颅内肿瘤可包括脑部或其他结构（如，脑神经、脑膜）的肿瘤。肿瘤可在任何年龄发病，但多于青壮年或中年发病，在老年中愈发常见。在美国，每 100,000 名成人中大约有 25 名患有脑肿瘤（儿童中发病率较低）；脑肿瘤导致的死亡率约为每 100,000 名成人中 5 至 6 名（1）。
有些肿瘤是良性的，但是由于肿瘤生长后颅内没有足够的空间，因此即使是良性肿瘤也可能导致严重的神经功能缺损或死亡。
(参见儿童中枢神经系统肿瘤概述。）
参考文献
1.Price M, Ballard C, Benedetti J, et al.CBTRUS Statistical Report: Primary Brain and Other Central Nervous System Tumors Diagnosed in the United States in 2017-2021. Neuro Oncol.2024;26(Supplement_6):vi1-vi85.doi:10.1093/neuonc/noae145
颅内肿瘤的分类
脑肿瘤可以是原发性或继发性。
原发性脑肿瘤：起源于大脑的脑实质（例如，胶质瘤，其中包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤和室管膜瘤；成神经管细胞瘤；p原发性中枢神经系统[CNS]淋巴瘤）或神经外结构（例如，脑膜瘤，前庭神经鞘瘤）
继发性脑肿瘤（脑转移）：起源于脑外组织并播散至脑部
脑转移瘤的发病率大约是原发性脑肿瘤的10倍（1）。
经验与提示
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该 MRI 扫描显示多个脑部病变，代表转移性肿瘤。超过 80% 的脑转移瘤是多发性的。
图片由 William R. 提供Shapiro, MD.
肿瘤类型因部位（见表）和患者年龄（见表 ）而有所不同。
原发性脑肿瘤常见的定位表现
肿瘤部位 | 表现 | 常见原发肿瘤类型* |
|---|---|---|
胼胝体前部 | 认知功能损害 | 星形细胞瘤（包括低级别神经胶质瘤） |
基底神经节 | 轻偏瘫（对侧），运动障碍 | 星形细胞瘤（包括低级别神经胶质瘤） 原发性中枢神经系统淋巴瘤 |
脑干 | 单侧或双侧运动或感觉缺失，脑神经功能障碍（如，凝视麻痹、听力丧失、眩晕、上腭麻痹、面肌无力）、共济失调、意向性震颤、眼震 | 星形胶质细胞瘤（包括幼年毛细胞星形细胞瘤） 弥漫性桥脑胶质瘤 |
桥小脑角 | 同侧耳鸣和听力丧失、眩晕、冷热刺激的前庭反应消失 如果肿瘤较大，可出现共济失调、面部感觉丧失和面肌无力（均为同侧），也可能出现其他脑神经或脑干受损表现 | |
小脑 | 共济失调、眼震、震颤、脑积水伴突发的颅内高压 | 星形胶质细胞瘤（包括幼年毛细胞星形细胞瘤） |
第Ⅱ对脑神经（视神经） | 视力下降 | 星形细胞瘤（包括毛细胞星形细胞瘤和低级别神经胶质瘤；发生于视神经部位者最常见于神经纤维瘤病） |
第Ⅴ对脑神经（三叉神经） | 面部疼痛、感觉丧失、下颌无力 | 脑膜瘤 神经鞘瘤 |
额叶 | 全身性或局灶性（对侧）癫痫、步态异常、尿急或尿失禁、注意力或认知损害或情感淡漠（特别是当肿瘤为双侧病变时）、轻偏瘫 如果肿瘤发生在大脑优势半球时候，可能出现表达性失语 如果肿瘤在额叶底部时可能会出现嗅觉丧失 | 星形胶质细胞瘤 胶质母细胞瘤 少突胶质瘤 |
下丘脑 | 进食和饮水异常（如，多饮），性早熟（尤其是男孩），体温过低 | 星形胶质细胞瘤 |
枕叶 | 全身性癫痫伴视觉先兆、视幻觉、偏盲或象限盲（对侧） | 星形胶质细胞瘤 胶质母细胞瘤 少突胶质瘤 |
顶叶 | 对侧位置觉和两点辨别觉缺失，病感失认（不认为有身体病变，否认疾病），偏侧失认（同时刺激身体两侧时不能识别对侧刺激），对侧偏盲，全身性或局灶性癫痫 如果肿瘤位于优势半球则存在感觉性失语 | 星形胶质细胞瘤 胶质母细胞瘤 少突胶质瘤 |
