重症监护室（ICU）中的患者常出现躁动、意识混乱及不适感。他们会出现谵妄（ICU 谵妄）。这会造成患者不适并妨碍治疗和安全。 严重者会危及患者生命，如拔除气管插管和静脉输液管。
躁动和意识模糊的病因
对危重病人而言，躁动、意识模糊或两者兼有，可能是由原发病、医疗并发症、治疗措施或ICU环境引起的（见表格重症监护患者躁动或意识模糊的一些原因）。尤其要牢记，神经肌肉阻滞仅仅掩盖疼痛和激惹，并不能防止其发生，肌松的病人可能更为痛苦。
激动和混乱的评估
针对“激惹”使用镇静剂前要回顾病史和体格检查。
病史
首先要考虑已有的外伤或疾病是主要的原因。从护理记录及交谈中可辨别血压和尿量下降趋势（提示CNS灌注不足）和睡眠不良的类型。对用药记录进行审查，以识别镇痛和镇静不足或过度的情况。
从既往病史中了解有无潜在病因。 潜在肝病提示可能 门体性脑病 （肝性脑病）。 已知药物成瘾或滥用，则需考虑戒断综合征。
当患者清醒配合时，询问有何不适，特别是疼痛、呼吸困难及未报的药物成瘾。
体格检查
氧饱和度<90%提示低氧性病因。低血压、尿量少提示中枢神经系统灌注不足。发热和心动过速提示脓毒症、停药和震颤性谵妄。颈项强直提示脑膜炎，但对激惹病人很难确定该体征。神经系统定位体征见于脑卒中、颅内出血或颅内压增高。
持续评估躁动的程度和镇静的必要性是预防发病率增加的关键。最常用的两种镇静评分量表是里士满躁动-镇静量表（RASS）与赖克镇静-躁动量表（SAS）。有时也会使用拉姆齐镇静量表。使用量表允许不同观察者对病情趋势的评估方法更具一致性。神经阻滞患者很难评估。尽管患者静止不动，但可以存在严重的激惹和不安。 因此，必须有规律地（例如每天）中止肌松，使评估顺利进行。
意识不清的评估方法(见表详述精神错乱诊断方法) 可用于筛查谵妄。
Richmond躁动-镇静量表
评分 | 术语 | 描述 |
|---|---|---|
+4 | 好斗的 | 过度好斗的或暴力的；对工作人员的直接危险 |
+3 | 明显激惹 | 拉动或移除导管或导管，或对员工有攻击性行为 |
+2 | 激惹 | 频繁无目的运动或患者-呼吸机不同步 |
+1 | 不安 | 焦虑或忧虑，但动作并不积极或剧烈 |
0 | 警觉和冷静 | — |
-1 | 昏昏欲睡 | 没有完全警觉，但持续（超过10秒）清醒，眼神交流，对声音 |
-2 | 轻度镇静 | 短暂（不到10秒）醒来时与语音进行眼神交流 |
-3 | 中度镇静 | 语音的任何动作（但没有眼神交流） |
-4 | 深度镇静 | 对声音没有反应，但对身体刺激有任何动作 |
-5 | 不能唤醒 | 对声音或物理刺激没有反应 |
Adapted from Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al: The Richmond Agitation-Sedation Scale: Validity and reliability in adult intensive care unit patients.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 166(10)1338–1344, 2002.doi: 10.1164/rccm.2107138 | ||
Riker镇静-激惹量表
评分 | 描述 | 解释 |
|---|---|---|
7 | 带有危险的激惹 | 试图移除监护仪及有关设备或爬出床外，投掷物品、翻爬，责骂医护人员 |
6 | 明显激惹 | 虽频繁口头安慰仍处于不安定状态，咬气管插管，需制动 |
5 | 激惹 | 焦虑或不安，试图移动，劝说后能安静 |
4 | 安静、合作 | 安静，易唤醒，能按指引行事 |
3 | 镇静 | 难以唤醒，对口头指令或轻轻摇动有反应，但很快入睡 |
2 | 深度镇静 | 无法交流，对身体刺激有反应，对语言指令无反应，可以自发移动 |
1 | 不能唤醒 | 无法交流，对疼痛刺激几乎无反应 |
Riker RR, Picard JT, Fraser GL.Prospective evaluation of the Sedation-Agitation Scale for adult critically ill patients. Crit Care Med.1999;27(7):1325-1329.doi:10.1097/00003246-199907000-00022 | ||
