女性普遍担心性功能（1)。引起个人或人际困扰的担忧被认为是性功能障碍。在美国，大约12%的女性有与痛苦相关的性功能问题（2）。
一旦性刺激引发兴奋和愉悦（主观性唤起）及生殖器充血（身体生殖器唤起），女性就会出现性欲（反应性性欲）。随着性行为和亲密关系的持续，对性满足的渴望逐渐增强，这种渴望可能包含也可能不包含一次或多次性高潮；生理和情感上的奖赏性体验实现并增强了女性最初的动机。
参考文献
1.Zhang C, Tong J, Zhu L, et al: A Population-Based Epidemiologic Study of Female Sexual Dysfunction Risk in Mainland China: Prevalence and Predictors. J Sex Med 14(11):1348-1356, 2017.doi:10.1016/j.jsxm.2017.08.012
2.Shifren JL, Monz BU, Russo PA, et al: Sexual problems and distress in United States women: prevalence and correlates. Obstet Gynecol 112(5):970-978, 2008.doi:10.1097/AOG.0b013e3181898cdb
生理学
性反应周期的传统模式包括以下内容：
欲望（性欲）
唤醒（兴奋）
性高潮
性消退
对女性性反应的生理学尚未完全了解，但涉及激素和中枢神经系统（CNS）因素。
雌激素 影响性反应。雌激素有助于维持生殖器组织敏感性、阴道 pH 值、正常微生物群落、弹性、润滑和骨盆肌肉张力。可疑但未证实的是，雄激素可能通过雄激素受体和雌激素受体（在细胞内将睾酮转化为雌二醇）起作用。
绝经后，卵巢雌激素的生产停止，同时卵巢雄激素的生产量也发生了变化。然而，女性在30岁左右开始，肾上腺产生的激素前体（如硫酸脱氢表雄酮）的量开始下降，这些前体物质可在外周转化为雄激素和雌激素。绝经后卵巢产生的激素前体的量也下降了。总体而言，雄激素水平往往会在 60 岁左右停止下降。性激素分泌的下降是否与性欲、性趣及主观性唤起下降有关还不清楚。
大脑也能将胆固醇转化为性激素（神经类固醇），而且在绝经后生成增加。这种已记录的增加是否是普遍现象、在外周产生减少时它是否能促进性唤起，以及它是否受到外源性激素给药的影响，这些都还是未知数。
女性的性反应周期很大程度上受其心理健康状况和她与伴侣之间关系质量的影响。最初的性欲通常随着年龄的增长而减少，但在任何年龄都可能因新伴侣而增加。
欲望（性欲）
欲望是从事性活动的愿望。想要性活动的理由有很多，包括性兴趣。性兴趣或欲望可以通过思维、语言、视觉、气味或触摸而触发。欲望可能在一开始就很明显，也可能在女人被唤起后逐渐形成。
性唤起
大脑中涉及认知、情感、欲望和生殖器充血调控的区域被激活。作用于特异性受体的神经递质参与其中。基于已知的药物作用和动物研究，有些神经递质似乎具有促进性欲的作用；它们包括多巴胺、去甲肾上腺素和黑皮质素。5-羟色胺通常抑制性欲，催乳素和γ-氨基丁酸（GABA）也一样。
这是一种性刺激后数秒内发生的反射性自主反应，导致生殖器官充血和润滑。大脑将刺激评估为生物性性刺激（不一定是色情或主观唤起），即可触发这种反应。外阴、阴蒂和阴道的小动脉周围的平滑肌细胞舒张，导致血流增加（充血）和组织液从阴道上皮之间渗出（润滑）。女性并不是总能意识到充血；年轻女性更多地报告生殖器刺痛和搏动。随着女性年龄增长，生殖器基础血流减少，但对性刺激（如色情视频）的生殖器充血反应可能不会减少。
