喘鸣是一种高调、主要为吸气时出现的呼吸音。它最常与吸入异物等急症有关，但也可能因气管软化等更多慢性疾病造成。
喘鸣的病因
多数病因表现为急性，但一些患者也表现出慢性或反复出现的症状 (见表)。
急性病因通常为感染、异物吸入和过敏。
慢性病因通常为先天性或继发性上气道结构异常。
短暂性或间歇性喘鸣可由误吸伴急性喉痉挛或声带功能障碍引起。
儿童
成人
常见成人病因包括:
声带功能障碍（也称为反常声带运动）
拔管后喉头水肿
声带水肿或麻痹
喉肿瘤
过敏反应
声带功能障碍的症状通常类似于哮喘，因此许多声带功能障碍患者被错误的使用哮喘药物，症状却没有改善。
会厌炎在成年人中更为常见，但与儿童相比，成人会厌炎造成喘鸣的可能性小于儿童(1)。
引起喘鸣的部分原因
病因 | 有提示意义的临床表现 | 诊断方法 |
|---|---|---|
急性喘鸣 | ||
过敏反应（严重） | 接触过敏原后突然发作 通常伴随哮鸣和颜面部水肿、瘙痒 无发热或喉咙痛；罕见咳嗽 | 病史和体格检查 |
面部、嘴唇和/或舌头经常肿胀 通常在有风险的人群中（例如，接触过敏原、使用 ACE 抑制剂、遗传性血管性水肿的个人或家族史） | 病史和体格检查 有时间接喉镜检查 | |
细菌性气管炎（罕见） | 犬吠式咳嗽在半夜更为严重，高热，以及呼吸窘迫 中毒表现（如嗜睡、灌注不足） | 颈部X光检查 必要时直接或间接可视喉镜检查以及气道脓性分泌物培养 |
年龄6-36个月 犬吠状咳嗽在夜间更严重，上呼吸道感染症状，无吞咽困难，低度发热 | 病史和体格检查 必要时正位颈部X线示声门下狭窄（尖塔影） | |
在成人中更常见 突然出现高热、喉咙痛、流涎以及常有呼吸困难和明显焦虑 中毒表现（如嗜睡、灌注不足） | 如果患者情况稳定，进行颈部侧位X线检查 出现呼吸窘迫症状时在手术室进行检查 | |
无上呼吸道感染或全身症状的幼儿或儿童突然发病 在成人患者中，上呼吸道异物通常通过病史即可明确 | 直接或间接喉镜检查或者支气管镜检查 | |
吸入损伤（如由于清洗剂、烟雾吸入） | 临床显示近期有毒性物质吸入 | 病史和体格检查 必要时支气管镜检查 |
喉痉挛 | 可能因胃食管反流或麻醉，或气管插管后发生。 | 直接或间接喉镜检查 |
拔管后并发症（如喉头水肿、喉痉挛、环杓关节脱位） | 近期气管插管和呼吸窘迫 | 病史和体格检查 必要时直接喉镜检查 |
主要发生在年龄<4岁的儿童 高热、严重喉痛、流涎、吞咽困难、有时呼吸窘迫 咽部可见或不可见的肿胀 | 颈侧位X线检查 必要时颈部增强CT | |
反复发作的不明原因的喘鸣，常伴有声音嘶哑、喉咙发紧、窒息感、喘息和/或咳嗽 | 直接喉镜检查 | |
慢性喘鸣 | ||
双侧声带麻痹或功能障碍 | 近期受到创伤（如出生时、甲状腺或其他颈部手术、气管插管、深气道吸痰） 表现为多种神经退行性病变或神经肌肉紊乱 发音质量良好但强度有限（即，响度） | 直接或间接喉镜检查 |
先天性畸形（多种类型；喉软骨软化最多见） | 一般见于新生儿或婴儿 有时出现其他部位的先天畸形 有时婴儿会出现喂养或睡眠困难 有时上呼吸道感染使病情更严重 | 颈部胸部CT 直接喉镜检查 肺功能流速-容积环检查 |
先天性气管软化 | 慢性症状 在咳嗽、哭泣或进食时出现喘鸣或犬吠样咳嗽 仰卧位时可能加重 | CT或MRI 肺功能流速-容积环检查 必要时支气管镜检查 |
