重症患者中的激惹、意识紊乱和神经肌肉阻滞问题

首先要考虑已有的外伤或疾病是主要的原因。从护理记录及交谈中可辨别血压和尿量下降趋势（提示CNS灌注不足）和睡眠不良的类型。查询患者的用药史，判断是否有镇痛和镇静过量或不足的情况。

从既往病史中了解有无潜在病因。 潜在肝病提示可能 门体性脑病 门-体分流性脑病 门-体分流性脑病是一种神经精神综合征，可能会在肝病患者身上发生。 它大多数发生于存在门－体分流的患者进食高蛋白或急性代谢应激（如消化道出血、感染、电解质紊乱）时。 症状主要为神经精神症状（如意识错乱、扑翼样震颤、昏迷）。诊断依靠临床表现。 治疗通常是纠正急性病因、口服乳果糖和不可吸收的抗生素，如利福昔明。 （也可以参见 肝脏结构和功能 和 肝脏疾病患者的评估.) 门-体分流性脑病比肝性脑病或肝昏迷更好地描述了病理生理过程，但三者可以替换... Common.TooltipReadMore （肝性脑病）。 已知药物成瘾或滥用，则需考虑戒断综合征。

当患者清醒配合时，询问有何不适，特别是疼痛、呼吸困难及未报的药物成瘾。

氧饱和度<90%提示低氧性病因。低血压、尿量少提示中枢神经系统灌注不足。发热和心动过速提示 脓毒症 概述 脓毒症是一种威胁到生命的器官功能障碍综合征，感染后机体调节异常是发病的关键。脓毒性休克时，组织灌注显著下降，可发生急性的多脏器功能衰竭，包括肺、肾脏和肝脏。对于免疫正常患者，常见病因包括各种革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌。对于免疫功能受损患者，病因可能是不常见的细菌或真菌。症状包括发热、低血压、少尿和意... Common.TooltipReadMore 、停药和 震颤性谵妄 戒断 酒精（乙醇）是中枢神经系统的抑制剂。大剂量快速饮用会导致呼吸系统的抑制、昏迷和死亡。大量慢性饮用会导致肝脏和其他脏器的损害。酒精戒断症状表现为从震颤到癫痫、幻觉甚至是威胁生命的不自主行为（震颤谵妄）。诊断基于临床或基于典型并发症的诊断（例如， 酒精性肝病)。 （参考 酒精成瘾问题和康复） 目前，美国约有一半的成年人饮酒，20%是既往饮酒者，30%至35%是终身戒酒者。饮酒也是... Common.TooltipReadMore 。颈项强直提示脑膜炎，但对激惹病人很难确定该体征。神经系统定位体征见于脑卒中、颅内出血或颅内压增高。

持续评估躁动的程度和镇静的必要性是预防发病率增加的关键。两种最常见的镇静量表是 和 Riker 镇静激越量表 (SAS)（见表 )。 有时也会使用拉姆齐镇静量表。使用量表允许不同观察者对病情趋势的评估方法更具一致性。神经阻滞患者很难评估。尽管患者静止不动，但可以存在严重的激惹和不安。 因此，必须有规律地（例如每天）中止肌松，使评估顺利进行。

意识不清的评估方法(见表) 可用于筛查谵妄。

选用恰当检查进一步分析临床的异常情况（如，低氧、低血压和发热）。无需常规做头颅CT，除非有神经定位体征，或已排除其他病因。双频谱指数（BIS）监测仪置于头部捕捉大脑皮层电活动可能有助于评价神经肌肉阻滞患者的镇静/激惹水平。

静脉适量使用阿片类药物镇痛；对神志清醒但无法交流的病人，如果有骨折或手术等疼痛因素，同样需予镇痛治疗。机械通气会给病人带来不适感，通常联合使用阿片类药物和镇静剂。芬太尼具有作用强效、持续时间短和心血管系统副作用小的优点，常作为首选的阿片类镇痛剂。芬太尼使用剂量约为每小时30～100 mcg/h，个体差异较大。

