细支气管炎

细支气管炎的大多数病例是由如下病原体引起的：

• 呼吸道合胞病毒 （RSV）

• 鼻病毒

• 副流感病毒3型

其次较少见的病因包括流感病毒A型和B型、副流感病毒1型和2型、人偏肺病毒、腺病毒及肺炎支原体。

更严重疾病的危险因素包括年龄较小、出生孕周较短（即早产）、低出生体重、合并疾病（如慢性肺病），以及暴露于烟草烟雾和二手烟（1）。

病毒从上呼吸道扩散至中小支气管及细支气管，引起上皮细胞坏死并引发炎症反应。对于 RSV，当病毒通过其表面糖蛋白F和G与细支气管的纤毛上皮细胞及肺泡细胞结合时，便会引发感染并导致细胞损伤 (1)。水肿和渗出导致毛细支气管部分梗阻，这种梗阻在呼气期最为突出，因而使空气阻滞在肺泡内。若发生完全梗阻和肺泡内的空气被吸收，则出现广泛性肺不张，吸入高浓度氧可加重病情。

通常情况下，受感染的婴儿会出现上呼吸道感染的症状。部分婴儿的呼吸窘迫逐渐加重，表现为呼吸急促、胸壁回缩及喘息或剧烈咳嗽。

年龄 < 2 个月的婴儿及早产儿可表现为反复发作的呼吸暂停，随后呼吸暂停缓解，并在 24～48 小时内出现更典型的细支气管炎症状和体征。呼吸窘迫征象包括口周发绀、吸凹加深、不用听诊器即可闻及哮鸣音。通常有发热，但并非总是如此。婴儿在病程早期尽管存在呼吸急促和胸壁凹陷，初始外观常无中毒貌，亦无明显窘迫；但随着感染进展，可逐渐变得愈发嗜睡。更严重受累的婴儿出现低氧血症。

由于呕吐和口服摄入量减少可能导致脱水。由于疲劳，呼吸可能变得更浅和无效，导致呼吸性酸中毒。听诊可闻及哮鸣音、呼气延长，常有爆裂音。

超过一半的 3 至 18 个月大的儿童伴有 急性中耳炎 （1）。

音频

哮鸣

音频

湿啰音

• 排除其他原因

• 脉搏血氧饱和度

• 对于更严重的情况，需要进行胸部X线摄片

• 使用快速抗原或分子诊断检测对重症儿童进行呼吸道合胞病毒（RSV）检测

细支气管炎的诊断可根据病史、体格检查结果以及疾病处于流行期这一情况进行临床怀疑（1）。其他可能的诊断必须予以排除。

考虑毛细支气管炎诊断应监测患儿的血氧饱和度情况。轻症且血氧正常者无需进一步检查，但低氧血症及严重呼吸窘迫者，胸部X线有助诊断，常见肺过度充气、膈肌下降及肺门纹理明显。肺不张和/或呼吸道合胞病毒肺炎可能引起肺部浸润，这种浸润在呼吸道合胞病毒性毛细支气管炎中相当常见。

RSV快速抗原检测或核酸扩增检测（NAAT，可采用单重或多重PCR检测）可在鼻洗液、鼻吸出物或鼻拭子样本中进行，具有诊断价值，但对于非复杂性细支气管炎通常不推荐使用（1，2）。RSV 检测可保留用于病情严重到需要住院的患者，因为这可能有助于隔离措施和床位分配决策。现有检测方法的灵敏度与特异性均较高（快速抗原检测的灵敏度与特异性分别超过80%和90%，而核酸扩增检测的灵敏度与特异性则分别超过90%，最高可达99%）（2）。其他实验室检测不具有特异性，不作为常规检测项目 。

• 支持性治疗

• 根据需要吸氧。

• 根据需要静脉补液。

• 有时可使用支气管扩张药。

毛细支气管炎的治疗通常是支持性的，大多数患儿可在家中通过补液和舒适护理进行治疗（1）。有发生重症风险的患者应住院治疗。

住院指征 包括 (2):

• 呼吸窘迫加重

• 缺氧（尤其是初始血氧饱和度低于90%时）

• 既往有呼吸暂停

• 外观不良（例如，发绀、嗜睡、疲劳）

• 口服摄入不足或脱水

其他住院考虑因素包括年龄 < 2 个月（2）。此外，合并基础疾病的儿童，如心脏病、免疫缺陷或慢性肺病〔如支气管肺发育不良〕，因其发生重症或复杂性疾病的风险较高，也应考虑住院治疗。

对于住院患儿，经鼻导管、氧帐或面罩给予 30%～40% 的氧浓度，通常足以将氧饱和度维持在> 90% 以上。气管内插管适用于严重复发性呼吸暂停，对氧疗无反应的低氧血症，或二氧化碳潴留或儿童不能清除支气管分泌物。高流量的鼻插管疗法，持续气道正压 （CPAP）治疗或两者经常用于避免有呼吸衰竭风险的患者进行插管。

多次少量喂水以维持水平衡。住院病儿应静脉补液并监测尿量、尿比重和血清电解质水平。

支气管扩张剂并非都是有效的，但有相当一部分儿童的反应可能是短期改善。这对于以前有过喘息的婴儿来说尤其如此。支气管扩张剂的使用尚未被证实能够降低住院率、重症监护室入住率、急诊科复诊率或机械通气率（3）。

对于首次发作的毛细支气管炎，不建议吸入或全身使用糖皮质激素。对于年龄大于12个月且反复发作喘息的患儿，尤其是临床上高度怀疑哮喘者，糖皮质激素治疗是合理的，因为细支气管炎的临床症状与病毒诱发的哮喘急性加重之间可能存在重叠。

利巴韦林是一种在体外对呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒和麻疹病毒具有活性的抗病毒药物，但在无并发症的 RSV 感染患者中应用并未证实有益（4），因此不推荐常规用于治疗 RSV 细支气管炎。然而，在患有严重呼吸道合胞病毒感染的免疫功能低下儿童中，利巴韦林可能发挥一定作用（参见呼吸道合胞病毒的治疗）。

除非发生继发性细菌感染（一种罕见的并发症），否则重症细支气管炎的治疗不需要使用抗菌药物。

关于呼吸道合胞病毒的预防方法已另行讨论（有关适应证，请参见呼吸道合胞病毒的预防）。

细支气管炎的预后通常极佳。虽然喘鸣和咳嗽可能持续2～4周，但多数患儿在3～5天内康复且无后遗症。在美国，如能及时并充分给予医疗救治，其病死率为< 0.1%（1）。在资源有限的地区，儿童的死亡率更高（2）。

怀疑早期患有毛细支气管炎的儿童哮喘发病率增加，但这种关联存在争议，因为后来发展为哮喘的儿童可能受到RSV的影响更严重，因此更有可能就医。