Ramsay镇静量表
临床评分 | 病例特点 |
|---|---|
1 | 苏醒、激动或不安或两者兼而有之 |
2 | 唤醒合作、专注、宁静 |
3 | 觉醒，但仅对命令作出响应 |
4 | 睡眠状态；对轻微的眉间敲击或大声的听觉刺激有快速反应 |
5 | 睡眠状态；对轻微的眉间敲击或大声的听觉刺激反应迟钝 |
6 | 睡眠状态；对眉间敲击或大声的听觉刺激没有反应 |
Adapted from Ramsay MA, Savage TM, Simpson B, et al: Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone.British Medical Journal 2(5920):656–659, 1974. doi: 10.1136/bmj.2.5920.656 | |
意识不清的评估方法（CAM），诊断谵妄*
特征 | 评估† |
|---|---|
所需的特点 | |
急性发作和病情波动 | 以下问题的肯定回答反映了该特点： “是否病人的精神状态突然和平日不同？“ “是否异常行为在日内有波动（即，时有时无，或忽重忽轻）？“ |
注意力不集中 | 以下问题的肯定回答反映了该特点： “病人有注意力集中的困难么（例如，容易分神，无法对交谈内容保持专注）？“ |
需要一条下面的特征 | |
思维凌乱 | 以下问题的肯定回答反映了该特点： “是否病人思维凌乱没有条理 （例如，散漫或无关的谈话，模糊或毫无逻辑的思维，毫无征兆的话题跳跃）？“ |
意识水平改变 | “警觉”之外的回答反映了意识改变： “总体而言，你如何评价这个病人的意识水平？“
|
*谵妄的诊断需要有2条主要特征 加 一条次要特征。 | |
†这些信息通常由家庭成员或护士收集。 | |
Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI.澄清谵妄：谵妄评估方法A new method for detection of delirium. Ann Intern Med.1990;113(12):941-948.doi:10.7326/0003-4819-113-12-941 | |
检验
选用恰当检查进一步分析临床的异常情况（如，低氧、低血压和发热）。无需常规做头颅CT，除非有神经定位体征，或已排除其他病因。在头部放置双频指数（BIS）监测仪（专用脑电图监测设备）以捕捉大脑皮层电活动，有助于判断接受神经肌肉阻滞治疗患者的镇静或躁动程度。
治疗躁动和混乱
应解决潜在的情况（如缺氧、休克、败血症、 创伤性脑损伤的进展）。 优化环境，使之与诊疗相适宜（如，光线暗淡、安静，尽可能减少夜间睡眠干扰）。时钟、日历、窗外环境、电视和广播节目能帮助患者维系与外面世界的连接，减少意识紊乱的发生。家人陪伴与护理人员合作会使患者平静。
药物治疗应针对导致症状的原因。例如，疼痛使用镇痛药治疗；焦虑与失眠使用镇静剂治疗；而精神错乱及谵妄则用小剂量抗精神病药物治疗。当需要大剂量镇静镇痛，以至于危及气道和抑制呼吸驱动时，需要气管插管。多种药物可选；通常，对于需要频繁进行神经系统检查或正在尝试拔管的患者，更倾向于使用短效药物。
止痛
静脉适量使用阿片类药物镇痛；对神志清醒但无法交流的病人，如果有骨折或手术等疼痛因素，同样需予镇痛治疗。机械通气会给病人带来不适感，通常联合使用阿片类药物和镇静剂。芬太尼具有作用强效、持续时间短和心血管系统副作用小的优点，常作为首选的阿片类镇痛剂。芬太尼使用剂量约为每小时30～100 mcg/h，个体差异较大。
镇静
尽管使用了镇痛药物，许多插管的危重病人仍会躁动不安，因此还需辅以镇静措施。镇静剂可使患者在允许使用较低剂量镇痛剂的同时获得舒适感。
对于短期镇静，可以使用丙泊酚（例如，年轻、健康的患者每分钟 5 至 50 微克/公斤），一种镇静催眠药。长期（≥48小时）大剂量使用丙泊酚会增加丙泊酚输注综合征（PRIS）风险，该综合征以代谢性酸中毒、横纹肌溶解、高脂血症、急性肾损伤、心力衰竭及胰腺炎为特征，常可致命（1，2）。由于甘油三酯水平升高（例如，> 400 mg/dL [4.52 mmol/L]）可能预示着 PRIS (3)，所以在使用大剂量丙泊酚2至3天后必须检测甘油三酯水平。
