20%~60%的系统性红斑狼疮（SLE）患者存在狼疮性肾炎（1）。 在美国，该病对少数族裔（尤其是非裔美国人）的影响尤为显著（2）。
参考文献
1.Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group.KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 2021;100(4S):S1-S276.doi:10.1016/j.kint.2021.05.021
2.Portalatin GM, Gebreselassie SK, Bobart SA.Lupus nephritis - An update on disparities affecting African Americans. J Natl Med Assoc 2022;114(3S2):S34-S42.doi:10.1016/j.jnma.2022.05.005
狼疮性肾炎的病理生理学
病理生理学包括免疫复合物沉积肾小球肾炎进展。免疫复合物包括
核抗原（尤其是DNA）
高亲和力的补体固定的IgG抗核抗体
抗DNA抗体
内皮下，基底膜膜内，上皮下，或系膜区沉积的特点。免疫复合物沉积的区域，免疫荧光染色显示不同程度的补体、IgG、IgA和I个M阳性。上皮细胞增生可形成新月体。
狼疮肾炎的分型依据组织学发现 (见表狼疮性肾炎的分类)。
抗磷脂综合征肾病
病理生理学参考文献
1.Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group.KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 2021;100(4S):S1-S276.doi:10.1016/j.kint.2021.05.021
狼疮性肾炎的症状和体征
最突出的症状和体征是系统性红斑狼疮的相关表现；出现肾脏病变的患者可能存在水肿、 高血压或可两者并存。
狼疮性肾炎的分类
分级 | 描述 | 组织学表现* | 临床表现 | 肾脏预后 |
|---|---|---|---|---|
I | 微小病变型 | 正常（免疫荧光和电镜检查可有免疫复合物） | 无 | 好 |
II | 系膜增生 | 仅系膜区免疫复合物和系膜细胞增生 | 镜下血尿，蛋白尿，或均有 | 好 |
III | 局灶性 | 毛细血管内和毛细血管外细胞增生和炎症累及< 50% 的肾小球，通常呈节段分布。 | 常见血尿和蛋白尿 有时可见高血压，肾病综合征，血清肌酐升高 | 根据需要调整剂量 |
IV | 弥散病变† | 毛细血管内和毛细血管外细胞增生和炎症在 > 50% 的肾小球中 | 常见血尿和蛋白尿 高血压，肾病综合征，血清肌酐升高多见 | 根据需要调整剂量 |
V | 膜型 | 肾小球基底膜增厚伴上皮下和基底膜内免疫复合物沉积 | 常见肾病综合征 有时镜下血尿或高血压 血清肌酐常正常或轻度升高 | 较差 |
VI | 晚期硬化 | >90%的肾小球毛细血管发生硬化 | 尿液化验结果正常，并伴有肾功能衰竭或血清肌酐缓慢升高 | 差 |
* 应用光学显微镜。 | ||||
†常见类型。 | ||||
Data from Weening JJ, D'Agati VD, Schwartz MM, et al.The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited [published correction appears in Kidney Int. 2004 Mar;65(3):1132]. Kidney Int 2004;65(2):521-530.doi:10.1111/j.1523-1755.2004.00443.x and Bajema IM, Wilhelmus S, Alpers CE, et al.Revision of the International Society of Nephrology/Renal Pathology Society classification for lupus nephritis: clarification of definitions, and modified National Institutes of Health activity and chronicity indices. Kidney Int.2018;93(4):789-796.doi:10.1016/j.kint.2017.11.023 | ||||
狼疮性肾炎的诊断
尿液分析和血清肌酐（所有SLE患者）
所有SLE患者应怀疑狼疮肾炎，特别是有蛋白尿，镜下血尿，红细胞（RBC）管型，或高血压者。对出现提示SLE的临床表现，伴有无法解释的高血压，血清肌酐水平升高，尿检异常的患者也应疑诊该病。
初始评估包括尿液分析、检测血清肌酐及随机尿蛋白肌酐比、抗双链DNA抗体（抗dsDNA）及补体（C3与C4）水平（1）。抗双链DNA抗体滴度升高和补体水平降低通常提示活动性狼疮性肾炎，并支持诊断。