性高潮
性兴奋达到顶峰，伴随着骨盆肌每0.8秒收缩一次的频率释放，之后生殖器官充血缓慢消退。胸腰交感传出通路可能与之有关，但性高潮即使在完全性脊髓横切的情况下也可能达到（当使用振动器刺激宫颈时）。催乳素、抗利尿激素（ADH）和催产素在性高潮时释放，并可能有助于随后产生的幸福感、放松感或疲劳感（消退）。但是，许多女性即使没有经历任何确定的性高潮仍能体验幸福感和放松感。
消退
消退是高潮之后的一种幸福感，广泛的肌肉放松，或疲劳。然而，消退也能在没有性高潮的高度唤起的性活动之后缓慢出现。一些女性在消退后几乎可以立即对额外的刺激做出反应。
女性性功能障碍的分类
女性性功能障碍至少具有以下特征之一：
性活动时疼痛
性欲丧失
性唤起障碍
无法达到性高潮
当这些症状中的任何一种导致个人或人际关系困扰时，就可以诊断为女性性功能障碍。
精神障碍诊断与统计手册，第五版，文本修订版（DSM-5-TR）(1)包括以下类型的女性性功能障碍，根据症状分类：
物质/药物引起的性功能障碍
其他指定和未指定的性功能障碍
持续性生殖器唤醒障碍 是 DSM-5-TR 中未包含的一种单独的罕见疾病。它涉及持续性过度的生殖器唤醒，当性欲消失时发生，没有已知的原因，并且唤醒不会随着性高潮而消退。
生殖盆腔疼痛/插入障碍 可以是终身的，也可以是后天获得的。 它的特点是存在≥ 1 项以下症状≥ 6 个月：
插入时深部骨盆疼痛和紧张或轻微触摸引起的浅表灼烧性外阴阴道疼痛
插入之前、之中或之后的恐惧或焦虑，这通常会导致性欲降低或避免性活动
尝试进入阴道时会反射性收紧阴道肌肉，使插入变得困难或不可能
女性性兴趣/性唤起障碍 表现为以下≥3 项症状在≥6 个月内缺失或减少：
对性活动的兴趣
性活动的主动开始以及对伴侣主动行为的响应
几乎所有性活动中的兴奋或愉悦
性或色情的幻想或想法
性活动期间的生殖器或非生殖器感觉
对内部或外部性或色情刺激（例如，书面、口头、视觉）的兴趣或唤醒
女性性高潮障碍是指性高潮的消失或者强度显著减弱，或即使有较高程度的主观性唤起而对刺激的反应显著延迟。症状必须发生在几乎所有的性活动中，并且必须存在 ≥ 6 个月。获得性性高潮障碍通常与新的障碍有关，包括心理和行为障碍，或与解剖学变化（例如，由于癌症或手术）有关。
在物质/药物引起的性功能障碍中，性功能障碍与物质或药物的开始、剂量改变或停用有关。
其他指定和未指定的性功能障碍 包括不符合其他类别标准的性功能障碍。
当症状出现≥ 6 个月并引起严重痛苦时，通常会诊断为性功能障碍。有些妇女在性欲、性趣、性唤起或性高潮降低或消失时并不感到痛苦或烦恼。
几乎所有的性功能障碍的妇女都有不止一种的障碍。例如，生殖器骨盆疼痛/插入障碍往往导致性欲/性趣和性唤起障碍；性唤起障碍可能导致性生活愉悦度下降甚至造成疼痛，继而降低达到性高潮的可能性以及性欲。 但是，在一些性欲、性趣和主观性唤起程度较高的女性中，因为润滑不足造成的性交痛可能作为一种单独的症状出现。
女性性功能障碍还可分为终身性的或后天获得的；环境特异性的或普遍性的；基于女性痛苦程度分为轻微的、中等的或严重的。
尽管研究有限，这些障碍可能在异性恋和同性恋女性中发生率相当。
分类参考文献
1.American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed.Text Revision (DSM-5-TR).Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022.
