前列腺癌

如今，大多数癌症是通过血清PSA水平（有时是DRE）筛查发现的。 在>50岁的男性中应常规每年做一次筛查。有时，对有高危因素（有前列腺癌家族史、黑人）的男性，该检查应提早进行。男性预期寿命<10〜15年者不建议进行筛查。通过经直肠超声 (trus)="">

前列腺癌筛查能否降低患病率与死亡率、对无症状癌症患者进行治疗获益是否超过生活质量下降，目前尚不清。建议筛查在专业机构开展。对ERSPC（欧洲前列腺癌筛查随机研究）和PLCO（前列腺、肺、结肠直肠和卵巢）试验数据的汇总分析表明，尽管PLCO对照组的污染率较高，但在控制筛查强度差异时，两项试验中的筛查均显示前列腺癌死亡率降低(1, 2 诊断参考 前列腺癌为腺癌。症状通常不存在，直至肿瘤的生长导致血尿和/或阻塞引起的痛苦。诊断通过直肠指检、前列腺特异抗原检查，确诊依靠经直肠超声引导活检。筛选是有争议的，应涉及共同决策。大多数前列腺癌患者，尤其是病灶局限或局部的（一般在症状出现前），预后良好，大多数前列腺癌的患者不是因前列腺癌而死亡。 治疗为前列腺切除术、放疗、姑息措施（如激素治疗、放化疗），对某些老年或高度选择的年轻病人患者可密切随访。... Common.TooltipReadMore )。因此，2017年，美国预防服务工作队重新考虑了他们2012年的建议，即不应在70岁以下的男性中筛查前列腺癌（D级），而可能对其有益（C级）。大多数初诊的前列腺癌患者直肠指检正常，且目前血清PSA测定不是一项理想的筛查检查。虽然PSA在25%～92%的前列腺癌患者中升高（根据肿瘤大小），但在30%～50%的良性前列腺增生患者（根据前列腺大小和梗阻程度）、某些吸烟者和 前列腺炎 前列腺炎 前列腺炎是一系列表现为刺激性或梗阻性尿路症状和会阴部疼痛的前列腺疾病。有些是前列腺的细菌感染所致，有些是机制不清的某些非感染性炎症因素，或是由于泌尿生殖器隔膜痉挛，或是共同作用的结果。主要根据临床症状诊断，结合前列腺按摩前后尿液的镜检和培养。若是由细菌感染引起，则用抗生素治疗。非细菌性则用热坐浴、肌松药、抗炎药或抗焦虑药治疗。 前列腺炎可为细菌性或更常见的非细菌性。但鉴别细菌性或非细菌性前列腺炎比较困难，特别是慢性前列腺炎患者。... Common.TooltipReadMore 后数周的患者也有中度升高。

≥ 3 ng/mL（3mcg[mcg]/L）的水平通常被认为是> 50岁男性活检的指征。虽然PSA水平很高有意义（提示肿瘤包膜外蔓延或发生转移），且随PSA水平增加，前列腺癌的可能性增加，但没有何种PSA水平认为是无肿瘤风险的截断值。

对无症状的患者，PSA>10ng/mL (10 mcg/L) 的阳性预测值为67%，PSA在4～10ng/mL (4～10 mcg/L)的阳性预测值为25%。最近的数据显示，≥55岁的PSA<4ng/mL(4 mcg/L)的男性，其前列腺癌的发生率为15％，PSA在0.6～1ng/mL (0.6 ~ 1.0 mcg/L)，前列腺癌的发生率为10％。然而PSA水平低的前列腺癌患者通常肿瘤较小（常<1mL）且分级较低，而分级高的肿瘤（Gleason评分7～10分）其PSA可为任何水平，约15%PSA<4ng/mL(4 mcg/L) 的前列腺癌分级却很高。以4ng/mL(4 mcg/L) 为截断值，可能会漏诊一些潜在严重的肿瘤，但目前仍不明确增加活检的医疗经济学意义。

即便是对于无前列腺癌家族史的患者，也可通过其他PSA相关指标来决定是否进行活检。例如，PSA的变化频率（PSA速率）应<0.75ng l/年（(0.75="" mcg/l/年；在年轻患者中更低）。当psa速率="">0.75ng/mL/年 (0.75 mcg/L/年)时建议进行活检。同样，PSA 密度（PSA 相对于前列腺体积）可以帮助指导活检的需要；如果值是，应考虑活检 ≥ 0.15（或有时 ≥ 0.10) ng/mL/cc)。