若上述检查结果异常，特别是出现GFR下降或确诊蛋白尿时，通常需进行 肾活检 以明确诊断并进行组织学分类（1）。组织学分类有助于判断预后并指导治疗（参见表 狼疮性肾炎分类）。
一些组织学亚型与其它肾小球肾病相似；例如，膜性和弥漫性增生性狼疮性肾炎分别与特发性膜性肾病以及Ⅰ型膜增生性肾小球肾炎在组织学上相似。实质上这些类型之间是有重叠的，也可能从一型进展到另一型。
上图显示IgM在肾小球系膜沉积（抗IgM免疫荧光，原始放大倍数 ×400)。 在下图中，透射电镜下可见肾小球系膜致密免疫复合物沉积和内皮细胞胞质内的网状聚集物（×8000)。
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
局灶性狼疮肾炎的特征是组织活检标本中免疫复合物沉积引起的毛细血管内膜增生累及 < 50％的肾小球。
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
弥漫性狼疮性肾炎的特征是活检标本中免疫复合物沉积引起的毛细血管内膜增生累及> 50％的肾小球。
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
弥漫性孔洞，小钉突和轻度系膜扩张，小面积的粉红色染色表明系膜免疫复合物沉积（琼斯银染, ×400)。
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
上图显示IgM在肾小球系膜沉积（抗IgM免疫荧光，原始放大倍数 ×400)。 在下图中，透射电镜下可见肾小球系膜致密免疫复合物沉积和内皮细胞胞质内的网状聚集物（×8000)。
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
局灶性狼疮肾炎的特征是组织活检标本中免疫复合物沉积引起的毛细血管内膜增生累及 < 50％的肾小球。
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
弥漫性狼疮性肾炎的特征是活检标本中免疫复合物沉积引起的毛细血管内膜增生累及> 50％的肾小球。
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
弥漫性孔洞，小钉突和轻度系膜扩张，小面积的粉红色染色表明系膜免疫复合物沉积（琼斯银染, ×400)。
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
应规律监测肾功能和SLE的活动性。血清肌酐水平升高反映肾功能恶化，而血清补体成分3和补体成分4水平下降或抗双链DNA抗体滴度上升则提示疾病活动性增加。
诊断参考文献
1.Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group.KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 2021;100(4S):S1-S276.doi:10.1016/j.kint.2021.05.021
狼疮性肾炎的治疗
血管紧张素抑制通过血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或 血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）适用于即使是轻度 高血压（如血压[BP] > 130/80 mmHg）或蛋白尿患者。同时应积极治疗血脂异常和动脉粥样硬化的危险因素。
免疫抑制治疗
治疗以狼疮性肾炎的组织学分类、疾病活动性和慢性程度以及伴随的肾脏疾病的存在为指导。
评估疾病的活动性依据活动评分以及临床诊断标准（例如，尿沉渣、尿蛋白增多、血清肌酐升高）。许多专家认为，慢性指数为轻度到中度的患者因其相比较重度的患者尚有可逆性，应该予以更积极的治疗。进展性和可逆性狼疮肾炎通常是Ⅲ型或Ⅳ型，而是否应积极治疗V型狼疮肾炎目前尚不明确。
该 活动积分 描述炎症的程度。评分是基于细胞的增殖，纤维素样坏死，细胞新月体，透明血栓，wire loop病变，肾小球白细胞浸润，和间质单核细胞浸润。活动性评分与疾病进展的相关性较小，而是用于活动性肾炎的评估。
该 慢性指数 描述疤痕的程度。它是基于肾小球硬化，纤维新月体，肾小管萎缩，间质纤维化的存在。该慢性指数预示着狼疮性肾炎到肾功能衰竭的进展。轻至中度的慢性指数表明疾病至少部分可逆，而指数较高可能提示疾病的不可逆性。
增殖性狼疮肾炎的治疗将皮质类固醇与其他免疫抑制剂结合起来（1, 2）。