女性性功能障碍的病因学
传统的将心理和生理病因分开的方法是人为的；心理上的痛苦会导致激素和神经生理的改变，而生理上的改变可能会产生加重功能障碍的心理反应。在不同类的或同一功能障碍中的症状常常有多种原因，这些病因常常还不清楚。
原发性心理因素
情绪障碍（例如抑郁、焦虑）与性兴趣低下和性唤起密切相关。对于患有重度抑郁症和性功能障碍的女性，当使用抗抑郁药物有效治疗抑郁症时，性困扰会减轻(1)。然而，某些类型的抗抑郁药也会导致性功能障碍（选择性血清素再摄取抑制剂）。患有焦虑症的女性也更有可能出现性功能障碍，包括性兴趣、性唤起、性高潮和生殖器盆腔疼痛/插入障碍。各种恐惧—如释放自我 、脆弱状态、被拒绝或失去控制—以及自卑感都可能是诱因。
既往的经历可以影响妇女性心理的发展，比如：
过去消极的性或其他经历，包括性创伤，可能导致自卑、羞耻或内疚。
幼年或青春期的心理、生理或性虐待可致儿童控制和隐藏自身情感－一种有效的防御机制—但这种自我抑制可导致日后性感觉表达困难。
幼年失去父母或其他挚爱的人造成的创伤可因害怕再次失去而阻碍与性伴侣的亲密关系的建立。
对负面结果的担忧（如意外怀孕、性传播感染[STIs]、无法达到高潮、伴侣的性功能障碍）也会影响性反应。
其他相关原因（特别是与女性当前状况有关的）有：
个人方面：自我性评价低下（比如不孕不育、早绝经或手术切除乳房、子宫、或其他与性相关身体部分）
双方关系方面：对性伴缺乏信任，负面感觉，对方的吸引力降低（如因为伴侣的行为或者逐渐意识到性取向的改变）。
性的方面：如周围环境不够情趣，私密或安全。
文化方面：比如文化对性活动的限制。
其他困扰和情绪压力（比如来自家庭的、工作的、或经济的）都可能影响性唤起。
原发性生理因素
各种生殖道病变、全身和激素因素、药物和非法药物都可能导致或促成性功能障碍（见表 引起女性性功能障碍的生理因素）。
引起女性性功能障碍的生理因素
更年期泌尿生殖器综合征包括雌激素和雄激素缺乏引起的症状和体征，如
外阴阴道萎缩
性交时阴道干燥和润滑减少，导致疼痛
泌尿系统症状（如尿急、尿痛、尿路感染复发）
更年期泌尿生殖系统综合症影响了大约一半的更年期女性。低雌激素水平会导致类似的症状，如产后或使用某些药物（如芳香酶抑制剂）治疗期间发生的症状。
选择性血清素再摄取抑制剂 (SSRIs) 是性功能障碍一种特别常见的医源性病因。SSRIs 可能导致多种类型的性功能障碍。
酒精成瘾也是原因之一。
病因参考文献
1.Rosen RC, Shifren JL, Monz BU, et al: Correlates of sexually related personal distress in women with low sexual desire. J Sex Med 6(6):1549-1560, 2009.doi:10.1111/j.1743-6109.2009.01252.x
女性性功能障碍的诊断
采访女性，有时还会采访她的伴侣
盆腔检查
大多数性功能障碍是根据 DSM-5-TR 描述的临床标准进行诊断的。这些障碍包括生殖器盆腔疼痛/插入障碍、女性性高潮障碍、女性性兴趣/性唤起障碍和物质/药物引起的性功能障碍。对于所有这些疾病的诊断，必须没有更可能的症状替代解释；除物质/药物引起的性功能障碍外，所有症状必须已存在 ≥ 6 个月。如果性功能障碍不符合任何这些障碍的标准，则根据 DSM-5-TR，功能障碍被归类为其他指定或未指定的性功能障碍。
诊断性功能障碍及其原因是基于病史和体格检查。临床医生应该定期询问性功能障碍，以帮助减少任何相关的耻辱感。经过验证的问卷，例如 Female Sexual Function Index (FSFI)，可以帮助促进这种做法(1)。