上视麻痹，上睑下垂，瞳孔对光反射和调节反射消失，有时候出现脑积水伴突发颅内高压 | 生殖细胞瘤 松果体瘤（罕见） | |
垂体或鞍上区 | 内分泌疾病，单眼视力丧失，不伴颅内高压的头痛，双颞侧偏盲 | 颅咽管瘤 脑垂体癌（罕见） |
颞叶 | 复杂部分性癫痫，伴或不伴先兆的全身性癫痫，对侧偏盲，混合性的失语或命名不能 | 星形胶质细胞瘤 胶质母细胞瘤 少突胶质瘤 |
丘脑 | 对侧感觉受损 | 星形胶质细胞瘤 |
*类似表现可以发生在脑实质转移瘤或硬脑膜周围肿瘤（如，转移性肿瘤、脑膜肿瘤如脑膜瘤、肉瘤或胶质瘤）或压迫大脑的颅骨肿瘤（如，肉芽肿、血管瘤、畸形性骨炎、骨瘤、黄瘤）。 | ||
CNS = 中枢神经系统 | ||
分类参考文献
1.Lin X, DeAngelis LM.Treatment of brain metastases.J Clin Oncol.33(30):3475-3484, 2015.doi: 10.1200/JCO.2015.60.9503
颅内肿瘤的病理生理
神经系统功能障碍可能来源于以下几个方面：
肿瘤侵入及破坏脑组织
肿瘤直接压迫邻近脑组织
颅内压力增高（颅内空间被肿瘤占据所致）
肿瘤内部或外部出血
脑水肿
硬脑膜静脉窦阻塞（尤其是骨肿瘤或硬膜外转移性肿瘤所致）
脑脊液循环受阻（伴随第3脑室或颅后窝肿瘤早期即可发生）
脑脊液吸收障碍（如，白血病或癌肿侵犯脑膜时）
动脉血流受阻
罕见情况下，副癌综合征
恶性肿瘤可以形成新生血管，这些血管会出血或梗阻，最终引起类似卒中的脑组织坏死和神经功能障碍。作为转移性肿瘤并发症的出血最有可能发生在黑色素瘤、肾细胞癌、绒毛膜癌或甲状腺癌、肺癌或乳腺癌患者中。
良性肿瘤生长缓慢。它们可能在出现症状前变得相当大，部分原因是它们通常不会引起脑水肿。原发性恶性肿瘤生长迅速但是很少扩散到中枢神经系统以外的区域。局部肿瘤生长和/或肿瘤相关出血导致死亡，因此良性肿瘤和恶性肿瘤都可能导致死亡。
颅内肿瘤的症状和体征
原发性肿瘤和转移性肿瘤可引起相同的症状。许多症状都是由于颅内压高引起的。
头痛
精神状态恶化
局部脑功能障碍
头痛是最常见的症状。当患者自非快速眼动（non-REM）深度睡眠（通常在入睡数小时后）中清醒时，头痛可能最为剧烈，这是由于通气不足通常在非快速眼动睡眠期间达到最严重，这会增加脑血流从而导致颅内压升高。头痛也会进展，仰卧位或瓦尔萨瓦动作会加重头痛。当颅内压力很高时，头痛可能伴有呕吐，而呕吐前可能无恶心感。
在脑肿瘤患者中，约有25%至35%会出现视神经乳头水肿（1），但即使颅内压升高，也可能不出现视神经乳头水肿。在婴儿和非常小的儿童中，颅内压增高可能使头颅增大。如果颅内压过高，则会出现脑疝。
精神状态恶化是第二常见的症状。包括嗜睡、昏睡、人格改变、行为怪异以及认知功能受损，这些症状在颅内恶性肿瘤的患者中更易发生。气道反射可能受损。
局部脑功能障碍会引起一些症状。根据病灶部位不同，患者可出现局灶性神经功能缺损、内分泌功能紊乱或局灶性癫痫（有时候伴有继发的全身性癫痫）（见表）。局灶性神经症状和体征往往提示病变位置。但有时候局灶性神经功能缺损与病灶位置不符。这样的缺损，被称为假性定位体征，包括以下几方面。
由于颅高压压迫第VI对脑神经引起单眼或双眼外直肌麻痹（伴眼外展不全麻痹）
病灶使对侧大脑脚压向小脑幕（Kernohan切迹）引起同侧偏瘫
对侧枕叶缺血导致同侧视野缺损
全面性癫痫发作可能发生，原发性脑瘤比转移性脑瘤更常发生。脑疝、脑干功能障碍或弥散的双侧皮质功能障碍等可引起意识障碍。
某些肿瘤可以导致脑膜炎症，从而引起亚急性或慢性脑膜炎。
症状和体征