外压 | 有头颈部肿瘤或明显肿块病史，盗汗和体重下降 | 颈部胸部X线 颈部胸部CT 直接或间接喉镜检查 |
喉部肿瘤（如鳞状细胞癌，血管瘤，小细胞癌） | 吸气或双相喘鸣症状，随着肿瘤增大而逐步加重 | 直接或间接喉镜检查 肺功能流速-容积环检查 |
ACE =血管紧张素转换酶；CT = 计算机断层扫描；MRI = 磁共振成像；URI =上呼吸道感染。 | ||
病因参考文献
1.Shah RK, Stocks C.Epiglottitis in the United States: national trends, variances, prognosis, and management. Laryngoscope 2010;120(6):1256-1262.doi:10.1002/lary.20921
喘鸣的病理生理学
喘鸣是由空气通过狭窄或部分阻塞的气道段（最常见的是胸外上气道）快速湍流而产生的。吸气性喘鸣是最常见的喘鸣类型，吸气时的负腔内压促进动态塌陷。
喘鸣的时间反映了梗阻的解剖水平和机制（1）：
吸气性喘鸣（伴喉上或声门狭窄）
呼气性喘鸣（伴胸内或气管支气管梗阻）
双向喘鸣（声门或声门下水平的固定病变）
病理生理学参考文献
1.Pfleger A, Eber E: Assessment and causes of stridor. Paediatr Respir Rev 18:64–72, 2016.doi:10.1016/j.prrv.2015.10.003
喘鸣的评估
病史
现病史应首先明确症状是急性还是慢性，然后确定是持续性还是间歇性。如果是急性症状，需要注意上呼吸道感染（流涕、发热、咽喉疼痛）或过敏（瘙痒、打喷嚏、面部水肿、皮疹、潜在过敏原接触）的症状。近期气管插管和颈部外科手术史。 慢性症状需要明确发病的年龄（例如，出生时、婴儿期时、仅在成人时期）和持续的时间，及症状是否持续或间歇性。对于间歇性症状，寻找促发或加重因素（如体位、过敏原暴露、寒冷、焦虑、喂养、哭闹）。其他相关的症状还包括咳嗽、疼痛、流涎、呼吸窘迫、发绀和喂食困难。
系统回顾需要寻找提示病因的症状，例如烧心或其他反流的症状（喉痉挛），盗汗、体重下降和乏力（恶性肿瘤）；和声音改变，吞咽困难，和反复误吸（神经源性疾病）。
既往史儿童需要包括围产期病史，尤其需要注意气管插管、已知的先天性畸形、疫苗接种史 。在成人中，包括既往气管插管、气管切开、反复呼吸道感染史，以及烟草和酒精使用史。
体格检查
检查的第一步是进行快速检查，通过生命体征的检查（包括指尖血氧饱和度）来确定是否存在呼吸窘迫及其程度。严重的呼吸窘迫体征包括发绀、意识水平下降、缺氧（即，血氧饱和度<90%）、空气饥饿、使用辅助吸气肌和说话困难。患有会厌炎的儿童可能会端坐、双臂支撑在腿部或检查台上、身体前倾、颈部过伸、下颌前突、嘴巴张开，以努力增强空气交换（三脚架姿势）。中度呼吸窘迫表现为呼吸急促、使用辅助呼吸肌群及肋间隙凹陷。出现严重呼吸窘迫，进一步的检查需要等待气道紧急措施的相关设备和人员安排就绪后进行。
会厌炎患者（特别是儿童）的口咽检查可能引起焦虑，导致进一步的功能性阻塞和气道梗阻。因此，如果怀疑会厌炎，不应在患者口腔中使用压舌板或其他器械。当怀疑程度较低且患者没有明显窘迫时，他们可能会接受影像学检查；另一些则应送到手术室进行直接喉镜检查，由耳鼻喉科医师在麻醉下进行。