可以通过采访女性（有时还采访她的伴侣）来获取病史；首先应邀请女性用她自己的话描述问题，并且应该包括特定的要素（见表用于评估女性性功能障碍的性史的组成部分）。临床医生还应获得详细的性史。初次就诊中发现的问题（例如过去负面的性经历、负面的性自我形象）可以在随访中进一步深入调查。
评估女性性功能障碍时病史内容
方面 | 要点 |
|---|---|
病史（过去史和现病史） | 一般健康状况（包括病史、内分泌状况、体力、压力和焦虑水平、精神病史和情绪）、药物、物质滥用、妇科和产科病史（例如手术、怀孕、性传播感染）、盆腔创伤和性创伤 |
与性伴的关系 | 性取向、情感亲密、信任、尊重、吸引、交流、忠诚、愤怒、敌意、怨恨、亲密伴侣暴力史 |
现在的性生活情况 | 性伴侣的性功能状况、尝试性活动前数小时的活动和行为、性刺激的充足性、性交流的充足性、时间（例如，太晚、太匆忙）、隐私程度 |
性欲和性唤起的激发物 | 环境；视觉、文字和语言性暗示；活动（例如，一起洗澡、跳舞、听音乐）；刺激的类型（非身体的、非生殖器身体刺激、非插入式的生殖器刺激） |
性唤起的抑制剂 | 疲劳、紧张、焦虑、抑郁、既往不良性体验、担心不利结果（如失去控制、疼痛、意外受孕、不孕）、日常分心、睡眠剥夺 |
性高潮 | 高潮的存在或缺失、对缺乏性高潮的反应（女性是否感到困扰）、对伴侣和自慰的不同反应 |
结果 | 心理和生理的满意或不满意 |
性交痛的性质和部位 | 烧灼，撕裂，摩擦，牵拉，或钝痛 浅表（阴道口）、阴道内或盆腔深部 |
性交痛的时间 | 部分或全部进入时，进入深处时，阴茎运动时，男性射精时，插入后即刻，或阴道插入后排尿时 |
自我形象 | 自信心；对自身吸引力、身体、生殖器或性能力的感受 |
个人史 | 和看护人以及兄弟姐妹的关系，创伤史，挚爱的人的去世，虐待（情感，身体或性），作为孩子表达情感的后果，文化或宗教的限制 |
以往的性经历 | 类型（是否自愿、强迫性、虐待性或兼而有之），主观体验（愉悦度、多样性、满意度），结果（正面或负面——例如意外怀孕、性传播感染、父母或社会的不满、因宗教教义而产生的罪恶感） |
个人因素 | 对他人的信任度、脆弱状态的舒适度、压抑的愤怒导致对性情感的压抑、控制需求、对自身不切实际的期望、对自我伤害的高度警觉（即因担心疼痛而抑制享受）、强迫性、焦虑、抑郁倾向 |
药物史 | 特定药物（包括非处方药）及其使用与性功能障碍的发生时间 |
STIs=性传播疾病 | |
进行体格检查，包括盆腔检查，以确定可能导致性功能障碍的任何妇科异常；这种检查通常可以确定疼痛的位置。技术可能与常规的妇科检查有一些不同。向女性解释检查中将要发生的情况有助于其放松，且解释应贯穿检查全程。临床医生可能会问妇女是否愿意在检查时坐起来对着镜子看她的生殖器；这样做可能会支持一种控制感。
在检查过程中，临床医生应寻找雌激素低的迹象，特别是小阴唇变薄、阴唇脂肪垫丢失、阴道粘膜苍白和阴道皱襞丢失。湿棉签可用于识别外阴和外阴前庭的痛点。
当病史或检查提示外阴炎、阴道炎或盆腔炎性疾病时，需进行阴道分泌物湿片检查及革兰氏染色培养或DNA探针检测，以筛查Neisseria gonorrhoeae（淋病奈瑟菌）和chlamydiae（衣原体）。
除非怀疑有未确诊的疾病，女性性功能障碍的初步评估通常不需要实验室评估。临床检查可以检出低水平的雌激素无论如何测量，性功能与睾酮水平不相关。然而，如果临床怀疑高催乳素血症，则应测量泌乳素水平。如果临床怀疑甲状腺疾病，需进行相应检测：怀疑甲状腺功能减退时检测促甲状腺激素，怀疑甲状腺功能亢进时检测甲状腺素(T4)，有时还需其他甲状腺功能测试
诊断参考文献
1.Rosen R, Brown C, Heiman J, et al: The Female Sexual Function Index (FSFI): a multidimensional self-report instrument for the assessment of female sexual function. J Sex Marital Ther26(2):191-208, 2000.doi:10.1080/009262300278597