1.Serova N, Eliseeva N, Shifrin.Papilloedema in patients with brain tumour.Neuro-ophthalmology.33(3):100-105, 2009.doi.org/10.1080/01658100902930545
颅内肿瘤的诊断
钆增强的T1加权MRI检查或者增强CT
有时需行活检
早期脑肿瘤常被误诊。伴有以下症状时需考虑脑肿瘤：
进行性局灶性或全脑神经功能缺损
新发癫痫
持续、无法解释的新发头痛，尤其是睡眠时加重者
存在颅内高压（如，视乳头水肿、无法解释的呕吐）者
垂体或下丘脑相关的内分泌异常也需要考虑颅内肿瘤
其他颅内占位性病变（如脓肿、动脉瘤、动静脉畸形、脑内出血、硬膜下血肿、肉芽肿、寄生虫囊肿如脑囊虫病）或缺血性脑卒中也可引起类似症状。
需对患者行完整的神经系统检查、神经影像学、胸片（寻找转移灶来源）等检查。钆增强T1加权MRI是首选检查。或CT增强成像。 通常MRI比CT能更早地发现低级别星形胶质细胞瘤和少突胶质细胞瘤，并能更清晰的显示颅骨（颅后窝）周围的脑结构。 如果全脑影像学检查不能充分显示可疑区域的详细情况（如，蝶鞍、桥小脑角、视神经），可进一步行薄层扫描或此区域相关的其他特殊检查。如果神经影像学检查正常，但怀疑存在颅内高压时，需要考虑为特发性颅内压增高并行腰椎穿刺。
关于肿瘤类型的线索，主要是临床怀疑的肿瘤位置（见表）和MRI上的增强模式，可能并不明确；此时需进一步行脑活检，有时需行切除活检。
在某些情况下，特殊检验（例如血液和脑脊液中的分子和遗传肿瘤标志物）可以提供帮助。在晚期HIV感染患者中，随着中枢神经系统淋巴瘤的发展，脑脊液中的爱泼斯坦-巴尔病毒抗体滴度通常会升高。
颅内肿瘤的治疗
昏迷或气道反射受损的患者，需要给予气管插管。
由肿瘤导致的脑疝可采用高渗治疗（静脉给予甘露醇或高渗盐水），并使用糖皮质激素（如静脉给予地塞米松）。过度通气至二氧化碳分压（PCO2）26~30mmHg有助于紧急情况下暂时性降低颅内压。对于占位性病变，需要尽快行手术减压。
由于肿瘤导致颅内压升高但无脑疝的情况，可使用糖皮质激素（如口服地塞米松或泼尼松）进行治疗。
脑肿瘤的治疗取决于其病理类型和位置。手术切除可用于明确诊断（切除活检）及缓解症状。手术切除可能治愈良性肿瘤。对于浸润脑实质的肿瘤，需采用综合治疗。需要放射治疗，化疗、靶向治疗和/或免疫治疗似乎对一些患者有疗效。
转移性肿瘤的治疗包括放射治疗，可以以全脑或适形立体定向放射外科手术的方式进行（1）。对于仅存在单一转移灶的患者，手术切除病灶后再行放疗，其预后更佳。
临终关怀及终末期相关事件
如果患者的肿瘤无法治愈，应讨论临终事宜，并考虑进行姑息治疗会诊。
颅脑放疗及其神经毒性
对于弥漫性或多中心的肿瘤，放射治疗可针对全脑，而对于边界清楚的肿瘤，放射治疗针对局部病灶 (1)。
有两种类型的局部脑放射治疗；两者都旨在保护正常脑组织：
适形放疗：使用CT创建肿瘤的三维图像有助于精确靶向肿瘤
立体定向：使用伽玛刀或质子束治疗向肿瘤传递多个高能聚焦束
胶质瘤和转移瘤最常采用适形立体定向放射治疗，可使用伽玛刀或基于直线加速器的光子束放射治疗。对于转移性肿瘤，目前的建议是用立体定向或其他局灶性放射干预治疗≤4个转移病灶，用全脑放射治疗治疗>4个病灶（2，3）；然而，新数据可能支持对多达10个转移性病变进行立体定向手术（4，5）。
以较小的每日分次剂量给予放射往往能最大限度地提高疗效，同时最大限度地减少对正常 CNS 组织的神经毒性和损伤（见 辐射暴露和污染）。
神经毒性的程度依赖于：
蓄积的放射剂量
单次剂量
治疗疗程
行放疗的组织体积
个体易感性
由于个体易感性不同，放射毒性的预测多不准确。放疗后毒性症状可能在治疗后数天（急性）或数月（早期迟发性）甚至数月到数年（晚期迟发性）后才发生。罕见情况下，中枢神经系统放疗结束多年以后可发生胶质瘤、脑膜瘤或周围神经鞘膜瘤。
急性放射神经毒性
典型的，急性神经毒性在儿童或成人可表现为头痛、恶心、呕吐、嗜睡，有时候可出现局部的神经系统体征的恶化。
