肾小球足细胞中的 M 型磷脂酶 A2 受体 (PLA2R) 是沉积免疫复合物的主要靶抗原。
参考文献
1.Alsharhan L, Beck LH Jr.Membranous Nephropathy: Core Curriculum 2021. Am J Kidney Dis 2021;77(3):440-453.doi:10.1053/j.ajkd.2020.10.009
膜性肾病的病因
膜性肾病通常是特发性的，但也可由下列因素引起：
药物（如黄金疗法、青霉胺、非甾体抗炎药[NSAIDs]）
感染（如乙型或丙型肝炎病毒感染，梅毒，HIV感染）
自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮[SLE]）
甲状腺炎
癌症
寄生虫疾病（如疟疾，血吸虫病，利什曼病）
6% 至 15% 的膜性肾病患者存在潜在癌症，包括实体癌（如肺、前列腺、结肠、胃、乳腺或肾）；霍奇金或非霍奇金淋巴瘤；慢性淋巴细胞白血病；以及黑色素瘤（1）。
膜性肾病在儿童中很少见，发生时通常是由于 慢性乙型肝炎病毒感染， 系统性红斑狼疮或自身免疫性甲状腺疾病。
肾静脉血栓形成在膜性肾病中常见，通常无症状，但可能有腰痛，血尿和高血压表现。可进展至肺栓塞。
病因参考文献
1.Leeaphorn N, Kue-A-Pai P, Thamcharoen N, Ungprasert P, Stokes MB, Knight EL.Prevalence of cancer in membranous nephropathy: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Am J Nephrol 2014;40(1):29-35.doi:10.1159/000364782
膜性肾病的症状和体征
患者通常表现为水肿和肾病范围蛋白尿（≥ 3 克/天），偶尔可出现镜下血尿和高血压。 最初可能存在引起膜性肾病原发病（如肿瘤）的症状和体征。
膜性肾病的诊断
肾脏组织活检
继发病因的评估
对出现肾病综合征，尤其是具有引起膜性肾病的潜在病因的患者，可提示诊断。通过shen活检明确诊断。
80%的患者蛋白尿在肾病综合征范围内（1）。应根据肾病综合征的指征进行实验室检查。如果检测肾小球滤过率（GFR），正常或降低。
免疫复合物在电子显微镜下为致密沉积物（见图免疫性肾小球疾病的电镜表现）。早期出现上皮下致密物沉积，沉积物之间有致密层钉突。 随后，肾小球基底膜 (GBM) 内出现沉积物，并出现明显增厚。 弥漫性，沿GBM颗粒样IgG沉积出现，没有细胞增殖，渗出或坏死。
鉴定PLA2R抗体存在与否和IgG沉积的亚型可能有助于鉴别特发性和继发性膜性肾病。例如，特发性膜性肾病的沉积物为磷脂酶A2受体抗体阳性且以免疫球蛋白G4为主，而恶性肿瘤相关性膜性肾病的沉积物通常为磷脂酶A2受体抗体阴性且以免疫球蛋白G1和2为主（2）。
免疫性肾小球疾病的电镜表现
在I期晚期，透射电镜下可见中等大小的上皮下致密沉积物（×10,200)。
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
基底膜银染物钉突从基膜突出（高能油浸视图，琼斯银染色，原始放大倍数 ×1000)。
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
沿肾小球毛细血管壁弥漫性粗颗粒状IgG沉积（抗IgG免疫荧光，原始放大倍数 ×100)。
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
在I期晚期，透射电镜下可见中等大小的上皮下致密沉积物（×10,200)。
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
基底膜银染物钉突从基膜突出（高能油浸视图，琼斯银染色，原始放大倍数 ×1000)。
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
沿肾小球毛细血管壁弥漫性粗颗粒状IgG沉积（抗IgG免疫荧光，原始放大倍数 ×100)。
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
病因诊断
需对诊断膜性肾病的患者进行以下评估：
需对患者进行隐匿癌症的检查，特别是在体重减轻，有不可解释的贫血或隐血阳性或者是老年患者中
需考虑药物诱发的膜性肾病
抗核抗体检测
寻找隐匿性癌症通常仅限于年龄适当的筛选。
诊断参考
1.Couser WG.Primary Membranous Nephropathy [published correction appears in Clin J Am Soc Nephrol 2017 Sep 7;12(9):1528. doi: 10.2215/CJN.07190717]. Clin J Am Soc Nephrol 2017;12(6):983-997.doi:10.2215/CJN.11761116
