他部位的动脉血栓栓塞特征（如“蓝趾”综合征、网状青斑、眼底检查发现视网膜病变）。
慢性进行性狭窄可引起高血压，这种高血压可发生于非典型年龄（如30岁之前或50岁以后），尽管应用多种抗高血压药但仍难以控制。体格检查可发现腹部杂音或动脉粥样硬化的体征。慢性肾脏病的症状和体征逐渐出现。
肾动脉狭窄和闭塞的诊断
临床表现
影像表现
急性肾损伤患者出现以下情况时应怀疑肾动脉闭塞
急性肾动脉闭塞的症状
血栓栓塞的症状或体征
被怀疑有肾动脉狭窄的患者具有
无高血压家族史的患者在30岁前出现高血压
严重或顽固性高血压
服用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）后，未解释的肌酸酐升高和/或肌酸酐急性升高至少50%
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需进行血液和尿液检查以确认肾衰竭。确诊依靠影像学检查(见表:肾动脉狭窄或闭塞的影像学检查诊断）根据患者的肾功能和其他表现，以及现有的检查手段决定采用何种检查。
某些检查（CT血管造影、动脉造影、数字减影血管造影）需要静脉注射可能有肾毒性的离子型放射性造影剂；广泛使用的非离子型低渗或等渗造影剂则具有较低的肾毒性风险 (见放射性造影剂和造影剂反应)。
钆对比剂磁共振血管造影（MRA）在肾小球滤过率（GFR）降低的患者中存在发生肾源性系统性纤维化（一种类似于系统性硬化症且无有效治疗方法的疾病）的风险，但在医疗必需时可以使用II类钆对比剂来最大程度地降低这种潜在风险。
当临床上高度怀疑，但其他检查结果不能确诊甚至是阴性时，有必要行造影明确诊断。在创伤性干预之前也必须行肾动脉造影。
诊断肾动脉狭窄或闭塞的影像学检查
检查 | 优点 | 缺点 |
|---|---|---|
无创 快速 常规可用 | 需要静脉使用含碘造影剂，可能有肾毒性 | |
高精确度 无创 对于 GFR ≥60 mL/分钟的患者是安全的，GFR 30–60 mL/分钟的患者可能也安全 | 需要钆造影剂，增加了肾源性系统性纤维化的风险 | |
无创 提供有关肾功能的信息 | 技术依赖，费时，不是随时随地，在肥胖患者准确度有限 | |
放射性核素肾图 | 无创 肾血流成像 | 单侧狭窄比双侧狭窄准确度高；服用卡托普利更准确，即使服用卡托普利至少10%的假阳性和假阴性率； 通常不用于起始诊断 |
血管造影 | 诊断的金标准 为手术和创伤性放射操作提供详细的解剖结构 | 创伤性 有动脉血栓（由动脉导管引起）和造影剂诱发肾病的风险 |
使用碘造影剂量较血管造影小 | 创伤性 需要碘造影，但剂量较血管造影小 | |
二氧化碳血管造影 | 无需造影剂 | 相对不常用 |
GFR=肾小球滤过率 | ||
当怀疑血栓性疾病时，可能需要进行心电图或心律监测（检测 房颤）和高凝状态检查，以找出可治疗的栓塞来源。经食管超声心动图检测升主动脉和胸主动脉的动脉粥样硬化病变和心源性栓子或瓣膜赘生物来源。
血液和尿液检查是非诊断性的，但用于确认肾功能衰竭，表现为肌酐、血尿素氮和钾水平升高。可有白细胞增多、肉眼或镜下血尿以及蛋白尿。
肾动脉狭窄和闭塞的治疗
对于急性闭塞需恢复血管通畅性，若慢性狭窄患者存在顽固性高血压或肾衰竭风险，则亦需恢复血管通畅。
根据病因进行治疗。
急性肾动脉闭塞
肾脏血栓栓塞性疾病可通过导管溶栓、全身抗凝和外科或导管血栓切除术联合治疗。在症状出现后3小时内的治疗有助于改善肾功能。但肾功能通常不能完全恢复，且由于肾外栓塞或基础的动脉粥样硬化性心脏病的存在，早期和晚期的死亡率很高。
静脉或局部动脉内给予纤溶（溶栓）治疗（如链激酶或阿替普酶），对发病3小时内的患者有益，然而，此类快速诊断和治疗相对罕见。