尽管使用了镇痛剂，许多患者的激惹症状仍难以改善以致于需加用镇静剂。镇静剂可使患者在小剂量镇痛时即感舒适。 苯二氮䓬类药物（如，劳拉西泮、咪达唑仑）最为常用，镇静催眠药丙泊酚可用于短期镇静。 劳拉西泮常用的镇静剂量：插管病人每1～2小时静注1～2mg或每小时1～2mg连续输注。这些药物对某些病人会有呼吸抑制、低血压、躁狂及延迟性精神症状的副作用。地西泮、氟西泮和甲氨二氮䓬等长效苯二氮䓬类药物应避免用于老年患者。抗胆碱能作用弱的抗精神病药物如氟哌丁醇1～3mg静注，与苯二氮䓬类药物合用效果较好。

对于短期镇静，可以使用丙泊酚（例如，年轻、健康的患者每分钟 5 至 50 微克/公斤），一种镇静催眠药。长期使用（ > 3天）大剂量丙泊酚会增加丙泊酚输注综合征（PRIS）的风险，其特征是代谢性酸中毒、横纹肌溶解症、高脂血症、急性肾损伤、心力衰竭、胰腺炎，通常是致命的。由于甘油三酯水平升高（例如， >400 mg/dL) 可能预示着 PRIS (1 治疗参考文献 重症监护病房 (ICU) 的患者经常感到烦躁、困惑和不舒服。 他们会出现明显的精神症状（ICU 谵妄）。这会造成患者不适并妨碍治疗和安全。 严重者会危及患者生命，如拔除气管插管和静脉输液管。 对危重病人而言，原发病、并发症、治疗及ICU的环境(见表 重症患者发生激惹和意识紊乱的部分原因)均可引起激惹和意识紊乱。尤其要牢记，神经肌肉阻滞仅仅掩盖疼痛和激惹，并不能防止其发生，肌松的病人可能更为痛苦。... Common.TooltipReadMore )，所以在使用大剂量丙泊酚2至3天后必须测量甘油三酯水平。

右旋美托咪啶具有抗焦虑、镇静和某些止痛特点，并且不影响呼吸驱动。谵妄的风险比与苯二氮类低。由于谵妄风险低，右美托咪啶越来越多地替代苯二氮卓类药物用于机械通气的患者。右美托咪啶的镇静特点和深度允许机械通气患者进行互动，患者容易唤醒但保持舒适。最常见的副作用是低血压和心动过缓。常用剂量为0.2至0.7mcg/kg/h，但是一些患者需要剂量高达1.5mcg/kg/h。 右美托咪定通常仅用于短期（例如，< 48 小时）。

氯胺酮是一种解离性麻醉剂，可提供镇痛和镇静作用。 氯胺酮作为 NMDA（N-甲基-D-天冬氨酸）非竞争性拮抗剂。氯胺酮的好处包括维持呼吸动力和最小的心血管抑制。氯胺酮还具有支气管扩张作用，这可能对哮喘患者有益。 最常见的副作用包括喉痉挛和幻视。 典型剂量为 1 至 2 mg/kg IV，然后根据需要为 0.5 至 1 mg/kg IV。

对气管插管患者而言，神经肌肉阻滞剂（肌松剂）并不能替代镇静剂，其作用仅消除一些表象（激惹）而非纠治。 为使患者在检查（如CT、MRI）或操作过程（如中心静脉置管）中保持不动，或者在机械通气患者已使用足量镇痛、镇静剂仍不能保持有效通气时，可能需要神经肌肉阻滞。使用镇静药（包括右美托咪啶）时，神经肌肉阻滞剂极少使用。

神经肌肉阻滞剂的使用时间避免过长，除非不能安全的自主呼吸，或者有严重的肺损伤。使用>1～2天，尤其与类固醇合用时会导致长时间的虚弱。常用的有维库溴铵，按需连续输注。