如果患者的生命体征和气道条件稳定，不怀疑急性会厌炎，需要进行全面的口腔检查，包括分泌物的聚集、扁桃体肥大、硬结、红斑或异物。需要触诊颈部肿块和气管偏移。仔细地听诊鼻、口咽、颈部和胸部，可以帮助辨别喘鸣发生的部位。婴儿应特别注意颅面形态（寻找先天性畸形的迹象）、鼻腔通畅和皮肤异常（如过敏反应中可能出现的荨麻疹或肿胀）。
危险信号
要特别注意以下情况：
流涎（伴或不伴烦躁）
三脚架体位
发绀或血氧饱和度提示低氧血症
意识水平下降
临床表现解析
区分急性和慢性喘鸣十分关键。其他临床指征也通常会有所帮助表)。
急性表现更可能反映出即刻威胁生命的疾病。其中，发热提示感染。患有这些疾病时，发热提示存在感染。发热伴犬吠样咳嗽提示哮吼，极少数情况下可能是气管炎。哮吼患者通常有更明显的上呼吸道感染症状，而中毒貌相对不明显。发热不伴有咳嗽，尤其是出现中毒表现、咽喉痛、吞咽困难或呼吸窘迫等情况时，没有咽炎的迹象，提示会厌炎以及较少出现的小儿咽后脓肿。流涎和三角架体位提示会厌炎，而咽后脓肿则可能表现为颈部僵直和伸颈困难。
无发热或上呼吸道感染症状的患者可能产生了急性过敏反应或吸入异物。严重急性过敏反应引发的喘鸣通常还伴有其他气道水肿表现（如口腔或面部水肿、哮鸣）或过敏反应（瘙痒、荨麻疹）。上呼吸道异物阻塞引发的喘鸣通常是急性的，但在幼儿中可能表现隐匿（较大的儿童和成人可以描述事件经过，除非发生近乎完全的气道阻塞，此时会表现为完全阻塞的症状，而非喘鸣）。吸入异物常表现出咳嗽，而过敏反应少见咳嗽。
发生于儿童早期且无明显刺激诱因的慢性喘鸣提示先天性畸形或上呼吸道肿瘤。成人中，大量吸烟和饮酒者需要高度怀疑喉癌。声带麻痹通常有明确诱因，如手术或气管插管，或者同时发现其他神经性疾病的体征，如肌无力。气管软化患者通常会咳痰，并有反复的呼吸感染病史。
经验与提示
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检查
检查应包括脉搏血氧饱和度检测。若怀疑会厌炎为病因，请参阅喘鸣评估。
直接喉镜检查可以发现声带异常、结构异常和肿瘤，并可结合气道建立进行。如果怀疑上呼吸道肿瘤或气管软化等结构异常时，需要进行颈部和胸部CT检查。肺功能测试期间获得的流量-容积环可用于非紧急的慢性和间歇性喘鸣病例，以显示上气道阻塞的存在。流量－容积环检查异常通常需要再进一步采取CT或喉镜检查。
治疗喘鸣
喘鸣的最终治疗应侧重于治疗潜在的疾病。
作为严重窘迫患者的临时措施，氦气和氧气的混合物（heliox）可以改善气流，减少大气道疾病（如拔管后喉水肿、哮吼和喉肿瘤）的喘鸣。其作用机制被认为与氦气密度较氧气和氮气低，因此可以减少气流的湍流。
雾化外消旋肾上腺素（例如，0.5-0.75 mL 2.25% 外消旋肾上腺素加于 2.5-3 mL 生理盐水中）和地塞米松可能对气道水肿是病因的患者有帮助。
气管插管应用于有严重呼吸窘迫、即将丧失气道或意识水平下降的患者以保护气道；若可行，应在手术室进行。 当发生严重水肿时，难以进行气管插管，需要采取急症气道外科手术（如环甲膜切开术、气管切开术）。
经验与提示
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关键点
吸气喘鸣通常为临床急症。
首先需要评估生命体征和呼吸窘迫的程度。
有些情况下，必须在体格检查之前或同时保护气道。
急性会厌炎在接受过流感嗜血杆菌B型(HiB)疫苗的儿童中并不常见。