2.Beck LH, Bonegio RG, Lambeau G: M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy.N Engl J Med 361(1):11, 2009.doi: 10.1056/NEJMoa0810457
膜性肾病的治疗
用利尿剂控制肾病范围蛋白尿和/或水肿
肾病综合征继发性病因的治疗
有症状的特发性膜性肾病进展风险高的患者的免疫抑制治疗
肾衰竭患者的肾脏移植
主要是针对病因的治疗。在特发性膜性肾病患者中，那些无症状且蛋白尿未达肾病范围的患者不需要治疗；应定期监测肾功能（如在明显稳定时每年两次）。
无症状或有水肿的肾病范围蛋白尿患者应使用利尿剂治疗。
患有高血压的患者应给予血管紧张素转换酶 （ACE）抑制剂或血管紧张素 II受体阻滞剂 （ARB）；这些药物还可能通过减少蛋白尿使没有高血压的患者受益。
免疫抑制剂治疗
免疫抑制剂仅适用于有症状的特发性膜性肾病患者和疾病进展风险最高的患者。虽然没有强有力的证据表明免疫抑制疗法对患者或肾脏生存具有长期益处，但它似乎可以提高缓解率，并可能减缓肾衰竭的进展速度（1， 2， 3）。年龄较大或患有慢性病的患者因使用免疫抑制剂而面临更大的感染并发症风险。
没有共识治疗方案，但历史上，一个常用的方案包括糖皮质激素，加苯丁酸氮芥。然而，由于其他具有更好安全性的治疗选择，苯甲氯胺不再是首选。大多数专家赞成联合使用利妥昔单抗和皮质类固醇（2）。利妥昔单抗的替代品包括钙调神经磷酸酶抑制剂和环磷酰胺。药剂的选择由疾病严重程度和抗PLA2R抗体水平指导。
未经证实的长期疗效包括IV免疫球蛋白和非甾体抗炎药（NSAIDs）。
对于肾功能衰竭患者，肾移植是一种选择。膜性肾病在10年后大约有30%的患者复发，大约10%的患者会发生移植肾丢失（4）。
治疗参考文献
1.von Groote TC, Williams G, Au EH, et al: Immunosuppressive treatment for primary membranous nephropathy in adults with nephrotic syndrome.Cochrane Database Syst Rev 11(11):CD004293, 2021. doi: 10.1002/14651858.CD004293.pub4
2.Fervenza FC, Appel GB, Barbour SJ, et al: 利妥昔单抗或环孢素在膜性肾病治疗中的应用。N Engl J Med 381(1):36-46, 2019.doi: 10.1056/NEJMoa1814427
3.Ponticelli C, Altieri P, Scolari F, et al: 一项比较特发性膜性肾病中甲泼尼龙加苯丁酸氮芥与甲泼尼龙加环磷酰胺的随机研究。J Am Soc Nephrol 9(3):444, 1998.doi: 10.1681/ASN.V93444
4.Hullekes F, Uffing A, Verhoeff R, et al: Recurrence of membranous nephropathy after kidney transplantation: A multicenter retrospective cohort study. Am J Transplant 24(6):1016–1026, 2024.doi:10.1016/j.ajt.2024.01.036
膜性肾病的预后
约1/3患者自发缓解，1/3发展为稳定慢性肾脏病，1/3进展至肾衰竭（1）。女性、儿童和年轻成人若存在非肾病范围蛋白尿，且在诊断3年后肾功能持续正常，疾病进展的可能性较小。患有肾病范围蛋白尿且无症状或有水肿且可用利尿剂控制的患者将在 3 至 4 年内获得部分或完全缓解。
进展至肾衰竭的风险在以下病人中最高：
年龄>50岁且蛋白尿≥8g/d的男性患者
在就诊或诊断时出现血清肌酐升高
活检证实大量间质炎症
预后参考
1.Couser WG.Primary Membranous Nephropathy [published correction appears in Clin J Am Soc Nephrol 2017 Sep 7;12(9):1528. doi: 10.2215/CJN.07190717]. Clin J Am Soc Nephrol 2017;12(6):983-997.doi:10.2215/CJN.11761116
关键点
膜性肾病通常是特发性的；然而，患者可能有可治疗的相关疾病，如癌症、自身免疫性疾病或感染。
起始表现为典型的肾病综合征（水肿、肾病性蛋白尿、以及偶尔发生的镜下血尿和高血压）。
肾活检确认诊断，并考虑相关的疾病和原因。
用血管紧张素抑制治疗肾病综合征症状和高血压。
仅对有进展风险的特发性膜性肾病患者考虑免疫抑制治疗。