急性神经毒性主要由短暂性肿胀和水肿引起；因此，如果颅内压已经升高，则风险更大。使用糖皮质激素降低颅内压可预防或治疗急性毒性。随着治疗的进行，相同放疗的急性放射毒性可逐渐降低。
早期迟发性神经毒性
在儿童或成人中，早期迟发性神经毒性可引起脑病，这需要通过MRI或CT检查来与原发肿瘤的加重或复发性脑肿瘤相鉴别。这种情况可能出现在接受白血病预防性全脑放疗的儿童中；他们可能出现嗜睡，这种症状通常在数天至数周内自行缓解，若使用糖皮质激素，缓解可能更快。
晚期迟发性神经毒性
接受弥散性或全脑放射治疗后，如果存活时间足够长，许多儿童和成人会出现晚期迟发性神经毒性。儿童最常见的原因是用于预防中枢神经系统白血病或治疗髓母细胞瘤的广泛性治疗。弥散性放射治疗后最常见的症状是进行性痴呆；成人也可能出现步态不稳和局灶性神经症状。MRI或CT可显示脑萎缩，常伴有白质丢失。
局灶放射治疗后出现的神经毒性常表现为局灶性神经功能缺损。
MRI或CT可能显示代表凝固性坏死的肿块。在常规增强影像上，该肿块通常难以与原发肿瘤复发相鉴别。高级 MR 成像，如灌注成像、MR 波谱和弥散成像，或 18-FDG PET，可能有助于鉴别复发与坏死。此时，对肿块进行手术切除并活检有助于诊断，并能缓解症状。
治疗参考文献
1.Gondi V, Bauman G, Bradfield L, et al.Radiation therapy for brain metastases: An ASTRO clinical practice guidelines.Pract Radiation Oncol.12(4):265–282, 2022.https://doi.org/10.1016/j.prro.2022.02.003
2.Gaspar L, Prabhu R, Hdeib A, et al.Congress of Neurological Surgeons systematic review and evidence-based guidelines on the role of whole brain radiation therapy in adults with newly diagnosed metastatic brain tumors.Neurosurgery.84 (3):E159–E162, 2019.doi: 10.1093/neuros/nyy541
3.Vogelbaum MA, Brown PD, Messersmith H, et al.Treatment for brain metastases: ASCO-SNO-Astro guideline.J Clin Oncol.40 (5):492–516, 2022.doi: 10.1200/JCO.21.02314
4.Long GV, Atkinson V, Lo S, et al.Combination nivolumab and ipilimumab or nivolumab alone in melanoma brain metastases: A multicentre randomised phase 2 study.Lancet Oncol.19 (5):672–681, 2018.doi: 10.1016/S1470-2045(18)30139-6 Epub 2018 Mar 27.
5.Moss NS, Tosi U, Santomasso BD, et al.Multifocal and pathologically-confirmed brain metastasis complete response to trastuzumab deruxtecan.CNS Oncol.11 (3):CNS90, 2022.doi: 10.2217/cns-2022-0010