局灶性或弥漫性狼疮性肾炎的诱导治疗通常由皮质类固醇与霉酚酸酯或静脉注射环磷酰胺联合使用（见表系统性红斑狼疮静脉环磷酰胺治疗方案）。泼尼松通常开始时每天口服 60 至 80 毫克，每天口服一次，并根据 6 至 12 个月内的反应逐渐减量。关于皮质类固醇的最佳给药方案尚无共识。也可以使用较低剂量的泼尼松起始，然后更快地减量。复发通常通过增加泼尼松剂量治疗，有时还会改变辅助免疫抑制剂。环磷酰胺 和 霉酚酸酯 同样有效，尽管霉酚酸酯的全身毒性可能小于环磷酰胺 (3）。诱导治疗的合理替代方案包括 霉酚酸酯 与钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司或沃氯孢素）或贝利木单抗联合使用（4、5）。
在诱导治疗获得适当的肾脏反应后，免疫抑制治疗至少持续2年，通常更长。当环磷酰胺作为初始治疗时，患者需转用吗替麦考酚酯进行维持治疗以降低环磷磷酰胺的毒性。霉酚酸酯也比硫唑嘌呤更适合用于维持治疗，因为使用硫唑嘌呤后复发率更高。然而，对于想要怀孕的患者来说，硫唑嘌呤是首选。对于对霉酚酸酯不耐受或由于成本原因获得途径有限的患者来说，硫唑嘌呤也是一种合理的选择。大多数患者继续使用低剂量泼尼松，并根据疾病活动度进行调整。
对于单纯的 狼疮膜性肾病 患者，对免疫抑制治疗的作用缺乏共识，一些专家根据蛋白尿的程度肾活检 结果限制了其使用。然而，同时患有狼疮膜性肾病和局灶性或弥漫性狼疮肾炎的患者使用与单独治疗局灶性和弥漫性狼疮性肾炎相同的方法进行治疗。
其他治疗
治疗参考文献
1.Fanouriakis A, Kostopoulou M, Cheema K, et al: 2019 Update of the Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management of lupus nephritis.Ann Rheum Dis 9(6):713-723, 2020. doi: 10.1136/annrheumdis-2020-216924
2.Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Lupus Nephritis Work Group: KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the management of LUPUS NEPHRITIS. Kidney Int 105(1S):S1–S69, 2024.doi:10.1016/j.kint.2023.09.002
3.Tunnicliffe DJ, Palmer SC, Henderson L, et al: Cochrane Database Syst Rev 6(6):CD002922, 2018. doi: 10.1002/14651858.CD002922.pub4
4.Rovin BH, Onno Teng YK, Ginzler EM, et al: 沃氯孢素治疗狼疮性肾炎的疗效和安全性对比安慰剂研究 (AURORA 1): 一项双盲、随机、多中心、安慰剂对照的3期试验。柳叶刀 397(10289):2070-2080, 2021. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00578-X
5.Rovin BH, Furie R, Onno Teng YK, et al: 贝利尤单抗狼疮性肾炎国际研究的二次分析检查了贝利尤单抗对狼疮性肾炎患者肾脏结局和肾功能保护的影响。Kidney Int 101(2):403-413, 2022. doi: 10.1016/j.kint.2021.08.027
6.Contreras G, Mattiazzi A, Guerra G, et al: Recurrence of lupus nephritis after kidney transplantation. J Am Soc Nephrol 21(7):1200–1207, 2010.doi:10.1681/ASN.2009101093
狼疮性肾炎的预后
肾炎的分类影响肾脏预后（见表格狼疮性肾炎的分类），其他肾脏组织学特征、基础肾功能以及种族也会影响预后（1）。
狼疮性肾炎患者存在患癌的高风险，以B细胞淋巴瘤为主。由于频繁的血管炎、高血压、血脂异常、使用激素等原因，发生动脉粥样硬化并发症（如冠状动脉疾病、缺血性中风）的风险也很高。
预后参考
1.Portalatin GM, Gebreselassie SK, Bobart SA.Lupus nephritis - An update on disparities affecting African Americans. J Natl Med Assoc 2022;114(3S2):S34-S42.doi:10.1016/j.jnma.2022.05.005
关键点
SLE患者中肾炎的检出率高达60%，实际患病比例可能更高。
如果在所有SLE患者和肾活检中发现不明原因的异常，特别是在C3和C4低和dsDNA升高的情况下，进行尿分析和测定血清肌酐。
开始血管紧张素抑制甚至轻度高血压患者，积极治疗动脉粥样硬化的危险因素。
使用皮质类固醇加霉酚酸酯和/或环磷酰胺治疗活动性、潜在可逆性肾炎。
持续维持治疗至少2年，通常包括霉酚酸酯和低剂量泼尼松。