测定游离抗原与结合抗原比值以及复合PSA，比标准的PSA更具特异性，可以减少无肿瘤患者的活检次数。前列腺癌的游离PSA较低，目前没有标准的截断值，通常认为比值<10%～20%需要进行活检。PSA的其他亚型和前列腺癌新的标记物正在研究中。所有这些PSA检查没有开展的原因是考虑可能增加更多的活检原因。 许多新的测试（例如，泌尿前列腺癌抗原3 [PCA-3]，前列腺健康指数，4K分数，尿SelectMDX及其它等）正在评估作为帮助筛查的决定。

临床医生应评估对患者进行PSA检测的风险与益处。有的病人愿意不惜一切代价的根除肿瘤，尽管进展和转移的风险很低，选择每年都进行PSA的检测。而有的病人更加注重生活质量并且接受一些不确定因素，他们可能较少甚至不做PSA检测。

新诊断前列腺癌的男性如果患有导管内组织学检查、转移性或高级别局限性前列腺癌、前列腺癌家族史或已知的 BRCA1/2 突变/Lynch 综合征/遗传性乳腺癌和卵巢癌家族史，则应接受生殖系检测和遗传咨询/遗传性乳腺癌和卵巢癌。

根据肿瘤结构与正常腺体结构的相似程度进行分级，有助于了解肿瘤的侵袭性。分级也考虑到肿瘤的异质性。通常应用Gleason评分对组织标本中肿瘤的最大两个区域，均进行级别判定，等级范围从1～5，然后两个级别加在一起就产生Gleason总评分。多数专家认为≤6为分化良好，7为中度分化，8～10为低分化。分数越低，肿瘤的恶性和侵袭性越小，预后越好。对局灶的肿瘤，Gleason评分有助于预计肿瘤包膜侵犯、精囊累及或播散至淋巴结的可能性。 格里森的1和2级评分现在已被淘汰；因此，最低评分是6分（3 + 3）。 然而，格里森6分的得分并不低，以前的范围从2到10。

级别分组 是一种较新的评分体系，有助于与患者沟通，并简化病理分级。这个新的评分系统于2016年被世界卫生组织（WHO）接受：

1级 = 格里森评分 3 + 3

2级 = 格里森评分 3 + 4

3级 = 格里森评分 4 + 3

4级 = 格里森评分 8

5级 = 格里森评分9和10

结合Gleason评分、临床分期和PSA水平（表和线图），比单独使用其中任何之一，能更好地预计病理分期和预后。

前列腺癌分期定义肿瘤范围（见表 前列腺癌的AJCC/TNM分期 前列腺癌的AJCC/TNM *分期 和 前列腺癌的TNM定义 TNM定义前列腺癌* )。 前列腺的经直肠超声检查（TRUS）或MRI可提供分期的依据，特别是穿透包膜和侵袭精囊时。临床分期为T1c～T2Aa、Gleason评分(≤7）、PSA<10ng/mL (10 mcg/L) 的患者在治疗前通常不需要额外的分期检查。除非PSA>20ng/mL (20 mcg/L)，或Gleason评分高（, ≥ 8 或者 [4 +3]）放射性核素骨扫描对发现骨转移意义不大（因其通常因外伤导致的关节改变而发生异常）。如Gleason评分达到8～10分及PSA>10ng/mL(10 mcg/L)，或者无Gleason评分但PSA>20ng/mL (20 mcg/L) ，进行腹部及盆腔CT（或MRI）扫描以检查盆腔与腹膜后淋巴结。可疑的淋巴结检查还可通过针刺活检进行。MRI也可以帮助确定局部晚期前列腺癌(T3期)患者肿瘤的局部范围。PSMA(前列腺特异性膜抗原)和氟氯洛夫芬F18 PET扫描在分期方面的作用正在演变，但对于早期局限性疾病并不需要。