女性性功能障碍的治疗
解释女性的性反应。
纠正影响因素
心理治疗
药物史
女性性功能障碍的治疗因障碍类型和原因不同而异；由于障碍可能重叠，通常需要联合多种治疗方法。即使未完全满足特定 DSM-5-TR 障碍的标准，治疗也可能有所帮助。
同情理解和仔细评估本身就具有治疗效果。向女性教授性解剖学和生理学，包括女性性反应所涉及的内容也可能有所帮助。
治疗可能需要一个多学科团队，包括性咨询师、疼痛专家、心理治疗师和/或物理治疗师。
如果可能，对影响因素进行更正，如下：
治疗情绪障碍
如果女性正在服用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），可考虑改用性功能不良反应较小的抗抑郁药（如安非他酮、米氮平、度洛西汀），或在SSRI中加用安非他酮。
对于物质/药物引起的性功能障碍，停止滥用药物或更换处方药
心理治疗
认知行为疗法针对由疾病（包括妇科疾病）或不孕引起的消极自我看法。
正念，一种源于佛教冥想的东方修行方法，可能会有帮助。它侧重于对当下情况的非评判性意识。该做法有助于女性从干扰性感受的心烦意乱中解放出来。正念能够让健康女性和患有盆腔肿瘤或者诱发性外阴前庭痛的女性减轻性功能障碍。女性可以寻求社区或在线资源，学习如何修习正念。正念认知疗法（MBCT）结合了改良型认知行为疗法与正念。如同认知行为治疗，鼓励女性识别适应不良的想法，然后只是简单地观察它们的存在，意识到这些想法只是精神事件，可能不反映现实。这种方法可以使这些想法让人少分心。MBCT用于预防复发性抑郁症，可用于治疗性觉醒障碍和性兴趣/觉醒障碍，以及诱发前庭痛的慢性疼痛。
一些女性（例如，有性创伤史的女性）需要更广泛的心理治疗。
药物治疗
雌激素疗法可用于治疗绝经期泌尿生殖系统综合征女性的性功能障碍。外阴和阴道的萎缩变化可以用低剂量的阴道雌激素（片剂、凝胶、乳膏、环）治疗。 如果女性伴有血管舒缩性更年期症状（如潮热），则可以使用低剂量全身雌激素或雌激素加黄体酮（在有子宫的女性中）。奥培米芬（一种选择性雌激素受体调节剂）可用于治疗无法进行阴道雌激素治疗的女性中的更年期泌尿生殖系统综合征。
雄激素疗法 可考虑用于有性兴趣/性唤起障碍的绝经后妇女。 使用透皮睾酮（300 微克，每天一次）。 应在基线和 3 至 6 周后测量睾酮水平。 建议短期治疗，如果使用6个月后无反应，则应停用睾酮。需要监测不良反应，例如痤疮、多毛症和男性化。临床医生应明确解释睾酮治疗的证据有限，并应提供有关其有害影响和益处的详细信息。只有在其他干预措施不成功且女性总体健康且没有禁忌症的情况下，才应考虑使用睾酮治疗。尚未研究长期使用睾酮治疗性兴趣/性唤起障碍，全身性脱氢表雄酮 (DHEA) 已被证明无效。阴道内普拉睾酮（一种DHEA制剂）可用于患有性交痛和生殖盆腔疼痛/插入障碍的绝经后女性。
目前使用雄激素来增强女性性反应的证据很弱。一些证据表明，补充睾酮可能会使性欲低下但能够获得满意性经历的女性在一定程度上受益。在有或没有性兴趣的女性中，雄激素总活性（通过代谢物测定）是相似的。
氟班色林是一种血清素受体激动剂/拮抗剂，可用于治疗无抑郁症的绝经前妇女；然而，在一项系统评价中，有效性和安全性的证据质量等级较低，有益效果微乎其微（1)。氟班色林有黑框警告，指出同时服用氟班色林和酒精、或将氟班色林与中度或强效 CYP3A4 抑制剂合用、或存在肝功能损害，都会增加低血压和晕厥的风险。
Bremelanotide 是一种黑皮质素受体激动剂，已被批准用于治疗女性性欲低下。它在预期性活动前至少45分钟以皮下注射的方式给药。随机试验发现性欲增加，性满足事件没有增加；潜在的不良反应包括短暂性高血压和皮肤色素沉着（2, 3）。