除非有禁忌证，所有血栓栓塞性疾病的患者均应接受静脉肝素抗凝治疗。若不进行侵入性的干预，应立即同时给予长期口服华法林抗凝。非维生素K（直接）口服抗凝药（如达比加群、阿哌沙班、利伐沙班）可以考虑用于合适的患者，但其使用尚无明确共识。抗凝治疗应至少持续6～12个月，对反复发作血栓栓塞性疾病或高凝状态的患者，治疗时间尚不确定。
外科手术开放血管与溶栓治疗相比，死亡率较高，且肾功能无明显恢复。但推荐对创伤性肾动脉血栓形成的患者进行手术治疗，特别是在最初的几小时内实施。严重肾衰竭的无创伤患者，若经过4～6周药物治疗肾功能仍未恢复，可考虑外科血管形成术（血栓切除术），但仅在少数患者中有效。
若本病是由血栓栓塞性疾病引起，应明确来源并积极治疗。他汀类药物通常用于稳定现有斑块并限制动脉粥样硬化的进一步发展。
慢性进行性肾动脉狭窄
满足以下一项或多项标准的患者可考虑血运重建 (1)：
最佳血压药物治疗失败或不耐受
肾血管性疾病的诊断之前血压短期升高
反复肺水肿发作
不明原因的慢性肾病快速进展
血管重建术通常通过经皮腔内血管成形术（PTA） 及支架置入，或在狭窄节段行外科旁路手术来shi'xian。对动脉粥样硬化性闭塞，外科手术比PTA有效，能治愈或缓解60%～70%患者的高血压。然而，手术只是在患者有复杂的解剖病变，PTA不成功，特别是反复支架内再狭窄。对纤维肌性发育不良的患者建议行PTA，风险小而成功率高，再狭窄率低。
肾血管性高血压
对于不符合上述标准之一的患者，根据随机试验的数据建议进行药物治疗，该试验表明肾动脉支架置入术加药物治疗在预防心血管或肾脏不良事件方面与单独药物治疗相比没有显着益处（2)。血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARBs)或肾素抑制剂可用于单侧闭塞的患者，对于双侧肾动脉狭窄的患者仔细监测肾小球滤过率（GFR）后也可小心使用。这些药物能降低GFR，并使血清尿素氮（BUN）和肌酐水平升高。经常需要额外的抗高血压药物。
治疗参考文献
1.Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al: 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Hypertension 2018 Jun;71(6):e140-e144. doi: 10.1161/HYP.0000000000000076]. Hypertension 71(6):e13-e115, 2018.doi:10.1161/HYP.0000000000000065
2.Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, et al: Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis.N Engl J Med 370(1):13-22, 2014.doi: 10.1056/NEJMoa1310753
关键点
肾动脉狭窄或闭塞可以是急性（一般为血栓栓塞）或慢性（一般为动脉粥样硬化或肌纤维营养不良）。
腹部疼痛或腹部疼痛，有时发热，恶心，呕吐和/或肉眼血尿应考虑急性闭塞。
对于出现不明原因重度或早发性高血压的患者，应怀疑其存在慢性狭窄。
血管影像确认诊断。
急性闭塞的患者应立即恢复血管再通，慢性闭塞有选择的患者（例如，有严重并发症或难治性疾病）也考虑恢复血管再通。
血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂和血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）可有效控制肾血管性高血压患者的血压，但常需联用其他降压药物。