血清酸性磷酸酶（特别是酶分析法）升高与癌症转移，尤其是淋巴结转移密切相关。但此酶在良性前列腺增生（BPH）--前列腺用力按摩后出现轻度增高， 多发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤是一种恶性浆细胞病，产生单克隆免疫球蛋白，侵犯并破坏邻近的骨组织。常见临床表现包括引起疼痛和/或骨折的溶骨性病变、肾功能不全、高钙血症、贫血和反复感染。诊断通常需证实存在M蛋白（有时存在于尿液中，不存在于血清中，但很少完全缺失）和/或轻链蛋白尿，以及骨髓中过多的浆细胞。特异性治疗常包括传统化疗、糖皮质激素和一种或多种新药组合如蛋白酶体抑制剂(硼替佐米、卡非佐米、伊莎佐米)... Common.TooltipReadMore 、 Gaucher病 戈谢病 戈谢病是一种遗传代谢病，是因葡萄糖脑苷脂酶缺陷引起的 鞘脂代谢障碍，导致葡萄糖脑苷脂和相关成分的沉积。症状和体征因疾病类型不同而不同，但最常见的是肝脾肿大或中枢神经系统改变。诊断通过DNA分析和/或白细胞的酶分析。采取葡糖脑苷脂酶替代治疗 欲了解更多信息，见表 某些神经鞘脂沉积症。 也可参见 可疑遗传性代谢病的诊断程序。 葡萄糖脑苷脂酶正常情况下将葡萄糖脑苷脂水解为葡萄糖和神经酰胺。该酶的遗传缺陷导致组织中巨噬细胞通过吞噬作用引起葡萄糖... Common.TooltipReadMore 和 溶血性贫血 溶血性贫血概述 红细胞(RBCs) 在其寿命终止时（约120天）从循环系统中被清除。溶血被定义为红细胞提早被破坏，因而红细胞寿命缩短（<120天）。当骨髓造血不能代偿寿命缩短的红细胞时，便发生贫血，这种情况称之为失代偿性溶血性贫血。如果骨髓造血能够代偿，则称之为代偿性溶血性贫血。... Common.TooltipReadMore 时也可升高。特别是放免检测的价值（一般用此法）尚未确定，目前不大用于指导治疗和治疗后随访。正在研究应用反转录聚合酶链反应检测循环中前列腺癌细胞在分期和估计预后中的价值。

以下条件则认为癌症扩散的风险较低：

大多数专家认为T2b-C期肿瘤、Gleason评分达7分或PSA水平>10ng/mL(10 mcg/L)为中度风险。而T3期肿瘤、Gleason评分≥8分或PSA水平>20ng/mL（20 mcg/L；或同时满足两条中度风险的条件）则通常认为是高度风险的标志。

癌症扩散的风险可以通过肿瘤分期，Gleason评分和PSA水平来估计：

酸性磷酸酶和PSA都是在治疗后下降，疾病复发后上升，但PSA是监测肿瘤进展和治疗反应的更敏感指标，且在该方面PSA可替代酸性磷酸酶。

对一些有局部前列腺癌的年龄岁的无症状患者，特别是肿瘤体积较小，分化较好或好的；或同时存在影响其寿命的疾病，可能仅需予以密切随访，因为其他原因死亡危险性超过前列腺癌。随访措施包括定期行直肠指诊(DRE)、测定PSA和症状监测。低风险的年轻患者，肿瘤的监测还需包括定期的活检。活检之间的最佳时间尚未确定，但大多数专家一致认为，应≥1年，频次增加，重复活检结果可能阴性。如果症状加重，则应该进行治疗。大约有30%的患者从密切监测阶段进入治疗阶段。老年患者的密切随访的总体生存率和前列腺切除相似，但手术患者远处转移的风险和疾病特异性死亡率明显降低。

局部治疗目的是治愈前列腺癌又称为根治性治疗。根治性前列腺切除术，放疗术，和冷冻疗法为首选。决定这些治疗前应根据患者特定特征（年龄，健康状况，肿瘤特征）考虑风险和收益。

根治性前列腺切除术（切除前列腺和精囊以及局部淋巴结）对于年龄<75岁，肿瘤局限于前列腺的患者治疗最佳。对于一些老年者，是否行前列腺切除取决于预期寿命、合并疾病、对手术和麻醉的耐受。前列腺切除术经过下腹部切口。最近机器人辅助腹腔镜手术逐渐开展，减少出血、缩短住院时间，但未显示改变死亡或合并症。并发症包括尿失禁（5%～10%）、膀胱颈挛缩或 尿道狭窄 尿道狭窄 尿道狭窄是指阻碍前尿道的瘢痕形成。 尿道狭窄可以是 先天性 获得性 任何造成尿道上皮细胞或海绵体损伤的因素均能导致获得性尿道狭窄( 1)。 Common.TooltipReadMore （7%～20%）， 勃起功能障碍 勃起功能障碍 勃起功能障碍是指性交时无法勃起或不能满意的维持勃起。多数勃起功能障碍与血管、神经、精神、激素的疾病相关，药物也是常见原因。评价包括筛查基础疾病和检测睾酮水平。可供选择的治疗：口服磷酸二酯酶抑制剂，尿道内或海绵体内注射前列环素，机械泵装置和手术植入假体。 （见 男性性功能障碍概要） 勃起功能障碍（ED—以前称为阳痿）在美国影响达2千万人。 40～70岁男性的部分或完全性ED患病率约50%，并随着年龄的增长而增加。多数男性能治愈。... Common.TooltipReadMore （30%～100%，与年龄和目前的功能密切相关）和直肠损伤（1%～2%）。保留神经的根治性前列腺切除术可减少勃起功能障碍的可能，但并非所有患者都能进行，应根据肿瘤分期和部位而定。