一些证据表明，由于使用 SSRIs 导致性兴趣/性唤起障碍的女性可能会受益于添加安非他酮（一种去甲肾上腺素-多巴胺再摄取抑制剂）。一些证据表明，如果女性在开始服用 SSRI 时停止了性高潮，西地那非（一种 5 型磷酸二酯酶抑制剂）可能会帮助她们再次达到性高潮。然而，研究结果相互矛盾；在常规实践中，不建议使用西地那非。
其他治疗
盆底物理疗法是治疗盆腔生殖器疼痛/穿透障碍女性的主要方法。其目的是教女性放松骨盆底并减少反射收紧。盆底物理治疗包括盆底肌肉训练、软组织松动和肌筋膜松解、触发点按压、电刺激、生物反馈和治疗性超声检查。
处方和非处方装置可用于骨盆肌肉紧绷的女性进行自我扩张，这些紧绷的肌肉会导致生殖器盆腔疼痛/插入障碍中的性交痛。
根据功能障碍的类型，可以实施性技能培训（例如，手淫指导）和练习，以促进与伴侣就性需求和偏好进行交流。
各种润滑剂和保湿剂可以减少导致性交困难的阴道干燥。这些治疗剂包括食用油（例如椰子油）、有机硅类产品和水基类产品。食用油不应与避孕套一起使用，但可以使用有机硅和水基润滑剂。如果需要润滑剂，临床医生和女性应该讨论她应该使用哪种润滑剂。
除了小型试点研究外，很少有证据表明振动器或阴蒂抽吸装置等装置对有性兴趣/性唤起或性高潮障碍的女性有效；但是，其中一些产品可以在柜台购买，也可以试用。
治疗参考文献
1.Jaspers L, Feys F, Bramer VM, et al: Efficacy and safety of flibanserin for the treatment of hypoactive sexual desire disorder in women: A systematic review and meta-analysis.JAMA Intern Med 176 (4):453–462, 2016.doi: 10.1001/jamainternmed.2015.8565
2.Kingsberg SA, Clayton AH, Portman D, et al: Bremelanotide for the Treatment of Hypoactive Sexual Desire Disorder: Two Randomized Phase 3 Trials. Obstet Gynecol 134(5):899-908, 2019.doi:10.1097/AOG.0000000000003500
3.Clayton AH, Kingsberg SA, Portman D, et al: Safety Profile of Bremelanotide Across the Clinical Development Program.J Womens Health (Larchmt) 31(2):171-182, 2022.doi:10.1089/jwh.2021.0191
关键点
女性性功能障碍包括女性性兴趣/性唤起障碍、女性性高潮障碍、生殖器盆腔疼痛/插入障碍、物质/药物引起的性功能障碍，以及其他特定和未特定的障碍。
心理和生理因素通常是女性性功能障碍的促成因素；它们可能会相互作用，从而加重功能障碍。
心理因素包括情绪障碍，过去经历的影响，对负面结果的担忧，该妇女的具体情况（如自我性评价低下），和注意力分散。
生理因素包括生殖器情况，全身性和性激素因素，以及药物（尤其是SSRIs类药物）。
询问女性，有时还会询问她的伴侣。
将心理疗法（例如，认知行为疗法、正念疗法、两者结合 [MBCT]）纳入大多数类型女性性功能障碍的治疗中。
需要时，使用药物（例如雌激素）来治疗某些类型的女性性功能障碍。
推荐盆底物理疗法，这是治疗生殖器盆腔疼痛/插入障碍的主要方法，并讨论如果需要润滑剂，女性应该使用哪种润滑剂。