右旋美托咪啶具有抗焦虑、镇静和某些止痛特点，并且不影响呼吸驱动。右美托咪定常用于需要机械通气的患者。右美托咪定所产生的镇静特性与深度，可使接受机械通气的患者在保持舒适状态的同时，仍能进行交流或易被唤醒。最常见的副作用是低血压和心动过缓。常用剂量为0.2至0.7mcg/kg/h，但是一些患者需要剂量高达1.5mcg/kg/h。右美托咪定通常仅用于短期（例如，< 48 小时）。
氯胺酮是一种解离性麻醉剂，可提供镇痛和镇静作用。 氯胺酮作为 NMDA（N-甲基-D-天冬氨酸）非竞争性拮抗剂。氯胺酮的好处包括维持呼吸动力和最小的心血管抑制。氯胺酮还具有支气管扩张作用，这可能对哮喘患者有益。 最常见的副作用包括喉痉挛和幻视。 典型剂量为 1 至 2 mg/kg IV，然后根据需要为 0.5 至 1 mg/kg IV。
苯二氮䓬类药物（如劳拉西泮、咪达唑仑）可在某些情况下使用（如急性癫痫发作/癫痫持续状态、酒精戒断）。劳拉西泮常用的镇静剂量：插管病人每1～2小时静注1～2mg或每小时1～2mg连续输注。这些药物可能导致呼吸抑制、低血压、谵妄等风险，部分患者甚至在停药后仍会出现持久的生理效应。长效苯二氮䓬类药物如地西泮、氟西泮和氯氮䓬应避免使用，因为与其他药物（如丙泊酚）相比，这些药物可能延迟拔管并延长ICU住院时间（4）。抗胆碱能作用弱的抗精神病药物如氟哌丁醇1～3mg静注，与苯二氮䓬类药物合用效果较好。
神经肌肉阻滞
对于插管患者，神经肌肉阻滞（如持续输注维库溴铵）不能替代充分镇静；它仅消除问题（躁动）的表征而未解决根本问题。 为使患者在检查（如CT、MRI）或操作过程（如中心静脉置管）中保持不动，或者在机械通气患者已使用足量镇痛、镇静剂仍不能保持有效通气时，可能需要神经肌肉阻滞。使用镇静药（包括右美托咪啶）时，神经肌肉阻滞剂极少使用。
神经肌肉阻滞剂的使用时间避免过长，除非不能安全的自主呼吸，或者有严重的肺损伤。使用> 1至2天可能导致持续性肌无力，尤其在同时给予糖皮质激素时更为明显。
治疗参考文献
1.Li WK, Chen XJC, Altshuler D, et al.The incidence of propofol infusion syndrome in critically-ill patients. J Crit Care.2022;71:154098.doi:10.1016/j.jcrc.2022.154098
2.Smith HAB, Besunder JB, Betters KA, et al.2022 Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines on Prevention and Management of Pain, Agitation, Neuromuscular Blockade, and Delirium in Critically Ill Pediatric Patients With Consideration of the ICU Environment and Early Mobility. Pediatr Crit Care Med.2022;23(2):e74-e110.doi:10.1097/PCC.0000000000002873
3.Diaz JH, Prabhakar A, Urman RD, et al.Propofol infusion syndrome: A retrospective analysis at a level 1 trauma center.Crit Care Res Pract. 2014;2014:346968. doi: 10.1155/2014/346968
4.Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al.Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med.2018;46(9):e825-e873.doi:10.1097/CCM.0000000000003299
关键点
原发病、急性疾病的并发症、治疗和ICU环境都可以导致激惹和意识紊乱。
病史和体检常提示病因和指导后续检查。
治疗病因（包括使用镇痛药缓解疼痛及优化环境以减少意识混乱），并对残余的躁动采用镇静药物处理，如丙泊酚、右美托咪定、氯胺酮或劳拉西泮。
神经肌肉阻滞剂仅仅是掩盖疼痛和躁动；肌松患者的痛苦可能更严重。