冷冻疗法（用冷疗探针冷冻细胞，继而溶化的方法破坏细胞）尚不成熟，长期疗效不明确。副作用包括膀胱出口梗阻、 尿失禁 成人尿失禁 尿失禁是不能自行控制排尿；部分专家认为该病症仅在患者认为存在问题时才会主诉。尿失禁很大程度上不被认识和报道；许多病人不向医生陈述该病、许多医生也不特别问及尿失禁问题。尿失禁可以发生于任何年龄，但在女性和老年人群中更常见，约30%的老年女性和15%的老年男性患病。 尿失禁会使患者窘迫、孤独和抑郁，导致生活质量大大下降。因为尿失禁对其照料者是一种负担，所以很多老年人被送到专门机构照料。卧床的患者，尿液会浸湿并刺激皮肤造成骶骨部褥疮。老年人因... Common.TooltipReadMore 、勃起功能障碍和直肠疼痛或损伤。在美国冷冻疗法不常用，但如果放射治疗不成功可以使用。

标准的外放射疗法一般在7周内给予70Gy的照射量。但该技术已被适形三维放疗或调强适形放疗（IMRT）所取代，后者可安全地增加前列腺照射剂量达80Gy，资料表明局部控制率较高，尤其是高危患者。勃起功能下降的发生率至少为40%。其他副作用包括放射性直肠炎、膀胱炎、腹泻、疲劳和可能发生尿道狭窄，特别是既往有经尿道前列腺切除史的患者。如ProtecT试验所证实的，局限性前列腺癌采用外照射疗法、根治性前列腺切除术治疗，主动监测结果显示，10年后二者的中位值具有可比性 (1) 治疗参考文献 前列腺癌为腺癌。症状通常不存在，直至肿瘤的生长导致血尿和/或阻塞引起的痛苦。诊断通过直肠指检、前列腺特异抗原检查，确诊依靠经直肠超声引导活检。筛选是有争议的，应涉及共同决策。大多数前列腺癌患者，尤其是病灶局限或局部的（一般在症状出现前），预后良好，大多数前列腺癌的患者不是因前列腺癌而死亡。 治疗为前列腺切除术、放疗、姑息措施（如激素治疗、放化疗），对某些老年或高度选择的年轻病人患者可密切随访。... Common.TooltipReadMore 。较新形式的外部放射治疗（如质子治疗）费用更高，而且对前列腺癌患者的益处尚不明确。体外放射治疗对于根治性前列腺切除后肿瘤仍在或手术后PSA水平开始上升但未发现转移有一定作用。最近的证据也支持对患有低转移性疾病（通常称为少转移性疾病）的男性进行前列腺放射治疗。前列腺癌放射治疗的最新进展包括使用放置在前列腺周围的基准标记来改善靶向。可以通过经直肠针放置来放置水凝胶垫片，以帮助减少直肠毒性。水凝胶间隔物随时间再吸收。大分割 是放射治疗中一个不断发展的概念，其中放射的总剂量分为大剂量，每天进行一次或更少的治疗。与标准放射治疗相比，大分割放射治疗的时间更短（几天或几周）。

近距离放射疗法涉及到经会阴将放射性粒子植入前列腺。这些粒子在一个有限的时间内（一般为3至6个月）发出辐射，然后就失效。目前的研究方案正在研究将高品质植入单一治疗或植入加外照射放疗对于中度风险患者是否更优。近距离放射疗法也会使勃起功能下降，但比较迟发，且与神经血管束切除或损伤的患者相比，对5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂的反应较好。尿频、尿急和次之的尿潴留较常见，但随着时间延长而减轻。其他副作用包括肠道蠕动增加、直肠急迫、出血或溃疡、以及前列腺直肠瘘。

HIFU（高强度聚焦超声）通过直肠给予高强度超声能量来消融前列腺组织。 这项技术在欧洲和加拿大已应用多年，最近美国也开始使用。 这项技术在前列腺癌治疗中的作用正在演变；目前它似乎最适用于放疗后复发的前列腺癌。

