术后护理

气道和呼吸功能

大部分患者在离开手术室的时候就已经拔除气管插管并很快就能清除气道分泌物。除了即将进入重症监护室（ICU）的患者而外，其他手术患者在离开苏醒室之前应当能够自己清洁气道并保护气道的通畅。气管插管后，肺部与气管正常的患者在拔管后24小时内可能会有轻微咳嗽；对于吸烟患者及有支气管炎病史的患者，拔管后咳嗽持续时间更长。大多数接受气管插管的患者，尤其是吸烟者和患有肺部疾病的患者，受益于激励性呼吸训练器。

术后的呼吸困难可能来自胸部或腹部的手术切口牵扯痛（非低氧性呼吸困难）或者低氧血症（低氧性呼吸困难——可见血氧饱和度下降)继发于肺功能障碍的低氧血症通常伴有呼吸困难、呼吸急促或两者兼有；然而，过度镇静可能导致低氧血症，但可能掩盖呼吸困难、呼吸急促或两者兼有的症状。因此，接受镇静的患者应使用脉搏血氧仪或二氧化碳监测仪进行监测。低氧性呼吸困难可能由肺不张引起，或者由液体超负荷引起（尤其是在有心力衰竭或慢性肾脏病史的患者中）。必须通过脉搏血氧仪（有时需要动脉血气分析）来判断呼吸困难是低氧性还是非低氧性；胸部X线检查有助于区分液体超负荷和肺不张。

低氧性呼吸困难采用氧气治疗。非低氧性呼吸困难可以使用抗焦虑药或止痛药治疗。

液体和血流动力学状态

液体管理和血流动力学监测是围手术期护理的重要方面，影响手术后患者的结果。充足的液体平衡对于维持组织灌注、氧气输送和器官功能至关重要。最新指南强调根据患者特征、手术因素和血流动力学监测进行个体化液体治疗。目标是实现血容量正常并避免血容量不足和液体超负荷。胸外科医师协会 (STS) 和欧洲麻醉学会 (ESA) 指南推荐采用微创技术进行血流动力学监测，例如脉搏轮廓分析（例如动脉波形分析）和经食管超声心动图 (TEE)（1， 2）。还建议使用动态参数，例如每搏输出量变异度（SVV）和脉压变异度（PPV）。这些参数有助于识别液体反应性并指导液体管理，从而降低急性肾损伤和呼吸系统并发症等并发症的风险。

血栓栓塞预防

术后出现DVT的风险较小，但是由于结局可能较为严重，且风险仍然较普通人群高，通常需要预防。手术本身会增加血液凝固性，而且通常需要长时间的制动，这是深静脉血栓（DVT）的另一个危险因素（参见肺栓塞和深静脉血栓形成）。深静脉血栓的预防通常在手术室或更早的时候就开始了（见表格 外科患者深静脉血栓形成和肺栓塞的风险）。在术后出血风险降低后，即可选择使用肝素(3)。患者应在安全的情况下尽早进行行走或接受物理治疗，以促进活动能力的恢复。

疼痛管理

患者恢复意识后可能需要进行疼痛控制。通常采用多模式疼痛管理，包括 阿片类药物 和非阿片类镇痛药。阿片类药物应以最短时间、最低剂量使用，通常通过口服给药来缓解中度疼痛。对于剧烈疼痛，有时采用静脉注射，患者自控，按需给药（见 剂量和滴定）。如果患者没有肾脏疾病或胃肠道出血史，定时给予非甾体抗炎药 (NSAIDs) 可以减轻爆发痛，从而减少阿片类药物的用量。

为应对日益增加的阿片类药物使用障碍流行率，来自美国和国际医疗小组的医疗组织已提供了术后阿片类药物使用的共识指南。

精神状态

所有的患者在麻醉苏醒后有暂时的精神错乱。术后使用阿片类药物也可能导致 谵妄，抗胆碱药物和高剂量的 H2 阻滞剂也会产生同样的作用。

老年人，尤其是伴有痴呆的患者，存在出现术后谵妄的风险，这会延长住院时间，增加死亡风险。抗胆碱能药物有时在手术前或手术期间用于减少上呼吸道分泌物，但应尽可能避免使用。在术后应当频繁评价年老患者的精神状态。如果发生谵妄，应评估氧合情况，并停用所有非必需的药物。

应尽可能让患者活动，并纠正所有电解质或液体失衡。

尿潴留和便秘

尿潴留和便秘术后常见。其病因包括：

• 抗胆碱能药

• 阿片类

• 不活动

• 饮食摄入量的减少

尿量必须监测。通常膀胱扩张、不舒服或手术后6〜8小时无尿的患者必需使用导尿管 。手术后，许多患者都会留置膀胱导管，直到他们能够走动为止。但是，应尽快移除留置导管以降低感染风险。