如果局限于前列腺的癌症是高风险的，则可能需要结合多种治疗方法（例如，对于用外照射治疗的高风险前列腺癌，添加激素治疗6个月至2至3年不等）。

如果癌细胞已经扩散出前列腺，治愈的可能性不大;通常给予降低或限制肿瘤扩张的全身治疗。

无论是手术切除双侧睾丸，还是药物治疗黄体生成素释放激素（LHRH）激动剂（如亮丙瑞林、鹅膏瑞林、曲普瑞林、组氨酸和白塞瑞林），以及是否接受放射治疗，患有局部晚期肿瘤或转移的患者可以通过来进行雄激素阻断治疗（ADT）。LHRH拮抗剂（例如，地加瑞克、瑞格列克）也可以降低睾酮水平，通常比LHRH激动剂更快。LHRH激动剂和拮抗剂通常降低血清 睾酮 几乎相当于双侧睾丸切除术。雄激素受体靶向治疗（醋酸阿比特龙联合泼尼松、恩杂鲁胺或阿帕鲁胺）或化疗（多西他赛）可与 ADT 联合使用；治疗的选择取决于转移性疾病的数量和患者的合并症。

所有这些去雄激素类药物治疗都使性欲丧失、 勃起功能障碍 勃起功能障碍 勃起功能障碍是指性交时无法勃起或不能满意的维持勃起。多数勃起功能障碍与血管、神经、精神、激素的疾病相关，药物也是常见原因。评价包括筛查基础疾病和检测睾酮水平。可供选择的治疗：口服磷酸二酯酶抑制剂，尿道内或海绵体内注射前列环素，机械泵装置和手术植入假体。 （见 男性性功能障碍概要） 勃起功能障碍（ED—以前称为阳痿）在美国影响达2千万人。 40～70岁男性的部分或完全性ED患病率约50%，并随着年龄的增长而增加。多数男性能治愈。... Common.TooltipReadMore 和 热潮红 血管舒缩功能 生理性或医源性的卵巢功能降低引起的月经停止（闭经）称为绝经。临床表现有潮热、外阴阴道萎缩。根据临床表现诊断：停经1年。 临床症状可以治疗（如，改变生活方式，补充和替代治疗，和/或激素治疗）。 在美国，生理性闭经的平均年龄是52岁。吸烟、居住在高海拔地区和营养不良可能使闭经年龄提前。... Common.TooltipReadMore 。LHRH兴奋剂能使PSA水平暂时性升高。为了完全阻断雄激素，可加用抗雄激素药物（如氟他米特、比卡鲁胺、尼鲁米特、醋酸环丙氯地孕酮 [美国没有] ），对某些患者可有效。联合雄激素阻滞剂通常指LHRH激动剂加抗雄激素，但其效果似乎比单独使用LHRH拮抗剂（或LHRH抑制剂或睾丸切除术）的效果要好得多。其他方法包括间断的阻断雄激素，可延缓不依赖雄激素的前列腺癌的发生，减少一点程度副作用。给予完全雄激素阻断治疗，直至PSA水平降低（通常到无法检测的水平），然后停止治疗； 当PSA水平高于某个阈值时开始再治疗，但理想阈值尚未确定。治疗和中断治疗的最佳日程安排尚未确定，并且不同医师之间的时间差异很大。

雄激素剥夺可能会严重损害生活质量（如自我形象、对癌症及治疗的态度、精力水平），并可导致骨质疏松症、贫血和长期治疗后肌肉量减少。 外源性雌激素很少使用，因为它们有发生心血管和血栓栓塞并发症的风险。

激素治疗对转移性前列腺癌的有效时间有限。尽管睾酮水平与去势后的水平（<50 ng/dL [1.74 nmol/L]) 一致，癌症仍在进展（PSA水平升高提示），这种被归类为去势抵抗性前列腺癌。去势抵抗性前列腺癌（CRPC）可以进一步分类为M0（非转移性）CRPC或M1（转移性）前列腺癌。尽管睾酮水平低，CT未发现病灶，或骨扫描考虑非转移性前列腺癌，但PSA水平持续升高，转移的风险很高。阿帕鲁胺、达鲁胺和恩扎鲁胺现已上市，可减缓M0至M1 CRPC的进展。延长转移性CRPC生存期的治疗（自2010年以来有许多被验证）包括

一些数据表明，sipuleucel-T应在早期出现CRPC的迹象时就应用。在一般情况下，对于去势抵抗型前列腺癌的治疗已经在前列腺癌早期进行了试验，现在对激素敏感的转移性前列腺癌也显示出疗效。然而，选择治疗方法可能涉及的因素很多，而很少数据可帮助预测结果；因此，建议病人教育和共同决策。

为了帮助治疗和预防因 骨转移并发症 （例如，病理性骨折，疼痛，脊髓压迫），破骨细胞抑制剂（例如，狄诺塞麦，唑来膦酸）可以被使用。传统体外放射疗法已被用于治疗骨转移病人。