慢性尿潴留的最佳治疗方法是避免使用致病药物，并让患者尽可能多采取坐姿。

便秘 很常见，通常继发于麻醉药物，肠道手术，术后不动，和阿片类药物。 便秘的处理方法是：减少使用阿片类和其他导致便秘的药物；术后早期开始步行活动，如果患者未曾行胃肠道手术的话，可予刺激性泻药（如比沙可定、番泻叶、药鼠李）。

伤口护理

手术医生必须个体化处理每个创伤。在手术室里于术后敷用的消毒纱布一般应该保持原状24-48小时，除非发现有感染征象，如疼痛加剧、红肿、渗出。手术敷料移除后，每天应该检查两遍伤口以便发现感染的征象。如果发生，可能需要进行伤口探查和脓肿引流、全身应用抗生素，或两者并用。局部使用抗生素通常是无效的。

根据部位和患者情况，缝线、皮肤钉和其他闭合材料通常会保留7天或更长时间。面部和颈部伤口可在3天内表面愈合；下肢伤口则可能需要数周才能达到类似的愈合程度。

如果存在引流管的话，必须监测引流物的量和性状。然而，引流管应尽快拔除，因为它们可能成为感染病灶，且可能不会出现出血或吻合口漏等不良反应的迹象。

发热

术后发热的一个常见原因是炎性或手术高代谢反应。其他原因包括肺炎、尿路感染 (UTI)、伤口感染和静脉血栓栓塞症 （深静脉血栓形成 [DVT] 或 肺栓塞 [PE]）。其他可能性是药物引起的发热，植入物或导管感染。在手术后的几天或几周发热的常见原因包括所谓的“六Ws”：

• W伤口感染

• W水（如尿路感染）

• W呼吸（例如，肺不张，肺炎）

• W步行（如，深静脉血栓症）

• W药物（如药物引起的发热）

• Widgets 小部件（例如：可植入装置、引流管）

最佳的术后护理（例如，早期下床活动和拔除膀胱导管，细致的伤口和引流管护理）可以降低血栓栓塞、尿路感染和伤口感染的风险。使用诱发性肺量计和定期咳嗽有助于降低肺炎风险，应鼓励患者每小时进行一次，每次最多做10次。

恢复正常活动

应鼓励患者在自身手术和医疗条件安全的情况下，尽可能多且尽可能快地在床上坐起、转移到椅子上、站立和锻炼。某些患者可能需要进行物理疗法或更广泛的康复治疗，这取决于手术过程和患者术前的体能状态。

所有需要长期卧床的患者都会出现肌肉质量流失（肌少症）和肌力下降。完全卧床的话，青年人每天会丢失1％的肌肉含量，而老年人每天会丢失高达5％的肌肉含量，因为生长激素含量随年龄增长而减少。避免肌肉减少的出现对于康复是必要的。营养缺乏也可能导致肌肉减少症。因此，完全卧床患者的营养摄入应进行优化。应鼓励经口摄入，可能需要管饲，在极少数情况下可能需要肠外营养。

出院注意事项

出院或其他手术机构前，患者应没有剧烈疼痛，并且能够清晰思考、正常呼吸、饮水、行走和排尿。

如果在门诊手术期间使用了镇静剂（如阿片类、苯二氮䓬类），患者离院时应有人陪同。即使麻醉效果看似已完全消退，患者自觉无恙，仍可能感到虚弱，且存在细微的残余影响，因此不建议驾车。许多患者需要使用阿片类药物来止痛。老年人可能因麻醉和手术应激的叠加作用而暂时出现定向障碍，并可能因缺乏活动和抗胆碱能药物的作用而出现尿潴留。

参考文献

1. 1.Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force, Ferraris VA, Brown JR, et al.2011 update to the Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists blood conservation clinical practice guidelines. Ann Thorac Surg.2011;91(3):944-982.doi:10.1016/j.athoracsur.2010.11.078

2. 2.Navarro LH, Bloomstone JA, Auler JO Jr, et al: Perioperative fluid therapy: a statement from the international Fluid Optimization Group. Perioper Med (Lond).2015;4:3.Published 2015 Apr 10.doi:10.1186/s13741-015-0014-z

3. 3.Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, Samama MM: Parenteral anticoagulants: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Chest 141(5):1369, 2012. Dosage error in article text] [published correction appears in Chest 144(2):721, 2013. Dosage error in article text]. Chest 141(2 Suppl):e24S-e43S, 2012.doi:10.1378/chest.11-2291